上消化道出血.ppt

上消化道出血 (Upper gastrointestinal hemorrhage) 消化内科：秦 霞,一、概念 上消化道出血： 屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，包括食道、胃、 十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠上段等病变引起的出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯 血。 上消化道大出血： 上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,消化系统的解剖结构,消化管组织结构,根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。,二、病因,病因很多，最常见的是消化性溃 疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘 膜病和胃肿瘤。,（一）食管疾病,食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎 （反流性、憩室炎）、食管癌、食管损伤 （物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检 查；异物或放射性损伤；化学损伤：强 酸、强碱或其他化学剂损伤等）。,食管疾病,食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。,胃底食管静脉曲张破裂出血,食管炎,（二）胃及十二指肠疾病,溃疡病、糜烂出血性胃炎、肿瘤 （胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、 MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌 等）、血管异常（血管瘤、动静脉畸 形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称 Dieulafoy病,（二）胃及十二指肠疾病,十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,球部溃疡,胃溃疡,胃癌,MAIT淋巴瘤,（三）肝及胆道出血,罕见，感染、结石、肿瘤、蛔虫、 手术后。胃底及食管静脉曲张破裂出 血，肝脏及胆道疾病引起的出血， 大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。,（三）肝及胆道出血,如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血； 胆囊及胆道结石，胆道寄生虫(蛔虫)， 胆囊癌，胆管癌及壶腹癌均可引起出 血。,（四）胰腺疾病,胰腺炎、癌等 慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。,（四）胰腺疾病,急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。 胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。,（五）全身性疾病,血液系统疾病、尿毒症、结节性多 动脉炎、遗传性毛细血管扩张症、 抗凝 药过量、应急性病变如颅内疾病与严重 损伤：Cushing溃疡、烧伤Curling溃 疡、多器官功能衰竭等。,（六）急性传染病,流行性出血热、钩体病、登革热、 暴发性肝炎。,上消化道出血病因以消化性溃疡最为 多见，占上消化道出血的50%，占急性 上消化道出血死亡率的6%，十二指肠溃疡胃溃疡, 可有/无病史；其次为胃底 或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化 道出血的10%，,死亡率占急性上消化道出血的 15%，如果不治疗，再出血率占50%，1 年的死亡率占60%，门脉高压性胃病 出血占肝硬化病人的20%，再次为急性 胃粘膜病变。,三、临床表现： 1.呕血与黑粪 (haematemesis and melaena) 是上消化道出血的特征性表现 二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血、黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现 呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 另外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,呕血,便血,临床表现 2.失血性周围循环衰竭 症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,临床表现 3.发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现 4.氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 出血后数小时开始上升，2448小时达高 峰，34日降为正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,四、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 出血病因和部位的诊断 出血量的估计 上消化道出血的诊断方法 出血是否停止的判定 出血程度的分级 危重指标,诊 断 思 路,思路：,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,思路：,上消化道出血诊断与鉴别诊断,上消化道出血的鉴别诊断,咯血 下消化道出血 假性的呕血与黑便 药物(铁剂、铋剂)，动物血等。 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、 -宫外孕、 -自发性或创伤性脾破裂、 -动脉瘤破裂等,呕血与咯血鉴别,上、下消化道出血鉴别,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？ -有无嗜酒、服药史？ -有无诱因？ 根据临床表现初步估计病因和部位,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？ 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,诊断 出血量的估计 粪便隐血试验阳性每日出血量5mL; 黑粪每日出血量5070mL; 呕血胃内积血达250300mL; 一次出血量400mL-无全身症状； 一次出血量400mL头昏、心悸等； 短期内出血量1000mL周围循环衰竭。 最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,上消化道出血的诊断方法,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液检查： 三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。 3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。 一般在出血后24小时内进行，阳性率94。,上消化道出血的诊断方法,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。 缺点：不能发现浅表性病变。 5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。 有效的非创检查，对其它方法起补充作用。 如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。,上消化道出血的诊断方法,6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。 适应证：a、原因不明的急性消化道出血； b、临床考虑内镜不能到达病变部位； c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。 要求：每分钟出血量0.5ml。,上消化道出血的诊断方法,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。 8)外科手术探查： 适应证为：a.不能明确出血原因、部位 b.出血不止、进行性贫血、血压下降 c.明显大出血、快速输血、血压不上,诊断 出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血： 反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红， 肠鸣音亢进； 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显 改善或改善后又恶化； 3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上 升； 4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再 次上升。,诊断 可能再出血的判断 1.48小时未再出血，再出血的可能性小； 2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血 再出血可能性大； 3.出血量大、速度快者再出血可能性大； 4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能 性大。,五、上消化道出血的治疗,原则：先救命，后治病 补充血容量纠正休克 止血 病因治疗 中医治疗,治疗措施一：一般治疗,卧床休息，安静，保暖 严密观察生命体征T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平） 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,治疗措施二：补充血容量,输液或/+输血 输液晶体液与胶体液 输血指征：HGB120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿 补液量是否充分的判断,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足 颈静脉充盈良好 不足 颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量 尿量：正常人每小时尿量2550ml。 达到 液体入量足够 ；仍少 补液不足,血容量补足的参考指标 * P快、弱正常有力 * 四肢末端转温、红润 * 收缩压接近正常或正常 * 脉压差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心静脉压恢复正常,治疗措施三：止血,药物止血 内镜下止血 溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗 三腔二囊管压迫止血（食管胃底V破裂出血的治疗） 手术止血,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%：垂体后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽） 硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用 口服或胃内灌注止血药,血管加压素(vasopressin),血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 用量: 0.2U/分持续静脉滴注 不良反应: 腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者,生长抑素(somatostatin),生长抑素(somatostatin) 机制:选择性收缩内脏血管；抑制胃肠及胰腺内外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 用量: 14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注,口服或胃内灌注止血药(一),a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。 口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。 灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。,口服或胃内灌注止血药(二),b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。 绝对不能注射,如误入血管可导致血栓形成、局部坏死而危及生命。 c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,内镜下止血（一）,喷洒止血药：孟氏液(5-10%)、去甲肾上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等 向出血处注入药物： （1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。 （2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml。,内镜下止血（二）,高频电凝止血 微波凝固止血 激光止血 内镜下硬化治疗 内镜下套扎治疗,电凝,内镜下注硬化剂,内镜下套扎,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血 应用垂体后叶素 应用生长抑素施他宁 镜下套扎治疗 镜下硬化治疗 手术治疗断流术+分流术,三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉破裂出血首选措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。 注意事项：充气要充足；牵引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。,三腔二囊管压迫止血,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者 胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,拓展知识-电子胃镜,电子胃镜在临床应用上的优点,1.操作简单、灵活、方便 2.病人不适感降到了最低程度 3.大大提高了诊断能力 由于CCD的应用，使图像更加清晰逼真，且有放大功能。因此，它具有很高的分辨能力，可以观察到胃粘膜的微细结构，也就是说能观察到胃粘膜的最小解剖单位-胃小区、胃小沟。故可以发现微小病变，达到早期发现、早期诊断、早期治疗的最终目的。,电子胃镜在临床应用上的优点,4.便于患者密切配合 由于在监视器上观察图像，因此患者本人也可以直接参与观察，这对消除患者的紧张情绪、提高患者的检查兴趣和信心起到了积极的作用。 5.为教学、科研提供可靠的资料 由于电子内镜可以对检查过程进行录像、照相，所以为今后的教学、科研提供真实、可靠的第一手资料。,胃镜的临床应用,1.诊断：诊断性胃镜检查除了通过内镜直接观察上消化道粘膜的形态改变，还可以根据情况做一些特殊检查。 1）、活组织检查 如发现粘膜颜色及质地改变或有糜烂、溃疡及肿瘤等病变表现，均应做活检。 2）、粘膜染色 可用来诊断或鉴别某些病变。目前常用的有美蓝、刚果红和碘溶液。多在检查中进行喷洒染色。,胃镜的临床应用,3）、摄像与录像 遇有病变或可疑病变应首先摄影，然后再取活检。拍片应有远、近不同距离及不同角度的图像，以便分析病变的动态记录，录像即可满足这一要求。 2.通过内镜对胃肠生理功能进行检测,胃镜的临床应用,3.内镜治疗 电凝电切技术 微波治疗 激光治疗 药物注射 取异物 食管、幽门狭窄扩张治疗,胃镜的适应症,1.有消化道症状，怀疑食管、胃及十二指肠炎症、溃疡及肿瘤的患者 2.消化道出血、病因及部位不明 3.其他影像学检查怀疑上消化道病变，无法明确病变性质 4.上消化道肿瘤高危人群或有癌前病变普查或复查 5.判断药物对溃疡、Hp感染等的疗效。,电子胃镜在临床应用上的优点,电子胃镜在临床应用上的优点,胃镜临床应用,胃镜临床应用,胃镜临床应用,胃镜临床应用,胃镜临床应用,胃镜的适应症,胃镜的禁忌症,胃镜的绝对禁忌症,胃镜操作前准备, 胃肠准备: 一般病人检查当天禁食4-6小时, 如上午检查早晨应停止早餐; 幽门梗阻病人,应停止进食2-3天必要时洗胃 器械准备:器械连接,电源检査,光源检査,送气注水测试,弯曲角度检查,图像清晰度检査,活检设备检査等 解释介绍:包括:解释以解除病人的顾虑和恐惧; 动作解释以争取最好的病人配合,胃镜操作前准备, 咽部麻醉:术前10-15分钟用2%的利多卡因或地卡因喷要, 每隔1-2分钟再重复l-2次; 或于术前吞服麻醉糊剂及去泡剂 (二甲基硅油) 各10m1,使咽部麻醉,以减少进镜时咽部反应。对个别精神过于紧张者可给安定1Omg及654-2 5 1Omg或阿托品 0.5mg肌肉注射 病人体位:解开领扣及腰带, 头略低向左侧, 下肢弯曲以松3也腹肌,如有単个义齿应行取出 。 患者取左侧臣t位,头一颈成直线.于口侧垫上消毒巾, 上置弯盘,以盛接分泌液。再嘱患者轻轻咬住口垫,并发症,谢谢大家,谢谢大家,谢谢大家,谢谢大家,