迎接国家等级医院评审课件

迎接新的医院评审 -参加国家医院评审有感 浙江省人民医院医务处 张勤 一、中国医院评审 二、新一轮医院评审 三、医院迎接评审浅谈 四、评审体会 2 中国医院评审 Hospital Accreditation of China HAC 国际上第7个国家级的医院评审标准 第30+实施国家级医院评审的国家 33333 医务界的困惑： 临床医学理论、设备和技术 可以引进、创新 与国际同步 医院管理理论、评审方法？ 引进？自创？ 与国际同步？ 4 中国医院评审 来源于JCI、JACHO、台湾医院评鉴 卫计委对JCI的非正式态度： 不提倡、不推荐，不反对，可借鉴 JCI评审不能代表中国医院评审 JCI通过不能替代中国医院评审 5 医院评审 行业管理活动 全覆盖 定期 有定位 有后续作用 6 国家级医院评审意义 对社会：政府形象工程、履行监管职能 对医院：踏入国家级门槛 规范的评审带来规范的管理 确保质量、安全、服务、管理 和绩效得以实现的重要手段 依法执业 7 对医务管理：提供实用、有效的提高医 疗质量、降低医患纠纷， 改善医患关系的工具 依法管理 对员工：降低职业风险 依法行医（诊疗、服务） 对您（医务处长、科长）？ 8 行业发展的必然需要 医院建设、改革、发展的“助推器” 每一个中国的医院必须通过医院评审 医院评审定位 9 学术发展 管理发展 （从医院评审开始） 医院评审与医院发展 10 一、中国医院评审 二、新一轮医院评审 三、迎接评审浅谈 四、评审体会 11 2013年中国医院评审 评审原则 政府主导 分级负责 社会参与 公平公正 评审方针 以评促建 以评促改 评建并举 重在内涵 12 统一评审标准 卫计委统一制定各级各类评审标准 省级以上卫生行政部门 标准只升不降 内容只增不减 13 评审：周期性 “四评价” 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价 14 条款分配原则 专业交叉 管理交叉 强调协作 医院管理 护理院感 医疗药事 共同 条款 现场评审 15 条款检查要点： 关注 制度（职责、规程）建立 实施过程 实施过程管理 实施过程管理效果 实施过程管理效果可持续性 观察一定时间内的动态变化 16 现场评审原则 “以人为本、以病人为中心”总原则 聚焦问题规程设计依据 评审条款结果评判准绳 思维模式整体、系统、连贯和可持续 结论共识多层面、多维度、跨专业、逻辑 17 评审方法一：个案追踪 18 评审方法二：系统追踪 19 评审结论 甲等 乙等 不合格 反映医院综合管理的依据 20 专业技术管理 专业管理技术 合法性 合规性 可及性 适宜性（决策过程而非具体技术 ） 21 一、中国医院评审 二、新一轮医院评审 三、迎接医院评审浅议 四、评审体会 22 评审医院如何准备？ 何谓“准备” 应付准备 平时常态化工作（训练） 医务科（处）长 23 医务处（科）长 职 责？ 24 医务处（科）长职责 25 医务科长的思考 参加国家医院评审的意义 职业意义 ：职责所在，义不容辞 学术意义（管理学术发展） （行政）能力改善 体现平台，考量依据 26 （一）、标准解读 1、学习 找规律 1.1条款结构分析 27 4.1.1有医院、科室的质质量管理责责任体系，院长为长为医院质质量管理第一责责任人，负责负责制定医院质质量与患者 安全管理方案，定期专题专题研究医院质质量和安全管理工作，科主任全面负责负责科室质质量管理工作，履行科室 质质量管理第一责责任人的管理职责职责。 4.1.1.1【】 有健全的质量 管理体系，院 长长是第一责责 任人。 1.医院质质量管理组织组织主要包括：医院质质量与安全管理委员员会、各质质 量相关委员员会、质质量管理部门门、各职职能部门门、科室质质量与安全管理 小组组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结 构 ，体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责 人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【】符合“”，并 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。 2.院领导、各部门负责 人在质量与安全管理及持续改进措施执行过 程中起到领导作用。 【】符合“”，并 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人 力。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层 次。 28 体系建设 4.1.1.3【】 科主任是科室质质 量与安全管理第 一责责任人，负责负责 组织组织 落实质实质 量与 安全管理及持续续 改进进相关任务务。 1.有科室质质量与安全管理小组组，科主任为为第一责责任人。 2.有科室质质量与安全管理工作计计划并实实施。 3.有科室质质量与安全工作制度并落实实。 4.有科室质质量与安全管理的各项项工作记录记录 。 【】符合“”，并 1.对对科室质质量与安全进进行定期检查检查 ，并召开会议议，提出改 进进措施。 2.对对本科室质质量与安全指标进标进 行资资料收集和分析。 3.能够够运用质质量管理方法与工具进进行持续质续质 量改进进。 【】符合“”，并 科室质质量与安全水平持续续改进进，成效明显显。 29 4.1.1.2【】 职职能部门门履行指 导导、检查检查 、考 核、评评价和监监督 职职能。 1.各职职能部门门履行本领领域质质量与安全管理职责职责 。 2.根据医院总总体目标标，制定并实实施相应应的质质量与安全管理 工作计计划与考核方案。 3.对对重点部门门、关键环节键环节 和薄弱环节进环节进 行定期检查检查 与评评 估。 4.定期分析医疗质疗质 量评评价工作的结结果。 5.有履行指导导、检查检查 、考核的工作记录记录 。 【】符合“”，并 1.有专门专门 的质质量管理部门门，配置充足人力，对对全院质质量与 安全管理工作履行审审核、评评价、监监督职职能。 2.有多部门质门质 量管理协调协调 机制。 3.运用质质量与安全指标标、风险风险 数据、重大质质量缺陷等资资料 对质对质 量与安全工作实实施监监控，有相应应措施。 【】符合“”，并 医院质质量与安全管理工作有持续续改进进，成效明显显，逐步形成 全院共同参与质质量与安全管理的医院文化。 30 4.1.2有医院质质量管理委员员会组织组织体系，包括医院质质量与安全管理委员员会、医疗质疗质量与安全管理委员员会、伦伦理 委员员会、药药事管理与药药物治疗疗学委员员会、医院感染管理委员员会、病案管理委员员会、输输血管理委员员会、护护理质质 量管理委员员会等。定期研究医疗质疗质量管理等相关问题问题，记录质记录质 量管理活动过动过程，为为院长长决策提供支持。 4.1.2.1【】 有医院质质量与安全管理委员员会及各质质 量相关委员员会，人员员构成合理，职责职责 明确。 1.院长长作为为医院质质量与安全管理第一责责任人，统统一领导领导和协调协调各相关委 员员会工作。 2.各相关委员员会包括：医疗质疗质量与安全管理委员员会、伦伦理委员员会、药药事 管理与药药物治疗疗学委员员会、医院感染管理委员员会、病案管理委员员会、输输 血管理委员员会、护护理质质量管理委员员会等。 3.各委员员会有明确的职责职责与人员组员组成。 4.有人体器官移植资质资质的医院，应设应设立独立的人体器官移植技术临术临床应应 用与伦伦理委员员会。 【】符合“”，并 1.有由院长长担任主任委员员的医院质质量与安全管理委员员会，统统一领导领导和协协 调调各相关委员员会工作。 2.各委员员会人员员构成合理，能履行职责职责，确保发挥发挥委员员会功能。 【】符合“”，并 在医院质质量与安全管理委员员会统领统领下，各相关委员员会运行良好，在质质量 与安全管理及持续续改进进中发挥发挥作用。 31 4.1.2.2【】 医院质质量与安全管理委员员会及 各质质量相关委员员会能在质质量与 安全管理中发挥发挥 作用。 1.各委员员会定期召开相关质质量与安全会议议，每年不少于2次 ，有记录记录 。 2.各相关委员员会定期向医院质质量与安全管理委员员会做工作汇汇 报报，为为医院制定年度质质量与安全管理目标标及计计划，提供决 策支持。 【】符合“”，并 依据医院总总体质质量与安全管理目标标，研讨讨本领领域内质质量相 关问题问题 ，提出改进进方案，推动动与督导导全院或相关领领域的质质 量与安全工作。 【】符合“”，并 各委员员会分工协协作，共同推进进医院质质量与安全管理及持续续 改进进，效果明显显。 32 医院质量与安全管理决策 一级：医院质量与安全管理委员会 二级：医疗质量与安全管理委员会 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 护理质量管理委员会 三级：科室质量与安全管理委员会33 医院质量与安全管理执行 一级：院长（分管院长） 二级：职能科室负责人 制定制度（计划、考核方案） 定期检查 分析结果 持续改进 三级：科主任 质量管理部门（4.1.1.2B1） 对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督 34 制度为先 知晓为底 培训为辅 职能督查 时间为镜 4.6.2实实行患者病情评评估与术术前讨论讨论 制度，遵循诊疗规诊疗规 范，制定诊疗诊疗 和手术术方案，依据患 者病情变变化和再评评估结结果调调整诊疗诊疗 方案，均应记录应记录 在病历历中。 4.6.2.1【】 有患者病情评评估与术术前讨论讨论 制 度。 1.有患者病情评评估制度，在术术前完成病史、体格检查检查 、影 像与实验实验 室资资料等综综合评评估。 2.有术术前讨论讨论 制度。根据手术术分级级和患者病情，确定参加 讨论讨论 人员员及内容，内容包括： （1）患者术术前病情评评估的重点范围围。 （2）手术风险评术风险评 估。 （3）术术前准备备。 （4）临临床诊诊断、拟拟施行的手术术方式、手术风险术风险 与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术术等。 3.对术对术 前讨论讨论 有明确的时时限要求并记录记录 在病历历中。 4.对对相关岗岗位人员进员进 行培训训。 【】符合“”，并 主管部门对门对 制度落实实情况定期检查检查 ，并有分析、反馈馈和整 改措施。 【】符合“”，并 术术前讨论规讨论规 范，记录记录 完整，有术术前讨论质讨论质 量持续续改进进成 效。 落实为标 制度建设 35 4.5.7科主任、护护士长长与具备资质备资质 的人员组员组 成质质量与安全管理团队团队 ，能定期分 析影响住院诊疗诊疗 （检查检查 、药药物治疗疗、手术术/介入治疗疗等）计计划/方案执执行的因素 ，对对住院时间时间 超过过30天的患者，进进行管理与评评价，优优化医疗疗服务务系统统与流程。 4.5.7.1【】 由科主任、护护士长长与具备备 资质资质 的人员组员组 成质质量与安 全管理小组组，负责负责 本科室 医疗质疗质 量和安全管理。 1.由科主任、护护士长长与具备资质备资质 的人员组员组 成质质量与 安全管理小组负责组负责 本科室医疗质疗质 量和安全管理。 2.有质质量与安全管理小组组工作职责职责 、工作计计划和工作 记录记录 。 3.有适用的各项项规规章制度、岗岗位职责职责 和相关技术术规规 范、操作规规程、诊疗规诊疗规 范。 4.进进行质质量与安全管理培训训与教育。 【】符合“C”，并 1.质质量与安全管理小组组履行职责职责 ，定期自查查、评评 估、分析、整改。 2.主管部门门履行监监管职责职责 ，定期进进行评评价、分析和 反馈馈。 【】符合“B”，并 有完整的质质量管理资资料体现现持续续改进进成效。 36 4.8.3加强急诊检诊诊检诊 、分诊诊，及时时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患 者。 4.8.3.1【】 加强急诊检诊诊检诊 、分诊诊，及 时时救治急危重症患者，有效 分流非急危重症患者， 有急诊检诊诊检诊 、分诊诊制度并落实实。 【】符合“”，并 1.检诊检诊 、分诊诊人员经过员经过 培训训，熟悉急诊检诊诊检诊 、分诊诊 业务业务 。 2.检诊检诊 、分诊诊准确率不断提高，急危重症患者得到及 时抢时抢 救。 3.非急危重症患者得到妥善处处置，有去向登记记。 【】符合“”，并 主管部门对检诊门对检诊 分诊诊工作有监监管评评价，对对存在问题问题 有持续续改进进措施并得到落实实。 4.6.4医院建立重大手术报术报 告审审批制度，有急诊诊手术术管理措施，保障急诊诊手术术及 时时与安全。 4.6.4.1【】 有重大手术报术报 告审审批制 度。 1.有重大手术术（包括急诊诊情况下）报报告审审批管理的制 度与流程。 2.有明确需要报报告审审批的手术术目录录。 3.对临对临 床科室手术术医师进师进 行相关教育与培训训。 4.相关人员员知晓晓上述制度与流程。 【】符合“”，并 主管部门门履行监监管职责职责 ，必要时时参加术术前讨论讨论 。 【】符合“”，并 审审批资资料完整，无违规违规 案例。 条款特点： 科室层面职能体现（科室管理体系 ） 职能部门监管参与（职能管理体系 ） 动态管理，有改进（有时间长度） 39 1.2 条款功能分析： 1.2.1 门槛类 =驾驶证 机构准入 人员准入 技术准入 设备准入 40 机构准入：诊疗许可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 诊疗项目符合许可 4.18.1.1 放射诊疗许可 4.25.1.1 放射治疗许可 4.13.1.1 疼痛科诊疗许可 4.21.1.1 介入诊疗许可 4.22.1.1 血透诊疗许可 6.1.1.1 医院诊疗许可 41 人员准入： 执业许可、专业许可 2.3.1.2急诊科人员 4.7.1.4 麻醉人员 4.9.3.1 重症医学人员 4.18.1.2 放射资质 4.15.1.3 药师 4.15.7.2 临床药师 4.16.3.1 检验科人员 4.17.2.1 病理科人员 4.18.1.2 影像科人员 42 行为许可（处方权、会诊权、操作权（手术） 普通处方权（医嘱开具） 4.3.5.1 高风险授权 （手术、麻醉、介入、腔镜诊疗） 4.3.5. 2 诊疗资格授权 4.5.1.1 病情评估授权 4.6.1.1 ,4.6.1.2 手术资质授权 4.7.1.1 ，4.7.1.2 麻醉资质授权 43 处方权： 3.2.1.1 普通药物（医嘱） 4.5.2.3 抗菌药物 4.5.2.5 激素及血液制品 4.5.2.4 肠外营养 4.5.2.6 肿瘤化疗药物 3.5.1.1 麻精 44 岗位许可 急诊抢救：主治 4.8.1.4 质管人员：4.5.7.1 ，4.6.8.1, 4.7.8.1 4.8.6.1， 4.9.5.1, 4.13.5.1 4.15.8.1， 4.17.6.1, 4.18.5.1 科室人员质管培训 4.2.5.2 病情评估：4.5.1.1 45 能力许可 急诊人员能力 2.3.1.2 ，4.8.1.3 ，4.8.5.2 “三基”能力 4.2.3.1 麻醉能力 4.7.1.2 医疗技术管理 4.3.2.1 46 设备准入 大型设备配置证 6.9.3.1 47 技术准入 4.3.2.1 二三类技术 一类技术 4.3.3.2 新技术准入 4.16.1.4 新项目审批 48 1.2.2 制度、诊疗规范、流程类=红绿 灯、禁行线、单行线 只检查有没有 不检查（内容）齐不齐 不评价合理不合理 确实存在，提供建议 49 职责：做什么？ 制度：怎么做？ 流程：细化怎么做？ （规程：规范的流程） 表单：数据的采集、统计、分析 持续改进：至少半年以上的记录 50 1.2.3 监管类 科室自查 职能部门督查 强调量化（数据形式） 51 1.2.4 评估，分析，改进，有成效 时间 数据有来源，能核查 严格检查 A级标准 52 （二）、达标分析 53 寻找本院A标重点科室 药学管理 医院感染 54 （三）、学习全面质量管理 全面质量管理 质量管理形式之一 （Total Quality Control TQM ） 20世纪60年代初提出 系统性很强的学科 我国1978年以来推行TQC 20世纪90年代导入医学界后，也在全球 医院掀起了医院职业化管理的新思潮 55 TQM 标志 全企业管理：强调质量管理工作不局限于质量 管理部门，要求企业所属各单位、各部门都 与质量管理工作，共同对产品质量负责 全员管理：要求把质量控制工作落实到每一名 员工，让每一名员工都关心产品质量 全过程管理 ：对产品生产过程进行全面控制 56 全面质量管理七种工具 通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平 TQM 内容 57 相互关系图 亲和图 树状图 矩阵图 优先矩阵图 过程决策程序图 活动网络图 因果图 流程图 直方图 检查表 散点图 排列图 控制图 58 PDCA 理论 质量管理的基本方法和工具 美国 “戴明环” 全面质量管理：程序（流程）科学化 适合于任何一项合乎逻辑的工作程序 特点：PDCA周而复始进行 59 PDCA原理 P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划 D（Do）-执行，实地去做，实现计划中的内 容 C（Check）-检查，总结 执行计划的结果，注意效果， 找出问题 A（Act）-行动，对总结结 果进行处理，成功经验和失 败教训。未解决的问题放到 下一个PDCA循环 60 PDCA循环 1、大环带小环 2、阶梯式上升 3、科学管理方法的综合应用 61 三级综合医院评审标准 与全面质量管理 13 处提到全面质量管理 19 处提到使用质量管理工具 290 处提到持续质量改进 强调质量管理坚持发展、动态、变化思维 利用质量管理工具，发现问题，能够健康、 可持续、良性发展 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性 62 （四）、规范准备、关注沟通 对医院期望： 注重交流 申辩技巧（倾听、理解、互动） 以事实说明 勇于纠正 避免拔高 63 （五）、个案追踪举例 一、案例描述 追踪患者住院病历查找规范和流程缺陷 二、检查方法 （一）采样地点 骨科、医务科、财务科 （二）采样内容 一个骨科患者治疗经过 64 病史摘要： 案例：陈女士：79岁，320002 外伤性L2压缩性骨折，入院待手术 入院记录诊断：L2压缩性骨折，冠心病 入院首程诊断：L2压缩性骨折，冠心病，左肺 癌双肺转移 经麻醉科会诊后，认为心脏问题，建议心内科 会诊，给予冠脉造影后，诊断为冠脉狭窄，经 术前谈话签字后，局麻后椎体成型术，目前术 后情况好，待出院。 65 三、衡量标准：三级医院评审标准实施细则2011版 个案追踪一级： 1、入院评估没做（评价标准：4.5.1.1，下 同，没有制度） 2、入院记录和首程诊断不符、住院期间新 增诊断（下肢动脉硬化伴钙化），没有修 改入院诊断（4.5.7.3） 3、术前谈话中手术方式没有替代治疗内容 （2.6.2.1, 2.6.1.1，4.6.3.1） 4、术前小结未包含病情评估（4.6.2.1） 66 5、虽局麻下完成，有生命体征监护（患者收 费记录证实已收费），但没有监护记录单 （4.7.4.1） 6、肺部恶性疾病没有请呼吸科会诊，也没有 肺功能、血气等相关肺部检查（4.5.3.2） 7、术后没有并发症风险评估（4.6.7.2） 8、术后没有诊疗计划（4.6.7.1） 9、 麻醉科认为该手术风险极大，没有报批 重大手术审批（4.6.4.1） 67 个案追踪第二层： 员工培训： 1、重大手术审批培训：4.6.4.1 2、全员质量与安全教育培训：4.2.6.1 3、医疗风险培训：4.2.4.3 4、知情同意告知培训：2.6.3.1 5、麻醉：质量与安全管理培训：4.7.8.2 68 个案追踪第三层： 1、质量安全管理制度全覆盖：4.2.2.1 2、执行医疗质量管理制度：4.2.2.2 3、科室质量安全小组工作 4.2.5.2 4.5.7.1 4.6.8.1 69 一、中国医院评审 二、新一轮医院评审 三、迎接评审浅谈 四、参加评审体会 70 评审员的体会 这是一个工作 这是一种挑战 职业感：为天下患者提供优质医疗 评审员的顾虑： 每次评审都有考核，同质化要求 评审组间 现场评审和病历首页分析 成就感 71 规范一切医疗行为 行为必须规范记录 记录能够准确溯源 指标量化精细分析 分析结果用于整改 持续改进呈现提高 72 谢 谢 73