CRRT的护理ppt课件

CRRT的护理 1 CRRT过程中常见的问题 v导管的护理 v抗凝 v感染 v体温 v水电解质酸碱平衡紊乱 vCRRT过程中的输液问题 v机器消毒 2 一、导管的护理 u临时导管：中心静脉导管、直接动脉穿刺 u永久性置管：自体动静脉内瘘、永久性中 心静脉导管、移植血管搭桥造瘘术 3 一、导管的护理 v防止堵塞 v防止感染 v防止血流量不足 v防止脱管 4 对策 v防止堵塞： v治疗结束下机时肝素封管： v普通肝素一支 (2ml) +100ml生理盐水 v导管静脉端、动脉端各 10ml v不做治疗时定时 4872 小时封管一次 v下次治疗前从管内各抽出 2ml 血液弃掉，以 防血栓进入体内。 5 对策 v防止感染 v严格无菌操作，导管的接头注意消毒。 v导管局部定时换药，保持局部清洁干燥，敷 料有污染及时更换。 6 对策 v怀疑导管感染： 治疗时患者发热，特别是接通血 路后不久发生寒战、发热，而在治疗开始时期不发 热怀疑为导管感染，在封管时可按医嘱加入抗生素 进行治疗，每天一次，连续一周，观察无发热后表 示感染得以控制； v治疗前抽取导管内血液做血液培养，待血培 养后选择敏感抗生素治疗，若为阳性应当拔 出导管。 7 对策 v 血流量不足 v 术后发生者通常因为导管尖端 “贴壁 ”。一般通过调 节导管位置可以缓解。 v 后期导管流血量不足的问题多是因为导管附壁血栓 形成，双腔导管血凝块形成主要与导管的留置时间 有关，超过 1周导管内血栓可能形成；防止血栓形 成的最好办法是定时用肝素盐水封管。怀疑导管内 血栓形成先用小剂量尿激酶溶栓，无效则予拔管。 8 对策 v防止脱管 v导管固定妥当，换药时检查导管的固定情况 ，有松动及时处理 v治疗时防止病人躁动，患肢动作幅度小，适 当采取约束或镇静措施 v治疗过程中注意保护导管，防止意外牵拉 9 二、抗凝过程中的护理策略 v常用的抗凝方法：肝素抗凝法 v常见的问题： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板减少症 10 1、出血 u常见原因 v（ 1） 抗凝剂剂量使用过大 v（ 2） 合并出血性疾病 v肝素抗凝维持 APTT 在 45 55 s 时 ,出血危险 性上升 3 倍 vAPTT 在 15 35 s则有很高的凝血倾向 v抗凝血药物剂量与出血并发症有线性关系 , 故 最好在使用中密切检测 11 出血的护理对策（ 1） v上机定时监测凝血： v监测时机 上机 2h、 4h监测查凝血 v监测指标 凝血酶时间（ PT） 血浆活化部分凝血酶时间（ APTT） 12 出血的护理对策（ 1） v肝素抗凝的理想的状态 v从血液净化管路 静脉端 采集的样本的 PT/APTT 维持于治疗前的 1.5 2.5 倍 ，治疗 结束后从血液净化管路动脉端采集的样本 PT/APTT 基本恢复治疗前水平 v根据凝血指标随时调整肝素剂量 13 出血的护理对策（ 2） u病情观察 穿刺点渗血 皮肤粘膜瘀点、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液 14 出血的护理对策（ 3） u出血的处理 v停止或减少抗凝药物剂量，重新选择抗凝方 法 v针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 肝素或低分子肝素 鱼精蛋白 v使用止血药物 15 出血的护理对策（ 3） v出血的预防 v治疗前评估患者的凝血状态，选择合适的肝 素剂量 v按时监测凝血指标，调整肝素剂量 v病情观察 有效地预防措施会大大降低患者 治疗过程中的出血风险 16 2、管路凝血 u原因： 抗凝不足引起 APTT 在 15 35 s有很高的凝血倾向 血流量下降 管路预冲不充分，滤器或静脉壶的滤网有残 留气体 机器报警血泵停转未及时处理 17 2、管路凝血 v凝血常发生的部位 滤器 静脉壶 动脉壶 18 2、管路凝血 v滤器凝血情况： 0级：无凝血或数条纤维凝血 级：部分凝血或成束纤维凝血 级：较严重凝血或半数以上纤维凝血 级：治疗中压力明显升高，需要更换滤器 19 管路凝血护理策略（ 1） v1、监测凝血指标，使 PT/APTT 维持在治 疗前的 1.5 2.5 倍理想状态 v2、充分预冲管路：动脉端在下，静脉端在 上，由动脉端到静脉端的顺序冲管；肝素 盐水冲管，滤器浸泡 30min；冲管过程中使 用钝力敲打滤器，使气室中气体完全排出 ； 20 管路凝血护理策略（ 1） v3、每小时冲洗管路，观察滤器凝血情况，结 合凝血指标调整肝素用量 v4、减少机器报警，及时解除机器报警 称重漂移 静脉压降低 动脉压降低 21 管路凝血护理策略（ 1） 5、治疗过程中减少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁动 导管血流不畅 管路扭曲、受压、打折 6、采用前稀释法 22 管路凝血护理策略（ 2） u管路发生凝血后的处理 轻度的凝血加大肝素用量 调高血流量 滤器凝血较重应及时下机回血 重度的管路凝血不能强行回血 23 三、感染 u护理方面的原因 v1、护理操作不规范，未按照无菌原则 v2、安装管路过程中未按照无菌原则 v3、护理措施不到位：有问题未及时处理 u其他原因： 基础疾病：糖尿病 抗凝不足 24 控制感染的对策 v1、严格无菌操作 及时换药 配制置换液 安装管路 v2、加强治疗过程中的感染管理： 保护管路中的各种接头 严格落实手消 25 控制感染的对策 v3、预冲管路、下机回血按照密闭式回血的方 法 v4、减少打开接头机会 26 四、体温变化 vCRRT治疗中常发生低体温 超滤量大 置换液加温过低 室温低 27 体温变化的护理对策 v温度过低时保持室温在 24 26 ，超滤液 预热温度在 37 ，加强患者保暖 v有特殊治疗要求，需降低体温时超滤液的温 度一般为 35 36 v患者体温高时，应查找原因排除导管感染的 可能，并采取降温措施 28 五、水、电解质、酸碱平衡紊乱 v原因 v个性化的置换液配方 v超滤量过多或过少 v补液量过多或过少 v监测不及时 v病人自身原因：基础疾病 29 水、电解质、酸碱平衡紊乱的结果 v肺水肿 v低血压 v脑水肿 v高分解代谢 30 护理对策 v1、密切观察生命体征 v2、定时监测电解质、血气分析 上机后间隔 2h查血气、生化，无变化可改为 2 -4h复查 根据指标调整置换液配方、碳酸氢钠的输入 量 31 护理对策 v3、加强液体管理： 定时评估出入量 2-4h总结一次出入量 8h总结一次 4、定时监测病人血糖 32 六、 CRRT治疗过程中的输液问题 vCRRT治疗的患者病情重需要进行升压、抗 感染、营养、输血等治疗 vCRRT治疗中的可减轻输液量的限制 vCRRT治疗过程中输液会缩短滤器使用寿命 ，降低药效 33 对策 v在输入止血药物时可加大肝素用量或加大置 换液用量 vCRRT治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水 平相近，表示水溶性抗生素丢失，应在治疗 结束时输入，或加大使用频次 v升压药等血管活性药物需建立另一条血管通 路输人 34 七、机器的消毒 v 1、每次治疗结束后，如没有肉眼可见的污染时应 对透析机外部进行初步的消毒，采用 500mg/L的含 氯消毒剂擦拭消毒。 v 2、禁止使用化学清洗剂或者是化学消毒剂来清洗 或者擦拭机器的显示屏幕。 v 3、如果血液污染到机器，应立即用 1500 mg/L浓度 的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用 500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 v 4、由于机器控制单元系统的中的每个器件都不能 够直接接触患者的血液，所以操作人员不需要对机 器内部器件进行消毒操作。 35 36