长期导管感染与护理操作ppt课件

长期导管感染与护理操作 1 1. 2. 3. 4. 主要内容 背 景 长期导管相关性感染 无菌术操作原则 长期导管护理要点 2 背 景 国内国内 2012 年中国成人 CKD 的患病率为 10.8% ，目前大约 有 1.2 亿 CKD 患者 ,我国范围内有 30万终末期肾脏病 (ESRD)需要肾脏替代治疗，肾脏替代治疗患者数以 每年 11% 以上的速度递增 国外国外 2014 年美国肾脏病数据系统（ USRDS）资料显示 : 美国成人 CKD的患病率为 13.6%, 其中 ESRD的患病率为 0.14% ， 较 2000年增长约 40% Lancet, 2012, 379: 815-822 Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139 3 2012年全球 HD人数达 215.8万人次，推测 2020年 HD人数可达 380万人次 美国为 HD使用率最高的国家，中国台湾、日本分列 HD使用率二、 三位 背 景 美国 USRDS 统计资料显示 血液透析患者占 ESRD 患者 的 64.2%，占所有行透析治 疗患者中的 91.0%。尽管自 2000年以来血液透析患者人 数每年增长 2.3%1.4%，增 长速度相对平稳， 但 2012年 血液透析患者较 2000年总体 增长幅度较大，为 8.6% 2014年上海透析登记报告 显示， 2013年末透析患者 共 12 106例， 其中血液透 析患者 9170例， 占总透析 患者的 75.7%，即血液透析 仍为上海地区 ESRD患者的 主要透析方式 钱家麒， 张伟明 . 2014年度上海透析登记报告 , 2014. U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End- Stage Renal Disease in the United States. 4 血管通路的发展史 1987年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成。 1999年出现关于长期静脉插管的报道。 5 血管通路的类型 6 2006年美国肾脏病基金会 肾脏病质量预后指南 (NKF -KDOQI) 推荐在透析人群中 CVC比 例不应大于 10% ， 而自体 AVF 比例应争取高于 65% 2014年中国血管通路 专家共识 动静脉内瘘 80% 人造血管 10% 长期导管 5天的患者，使用氯己定 /磺胺嘧啶银或三甲胺四环素 / 利福平灌注的中心血管内导管（ IA） 。 全身预防性使用抗菌药物 ： 血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细 菌定殖或 CLABSI而常规全身预防性使用抗菌药物 （ IB） 。 32 长期导管感染的防治 2017年美国 CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南 抗菌 /消毒药膏： 透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏 消毒药膏或杆菌肽 /短杆菌肽 /多黏菌素 B药膏，但所用药膏要与产品说明的 透析导管材质没有不相容性（ IB）。 抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防： .对于严格遵循 无菌技术但仍然有多次 CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物 封管液（ II） 。 抗凝剂 ： 一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险 （ II） 。 33 长期导管感染的防治 出口感染 .隧道感染 一般无发热等全身症状，可以采用出 口局部消毒，或口服抗生素治疗 涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染 后 72小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感 染一般不在原位更换导管，除非排除静脉口 部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口 点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管， 需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生 素治疗 1 2周 2014年中国血管通路专家共识 34 长期导管感染的防治 导管相关 血行感染 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血 各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认 为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时 间 2h以上，可考虑为导管相关感染； 血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细 胞升高； 留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经 验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外 周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。 2014年中国血管通路专家共识 35 临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立 即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生 素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以 避免损失透析通路 长期导管感染的防治 原 则 36 无菌： 指物体中无活的微生物存在。 无菌物品 : 指经过灭菌处理后未被污染的物品。 无菌区域 :是指在进行无菌操作时，为放置无菌物品而准备的区域。 灭菌： 指杀灭一切活的微生物。 消毒： 指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭 所有微生物。 无菌操作或无菌技术： 是指在执行医疗护理操作的过程中，使已灭菌 的物品不被污染，保持无菌，以防微生物侵入机体的操作技术。无菌 术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 无菌术及其相关概念 37 在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。 在进行无菌操作时，环境要保持清洁。避免流动人数过多。 最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注 意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前 半小时不要扫地。 无菌物品和非无菌物品应分开放置；无菌物品不可暴露在空 气中，必须存放于无菌容器或无菌包内；无菌物品使用后， 必须重新灭菌后方可再用；无菌物品一旦从无菌容器或包内 取出，即使未使用，也不可再放回。 无菌术操作原则 38 无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序 存放和使用。无菌包应放置在清洁、干燥、固定的地方，在未被 污染的情况下可保存 7-14天，过期或包布受潮应重新灭菌。 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳（镊）。未经消毒的手臂及 用物不可跨过无菌区。 无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应予更换 或重新灭菌。 一份无菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感 染 。 无菌术操作原则 39 换药原则 严格掌握无菌原则。 先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后 复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。 传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。 器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。 40 安置病人、整理用物 覆盖创面、包扎固定 处理创面 消毒伤口周围正常皮肤 观察伤口 揭开敷料、暴露创面 换药的步骤 操作要点 手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最 里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以 免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方 向与伤口纵向一致。 有无红肿、渗液等 常规消毒，清洁伤口由内向外消毒 ，污染伤口由外向内消毒，一般应 达伤口周围 5 cm 。 根据伤口、创面情况作相应处理。 一般覆盖面积超出伤口四周 3-5cm，胶 布固定方向应与身体长轴方向垂直。 换药前穿工作服，洗手、戴帽子、 口罩（根据情况决定是否戴手套） 41 无菌原则的不接触原则 换药操作中无菌原则的基本要求 “ 不接触 ”原则 42 清洁区、相对清洁区、污染区 无菌 污染 无 菌 相对 清洁 43 长期导管护理要点 44 长期导管护理要点 45 患者管理 46 患者管理 47 几点思考 导管内细菌定植要否处理？如何处理？ 尽管导管内细菌定植患者鲜有临床症状， 但定植细菌往往是导管相关并发症的主要 原因，采取适当的措施清楚定植细菌是有 必要的。 48 几点思考 49 结构屏障 由致密上皮细胞组成的 皮肤 和黏膜组织 组成，在正常情 况下可有效阻挡病原体侵入 体内。黏膜物理屏障作用相 对较弱，但黏膜上皮细胞的 迅速更新、呼吸道黏膜上皮 细胞纤毛的定向摆动及黏膜 表面分泌液的冲洗作用，均 有助于清除黏膜表面的病原 体。 50 化学屏障 皮肤黏膜分泌的某些化学物质构成的屏障结构。 具有抑制、杀伤病原微生物的作用。 主要包括：皮脂腺分泌的不饱和脂肪酸，汗腺分 泌的乳酸，胃液中的胃酸及唾液、泪液、呼吸道 、消化道和泌尿生殖道黏液中的溶菌酶、抗菌肽 和乳铁蛋白等。 51 免疫屏障 52 微生物屏障 寄居在皮肤和黏膜表面的正常菌群，可通过与病原体竞争结合上 皮细胞和营养物质的作用方式，或通过分泌某些杀、抑菌物质对 病原体产生抗御作用。 53 微生物屏障 54 结 语 长期静脉留置导管为血液透析的患者提供了长期的 血管通路，而导管感染是直接影响导管留置成败、 时间长短的主要因素。因此 加强医务人员的培训， 严格无菌操作，采取有效的皮肤消毒，定期换药， 严格导管的护理，并做好患者家庭健康教育指导 。 可有效的预防感染的发生，延长导管的使用寿命。 提高血液透析患者的生活质量。 55