心脑肺复苏ppt课件

心搏骤停和心肺脑复苏 邓国防 1 心搏骤停(cardiac arrest) n是指患者的心脏正常或无重大病 变的情况下，受到严重的打击， 致使心脏突然停搏，有效泵血功 能消失，引起全身严重缺氧、缺 血。 2 猝死 n指突然的、没有意料到的、迅速 的、自然死亡。 nWHO规定：从发病到死亡不超 过6小时。 n对象：平素健康的人、病情稳定 者、病情正在改善者。 3 第一节 概 述 4 原因 心源性 心跳骤停 非心源性 心跳骤停 1 5 （一）心源性原因 n1.冠心病：是成人心搏骤停的主 要病因。 n男女比例为34:1 n其中70死于医院外。 n冠心病猝死10死于发病后15分 钟内；30死于发病后15分钟至 2小时。 6 n2.心肌病变：急性病毒性心肌炎 及原发性心肌病常并发室性心动 过速或严重的房室传导阻滞，易 导致心搏骤停。 n3.主动脉疾病：主动脉瘤破裂、 夹层动脉瘤、主动脉发育异常， 如马凡氏综合征、主动脉瓣狭窄 。 7 （二）非心源性原因 1.突然的意外事故 窒息、严重颅脑创伤 药物中毒、药物过敏 电击、雷击或溺水 、急性中毒 2. 麻醉和手术意外 8 3.严重电解质与酸碱平衡失调 n严重低钾和高血钾 n严重高血钙可致传导阻滞、室性 心律失常甚至发生室颤。 n严重高血镁也可引起心脏停搏。 n酸中毒时心肌收缩力，又使血钾 增高，也可发生心搏骤停。 9 二、心搏骤停的类型 n（一）心室颤动 n（二）心室静止 n（三）电机械分离 10 （一）心室颤动 n又称室颤，占心搏骤停的80%。 n表现：心室肌发生不协调、快速 而紊乱的连续颤动。心电图表现 QRS波群消失，代以连续而快慢 不规则、振幅不一的心室颤动波 ，频率为200400次/分。 11 n粗颤：颤动波波幅高并且频率快 ，较容易复律； n细颤：波幅低并且频率慢，则复 律可能性小，多为心脏停顿的先 兆。 12 （二）心室静止 n心电图：完全无心室活动波， 呈平线或仅见房性P波。 13 （三）电机械分离 n心电图：缓慢(2030次/分钟)、 矮小、宽大畸形的心室自主节律 ，但无心搏出量，即使采用心脏 起搏，也常不能获得效果，为死 亡率极高的一种心电图表现，易 被误认为心脏仍在跳动。 14 临床表现和诊断标准 15 （一）临床表现 n1.意识突然丧失或伴有短暂抽搐。 n2.脉搏扪不到，血压测不出。 n3.心音消失。 n4.呼吸断续，呈叹息样，后即停止， 多发生在心搏骤停后30秒内。 n5.瞳孔散大。 n6.面色苍白伴青紫。 16 诊断 意识丧失 大动脉 搏动消失 2 17 n根据2000年8月15日美国心脏协会 （AHA）在国际权威循环杂志 上颁布的最新心肺复苏（CPR）与 心血管急救（ECC）指南2000中规 定：鉴于脉搏判断的难度，对非专 业人员不再要求判断脉搏，而是要 求检查循环体征：给人工呼吸并评 价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以 及对急救通气后的运动反应。当然 对专业人士仍要求检查脉搏，以确 认循环状况。 18 心搏骤停后的病理生理特点 n心肌和肾小管：不可逆的无氧缺 血损伤阈值约30分钟。 n肝细胞：可以支持无氧缺血状态 约12小时。 n大脑：46分钟，小脑1015 分钟，延髓2030分钟。 19 第二节 心肺脑复苏的起源与发展 20 一、心肺脑复苏概念的形成 n复苏术：对危重患者处于濒死阶 段的抢救性医疗措施。 n心搏骤停的抢救，人们在50年代 和60年代期间逐步形成现代心肺 复苏方法. n1956年Zoll提出了体外电击除 颤法。 21 n1958年美国Peter Safar发明了 口对口人工呼吸法。 n1960年Kouwenhoven氏首先创 立并倡导“不开胸心脏按压术” ，发表了第一篇有关胸外心脏按 压的文章，被称为心肺复苏的里 程碑。开创了以胸外心脏按压为 基础的心肺复苏术（CPR）。 22 口对口 呼吸法 体外电 击除颤法 胸外心 脏按压 CPR三大要素 23 二、心肺脑复苏理论的发展 n医学专业人员学习CPCR和实践已有 40多年的历史。AHA1974年开始制 定了心肺复苏指南，并在医学发展 的进程中逐步完善CPCR的内容，分 别于1980、1986和1992年多次修订 再版，并将其应用于CPCR主要机构 和高等急救培训教程，为救助者和 急救人员提供了有效、科学的救治 建议，指导挽救了更多的心血管急 症患者。 24 n2005年11月，美国心脏协脏协 会（AHA ）正式公布了2005年新版高级级心脏脏 复苏苏指南。新版指南不仅仅强调调了基 本生命支持（BLS）对对提高病人心 脏脏复苏苏成功率的重要性，而且针对针对 胸腔挤压挤压 与人工通气比率，以及电电 除颤颤技术术要求等内容也作了重要的 修改和说说明，对对复苏苏后病人脑脑功能 的评评估及采用降温的方式来保障脑脑 功能的恢复也有了新的建议议。 25 （一）三阶段九步骤法 n1.基本生命支持期（BLS ） n2.进一步生命支持期 （ALS） n3.长期生命支持期（PLS） 26 1.基本生命支持期（BLS） n是指紧急供氧期。（现场心肺复 苏术，CPR技术） nAAirway，开放气道 nBBreathing，呼吸支持 nCCirculation，循环支持 27 2.进一步生命支持期(ALS) n也称高级生命支持。是指在BLS 基础上应用辅助设备、技术等恢 复自主呼吸和循环期。 nDdrug，给药 nEElectrocardiograph，心电图 nFFibrillation treatment，除颤 28 3.长期生命支持期（PLS ） n也称持续生命支持，是指长期复 苏的复苏后强化护理。 nGGauging，估计可治性、判 断死因 nHHuman mentation，保持和 恢复人的智能活动 nIIntensive care，强化监护。 29 （二）CAB顺序 n在三阶段九步骤法的基础上，有 人提出将ABC改为CAB，即主 张对于心搏骤停患者，复苏时首 先进行循环支持。 30 （三）急救生存链 n1990年美国心脏病协会介绍了 一种心搏骤停受害者的治疗模式 ，称为“生存链”。概括为四个快 速： n快速求救：“第一目击者”具有 识别心搏骤停的基本知识并及时 求救。 31 n快速心肺复苏（Early CPR） ：经徒手CPR培训者即能维持受 害者起码的循环状况，直至实行 电除颤。 n实验及临床研究表明，四个早期 环节中最为重要的一环是早期除 颤。 32 n快速电击除颤 （Early defibrillation）：尽可能 快地给受害者实施除颤。 n快速高级生命支持：尽早提供 呼吸支持、血管活性药物使用及 生命监护等医疗支持。 33 （四）ABCD思考模式 n强调ABCD的重要性。 n所谓ABCD是明确抢救中 有序的程序。 n分初次ABCD和再次A BCD 。 34 初次ABCD nAairway nA1评估意识 nA2打开呼吸道，评估呼吸，用3L。 look看胸廓有否起伏。 listen听呼吸气体声音 feel感觉呼吸气流 35 nBBreathing，给予正压呼吸 nCCirculation，胸外心脏按压 nDefibrillation电击除颤 36 再次ABCD nAairway，尽快给予呼吸道器材。 nBBreathing，尽快给予有效通气 和给氧量。 nCCirculation，建立静脉通路， 确认心律失常的种类及心电监护， 给予合适的治疗。 nDdifferential diagnosis,寻找原 因，鉴别诊断并立即处理。 37 第三节 CPCR的一般程序和方法 38 39 40 41 42 43 一、 基本生命支持 n在患者发病现场进行的徒手心肺复 苏技术。（CPR） n基础生命支持（BLS）又称初期复 苏处理或现场急救。 n主要目的：是向心、脑及全身重要 器官供氧，延长机体耐受临床死亡 时间 44 BLS基本步骤 n判断 呼救 体位 A D C B 45 1.判 断 n意识丧失 n大动脉搏动消失 46 意识丧失 n摇动病人肩部，并大声呼叫。 n手指掐压人中、合谷穴5秒，无 反应 意识丧失。 47 大动脉搏动消失颈动脉 n颈动脉位置：气管与胸锁乳突肌 之间凹陷处。 n方法：食中指并拢，置于患者喉 结处，向一侧滑动至胸锁乳突肌 前缘凹陷处。 48 复苏五不要 n对可疑病例不要犹豫，不要等专家 指导或请求心电。不要反复听心音 。 n不要依赖瞳孔做判断依据。 n就地抢救，不要随意移动病人。 n不要随意中断心脏按压。 n对于只有2个抢救者时，不要先准备 其他抢救物品。 49 2.启动急救医疗服务系统 n一旦判定患者意识丧失，无论能 否肯定有无循环，急救人员都应 立即实施心肺复苏。同时立即呼 救。 n呼喊附近的人参与急救或帮助拨 打当地的急救电话。 50 3.放置复苏体位 n复苏体位：患者仰卧在硬质平面 ，头不可高于胸部，且头颈部应与 躯干始终保持在同一个轴面上，双 上肢置于身体两侧，解开衣领和腰 带。 n如果患者面朝下时，应将患者整体 翻转，即头、肩、躯干同时转动 。 51 整体翻转 52 恢复体位 n对无反应，但已有呼吸和循环体 征的患者，应采取恢复体位。如 患者继续取仰卧位，患者的舌体 、粘液、呕吐物有可能梗阻气道 ，采取侧卧位。 53 采取体位的一般原则 n患者尽量取正侧位； n体位应该稳定； n避免胸部受压影响呼吸； 54 n怀疑有颈部脊髓损伤者应采取仰 卧位； n易于观察通气情况和气道管理； n体位本身不应造成患者进一步损 伤。 55 急救者位置 n一个急救者：位于患者一侧，肩颈 水平。 n两个急救者：两人分为两侧。 一人位于头部水平负责人工通气； 一人位于胸部水平负责胸外按压。 56 一人抢救位置 57 一人操作示意图 58 双人同侧抢救示意图 59 4.开放气道A n清除患者口中的异物和呕吐物。 n解除舌后缀。（下页） n开放气道后 判断呼吸情况 有呼吸 无呼吸 做2次人工呼吸 ， 判断循环 是否恢复 相应治疗 60 判断呼吸方法 n前提：开放气道 看：观察胸部有无起伏动作。 听：将耳朵贴近患者的口鼻附近 听有无气流呼出的声音。 感觉：有无气息。 n判断及评价时间：100次/分. n按压和呼吸比例：5：1 92 二、高级生命支持 nALS主要是在BLS基础上，应用 辅助设备及特殊技术，建立和维 持有效的通气和血液循环，识别 及治疗心律失常，建立有效的静 脉通路，改善并保持心肺功能及 治疗原发疾病。 n一般在医疗单位中进行。 93 （一）用辅助设备控制气道A n口咽气道、鼻咽气道。 n气管插管 n气管造口术 94 n一次性 使用口 咽通气 管 95 （二）氧疗和人工通气-B n简易人工呼吸器 n给氧：氧流量1215L/min. nFiO2:只用呼吸囊无氧连接：21 ； n有氧气设备：90100 96 简易人工呼吸器 97 q简易呼吸器 供病人呼吸衰 竭、呼吸骤停 时急救用。可 用空气或空气 和氧气作间歇 正压人工呼吸 和辅助呼吸。 规格：成人、 小儿、婴儿。 98 （三）心脏循环支持C n电击除颤 n心电监护 n建立静脉通路 n药物治疗 99 药物治疗 n肾上腺素仍是首选药物 。 n经典用法： n静脉：1mg，iv,35min一次。 如不成功则25mg/次 或135mg递增。 n气管给药：22.5mg/次。 100 给药途径 n静脉给药：首选建立周围静 脉(肘前或颈外静脉)通道，或 经肘静脉插管到中心静脉。 n气管给药：只适用于完成气 管插管者。药液必须稀释成 10ml/次。 101 （四）寻找病因明确诊断-D n有专家将引起心搏骤停的 原因用英文单词的头一个 字母归纳为6“H”和6“T”。 102 6H nhypovolemia(低血容量) nhypoxia(低氧血症)、 nhypo/hyperthermia(低/高温)、 nhypo/hyper electrolytes(电解质升 高/降低)、 nhypo/hyper glycemia(低/高糖血症 )、 nHydrogenionacidosis(酸中毒)； 103 6T ntrauma(创伤) ntension pneumothorax(张力性气 胸)、 nthrombosis lungs(肺栓塞)、 nthrombosis heart (心脏栓塞)、 ntamponade cardiac(心包填塞)、 ntablets(药物过量)。 104 三、持续生命支持 nPLS的重点：脑保护、脑复苏及 复苏后疾病的防治。 n严密监测心、肺、肝、肾、凝血 及消化器官的功能，一旦发现异 常立即采取有针对性的治疗。 105 脑复苏治疗措施 n维持血压于正常或稍高于正常水 平 。 n呼吸管理：及早加压给氧，以纠 正低氧血症。 n降温 n脑复苏药物的应用 106 降 温 n降温开始时间：产生脑细胞损害 和脑水肿的关键性时刻，是循环 停止后的最初5分钟。因此降温 时间越早越好，争取在抢救开始 后5分钟内用冰帽降温。 107 降温深度 n体温（肛表或鼻腔温度） q亚冬眠（35）或 q冬眠（32）水平 q脑组织温度降至28 108 降温持续时间 n持续时间根据病情决定，一般需2 3天，严重者可能要1周以上。为了 防止复温后脑水肿反复和脑耗氧量 增加而加重脑损害，故降温持续至 中枢神经系统皮层功能开始恢复， 即以听觉恢复为指标，然后逐步停 止降温，让体温自动缓慢上升，绝 不能复温过快，一般每24小时体温 提升12为宜。 109 降温方法 n物理降温：颈部、前额、腋下 、腹股沟应用冰袋。必须在头 部放置冰帽。 n药物降温：应用冬眠药物。 n物理降温必须和药物降温同时 进行。 110 降温护理要点 n及早降温 n深度要够：头部要求28，肛门 要求34-32。 n持续时间要长 n降温过程要平稳 n逐渐升温：先自下而上撤冰袋， 保持每24h体温上升1-2为宜。 111 脑复苏药物的应用 n1.冬眠药物：主要目的在于消除低温 引起的寒战，解除低温时的血管痉 挛，改善循环血流灌注和辅助物理 降温。 n选用冬眠号（哌替啶100mg、非 那根50mg、冬眠灵50mg） n号（哌替啶100mg、非那根50mg 、乙酰普马嗪20mg）分次肌注或静 滴。 112 2.脱水剂 n常用药速尿或20%甘露醇、50% 葡萄糖。 n20%甘露醇250 ml静脉注射或快 速静滴，30分钟滴完； n速尿20 mg 静脉注射，视病情重 复使用。 113 n3.激素的应用：地塞米松常为 首选药物。 n4.促进脑细胞代谢药物的应用 ：ATP可供应脑细胞能量，恢 复钠泵功能，有利于减轻脑水 肿。葡萄糖为脑获得能量的主 要来源。此外辅酶A、细胞色 素C、多种维生素等与脑代谢 有关的药物均可应用。 114 心肺脑复苏有效的指征 n1.瞳孔由大变小，对光反应恢复 。 n2.脑组织功能开始恢复的迹象 患者开始挣扎 肌张力增加 115 吞咽动作出现 自主呼吸恢复 n3.心电图：自主心跳恢复。 n4.发绀消退。 116 终止心肺复苏的指征 n（一）复苏成功，转入下 一阶段治疗。 n（二）复苏失败 心脏死亡 脑死亡 117 1.心脏死亡 nCPCR30分钟后，出现下列情形者 ： n瞳孔散大或固定： n对光反射消失； n呼吸仍未恢复； n深反射活动消失； n心电图成直线。 118 2.脑死亡 n目前尚无明确的“脑死亡”诊断标 准，故需慎重执行，以避免不必 要的医疗纠纷。即使脑死亡明确 ，在我国出于伦理学方面的原因 ，也应征求患者家属意见方可执 行。 119 关于脑死亡 n指以脑干或脑干以上中枢神经系统 永久性地丧失功能为参照系而宣布 死亡的标准。 n脑死亡有别于“植物人”，“植物人” 脑干功能是正常的，昏迷只是由于 大脑皮层受到严重损害或处于突然 抑制状态，病人可以有自主呼吸、 心跳和脑干反应，而脑死亡则无自 主呼吸，是永久、不可逆性的。 120 n中国以往临床经验判断死亡的标准 是心脏停止跳动，自主呼吸消失， 血压为零。随着医学科技的发展， 病人的心跳、呼吸、血压等生命体 征都可以通过一系列药物和先进设 备加以逆转或长期维持。但是如果 脑干发生结构性损伤破坏，无论采 取何种医疗手段最终发展为心脏死 亡。因此，与心脏死亡相比，脑死 亡显得更为科学，标准更可靠。 121 122