上消化道出血的诊断与治疗ppt课件

上消化道出血的诊断与治疗,出血了吗 ？ -上消化道出血 是消化科最常见的急症 病死率高达 8 -13.7%,黑便、柏油样便 呕吐紫红色或咖啡色液体 大便潜血,2,上消化道出血的概念（分类） 1、出血的部位： 上消化道出血-屈氏（treitz）韧带以上部位的出血，包括食管、胃、十二指肠及胰胆管等。 2、出血的程度： （1）慢性隐性出血； （2）慢性显性出血； （3）急性大量出血。,3,第一部分 诊断,4,致命的误区 -仅靠排出的黑便量（或呕吐物量） 判断出血的量 仅靠即刻的血常规（血色素）检查 判断出血轻重 仅靠即刻的血压测定 判断有无循环衰竭 -忽略了 密切监测生命体征、注意病情变化,5,诊断要点,三要点： 1、失血量的估计 2、判断是否持续出血 3、出血的病因诊断 诊断要点口诀： 查颜 观色 数脉 测压 验血,6,一、失血量的估计,一般状况 脉搏 血压 血象 尿素氮 “查颜 观色 数脉 测压 验血”,7,呕血与黑粪的色与量： （1）通常：幽门以上病变出血-呕血 幽门以下病变出血-黑粪 呕血的颜色-酸性血红素-咖啡色-量、停滞时间 柏油状黑便-血红蛋白铁-硫化铁-量、停留时间 （2）出血 5 - 7 ml 大便潜血实验阳性 出血 50-70 ml出现黑便 出血1000 ml黑便可持续1-3天，潜血可持续1周 出血2000 ml黑便可持续4-5天，潜血可持续2周 （3）假象： 食物-富含动物血 西药-铁剂、铋剂、炭片等 中药,8,1、一般情况,对失血的耐受性-女性强于男性 400ml以下-组织液、脾贮血-可无症状 400ml以上-头晕、心慌、冷汗、口干、乏力等 1000-1500ml-晕厥、四肢冷、尿少、烦躁不安等 2000ml以上-晕厥、气短、无尿等,9,2、脉搏 -反映失血程度的重要指标 急性出血-血容量锐减-代偿：心跳加快、小血管收缩-肝、脾、皮肤血窦的储血进入循环-增加回心血量-保证重要器官供血,脉搏 100-120次/分 失血800-1600ml 脉搏细数，摸不清 失血1600ml以上 注意：平卧时P、BP正常 坐位或半坐卧位 则马上增快-大出血 变换体位无上述变化-排除大出血,10,3、血压 -估计失血量的 可靠指标 / 最重要指标,出血800ml（20%） -收缩压正常 / 稍高，脉压查缩小 已为休克早期，注意监测。 出血800-1600ml（20-40%） -收缩压可降至70-80mmHg，脉压差小。 急性失血1600ml（40%以上） -收缩压可降至50-70 mmHg，甚至为0。 注：有学者主张用 休克指数 来估计失血量,11,关于 休克指数,休克指数 = 脉搏数 / 收缩压 指数正常值 = 0.58 表示：血容量正常 若 指数 = 1 约失血800-1200ml（20-30%） 指数 1 约失血1200-2000 ml（30-50%）,12,4、血象 -Hb测定、RBC计数、PCT,急性出血早期，上述数值可无变化。 -组织液渗入血管内（3-4h），才出现； 平均在出血后32h，Hb稀释到最大限度。 若以前无贫血，Hb降到7g%以下 -大出血，1200ml以上。 大出血后2-5h，WBC计数可增高 -通常不超过1.5万/mm2 肝硬化、脾功能亢进时，可不增高,13,5、尿素氮,（1）出血数小时后升高，1-2天达高峰； 3-4天降至正常。 （2）大量血液进入小肠含氮产物被吸收血容量减少、肾血流下降 如果Cr 1.5mg%、BUN 40 mg%，提示：出血1000ml。,14,二、判断是否持续出血,1、继续出血表现： 反复呕血、黑便次数及数量增多，或排出暗红以至鲜红色血便； 胃管抽出物有较多新鲜血液； 经24小时输液、输血，仍不能稳定血压和脉搏； Hb测定、RBC计数、PCT继续下降，网织红细胞计数持续升高； 肠鸣音活跃。 2、出血被控制表现： 自觉症状好转，安稳入睡，无冷汗及烦躁，P、BP平稳。,15,三、出血的病因诊断 （一）方法：,1、病史、症状、体征。 2、化验检查： 血常规、血型、出凝血时间、大便及呕吐物潜血实验、肝功能、血肌酐与尿素氮等。 3、特殊检查方法： （1）内窥镜检查：紧急；24-48小时。休克？纠正。呕血块多冰水洗胃后。 （2）选择性动脉造影:血管畸形、平滑肌瘤。 （3）X线钡剂造影:多出血停止、稳定3天后进行 降部、裂孔疝等。 （4）放射性核素扫描、丝线试验等。,16,（二）常见病因,消化性溃疡（约占50%） 食管、胃底静脉曲张出血（约占25%） 急性胃黏膜损害（急性应激性溃疡、急性糜烂 性胃炎。5% 15-30%） 胃癌 食管裂孔疝（约占8%） 食管、贲门黏膜撕裂症 憩室出血 胆道出血 最常见出血病因：消化性溃疡、肝硬化所致的食管胃底静脉曲张出血、急性胃黏膜损害、胃癌。,17,上、下消化道出血鉴别 _ 上消化道出血 下消化道出血 _ 既往史 多有溃疡病、肝胆疾病 曾有下腹疼痛、包块及排便 或呕血史 异常(腹泻、便秘)史或便血史 出血先兆 上腹胀、疼痛或绞痛 中下腹不适或下坠、欲排大便 恶心、反胃 出血方式 呕血伴柏油便 便血、无呕血 便血特点 柏油样便、稠或成形 暗红或鲜红、稀多不成形 无血块 量大时可有血块 _,18,呕血与咯血鉴别 _ 咯血 呕血 _ 病史 肺结核、支扩、心脏病 溃疡病、肝硬化 出血方式 咳出 呕出 出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛 血内混有物 气泡及痰 食物及胃液 颜色 鲜红 暗红或咖啡色 血液反应 碱性 酸性 黑便 无(咽下后有) 有,19,第二部分 治疗,20,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,21,原 则：,1、补充血容量 2、止血 除一般处理外，迅速补充血容量-是上消化道大出血的首要原则,22,一、补充血容量 （一）原则：,先盐后糖 先晶体后胶体 先快后慢,23,（二）体会： 1、避免靠升压药维持血压。 2、暂无血源-血浆代用品：706代血浆、右旋糖酐。 3、右旋糖酐：干扰血型；输1500ml以上可诱发出血。 4、“生理盐水不生理”-0.9%NS的含氯量比血液高50%。 5、每输入600ml库存血，应补充葡萄糖酸钙10ml。 6、肝病：“输多少漏多少”；新鲜血。 7、输液、输血过多、过快的影响： （1）肝硬化腹水-盐水入量； （2）心、肺、肾疾患及老年-急性肺水肿。,24,（三）血容量补足了吗？,烦渴症状消失，四末湿冷、苍白 温暖、红润。 脉搏由快、弱 正常、有力。 收缩压接近正常，脉压差30mmHg。 尿量30ml/h。 中心静脉压恢复正常（5-13cm水柱）。,25,二、止血 1、抑酸药 （1）H2受体阻断剂,甲氰咪胍（胶囊、针） 西咪替丁（泰胃美胶囊、针） 雷尼替丁（胶囊） 法莫替丁（胶囊、针） （2）质子泵抑制剂 奥克（奥克胶囊、国产奥美拉唑针） 洛赛克（胶囊、针） 达克普隆（胶囊） （3）其他,26,2、口服止血药,（1）去甲肾上腺素： 100-200ml盐水（冰） 加去甲肾上腺素4-8mg 30min-1h 1次，重复3-4次仍无效则停用 经胃管灌注 或 口服 （2）凝血酶： 2000U/次，4-6次/日,27,3、用于肝硬化出血的其它药物 （1）老的静脉止血药： 止血敏注射液：0.25/1ml 2-4 bid-tid （现在本院-1/5ml） 6-氨基己酸注射液：0.1/5ml 0.2 bid-tid （现在本院-氨基己酸注射液：2/10ml ）,28,（2）换代的静脉止血药： 止血环酸（氨甲环酸注射液）：0.25/5ml 0.25-0.5 bid-tid 本院止血芳酸（氨甲苯酸注射液）： 0.1/10ml 腹蛇血凝酶（立止血）：1KU/支 1KU qd H/im/iv 重症1KU iv st 同时1KU im,29,（3）血管加压素 垂体后叶素注射剂：10-20U + 100-200mlGS iv gtt / 20-30min (注：半衰期几分钟 有效0.2U/min 严重高血压、冠心病人慎用/禁用 合用硝普钠/硝酸甘油） 必压生（美国PD药厂）：20IU X 10支 200-400IU + 500mlGS ， 0.4IU/min 12h，间隔使用硝甘舌下锭； 出血停止（胃冲洗），0.2IU/min X 24h 0.1IU/min X 24h (慢肾氮质血症禁用；抗利尿-浮肿病症）,30,（4）生长抑素 主要通过选择性的内脏血管收缩作用而达止血效果； 其它：减少胃酸分泌、抑制胃泌素、减少内脏血流量、 细胞保护作用。 善得定（诺华）：100ug/ml X 5支 先 100 ug ivgtt ( 入小壶 5min） 然后 100-200 ug ivgtt q6-8h ( 48-72hr ) 疗效高于垂体后叶素，副作用少(主要为胃肠道反应）. 施他宁（雪兰诺）：250ug/支 3mg/支 个体化剂量,31,4、 内镜下止血,（1）向出血处喷洒药物：去甲肾上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%) （2）向出血处注入药物： 收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml， 总量20ml。 无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量12ml。 硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇， 血管内或血管旁注射，每次23ml。 c、微波止血 d、激光止血 e、电凝止血,32,5、气囊填塞 （1）类型：三腔二囊管 / 四腔二囊管 （2）操作方法 （3）注意：初压 可维持1224h； 以后 46h放一次，视情况530min 可结合 去甲肾上腺素灌洗 （4）并发症： 移位 窒息。 吸入性肺炎。 食管黏膜坏死、穿孔。 撤出时黏膜撕脱。,33,34,35,其他治疗,腹腔动脉造影（Therapeutic angiography） 检查同时进行治疗。 外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。 病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,36,三、中医药治疗 1、选择适应症 2、药物： （1）止血散 （2）汤剂,37,谢 谢 大 家,