ICU危重病人压疮的预防护理新进展.ppt

ICU危重病人的压疮预防与护理进展,Company Logo,,内容,Company Logo,,ICU压疮概况,ICU是全院危重病人聚集的地方，其压疮的发生率明显高于普通病房 文献报道, ICU病人压疮发生率最低为4%，最高可达51% 基础护理工作中的重中之重 评价危重患者护理工作质量的重要指标 压疮的防治是ICU护理工作的重点和难点,Company Logo,,压疮定义,国际NPUAP/EPUAP 压疮定义指皮肤或皮下组织的局部损伤，通常位于骨突处部位，这种损伤一般是由 压力或者压力联合剪切力 引起的。,Company Logo,,危险因素,一、外在因素 力学因素 压力 摩擦力 剪切力 潮湿的环境 二、内在因素 感觉功能障碍 全身营养障碍 组织缺氧 低血压、血流动力学不稳定 应激状态 高血糖等,Company Logo,,危险因素,三、高危人群 四、体温 五、昏迷、镇静剂的应用,Company Logo,,危险因素-力学因素,Company Logo,,危险因素,压力（kPa/mmHg）持续时间 组织损伤,9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力持续时间压疮,Company Logo,,危险因素,皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激，使皮肤抵抗力降低， 皮肤组织极易破损。,除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,Company Logo,,危险因素,全身营养障碍,营养不良是导致压疮发生的内因。营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,Company Logo,,操作不当,Company Logo,,压疮的好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,Company Logo,,压疮的好发部位,枕部,Company Logo,,体位预防剪切力的困惑,尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！ 危重病人是不可行的！,Company Logo,,压疮的评估,风险评估 进行风险评估，以识别有发生压疮危险的高危人群。 （证据强度= C） 皮肤评估 教育专业人员如何进行全面的皮肤评估。（证据强度= B） 营养评估 当患者处于风险时应定期对其进行营养状况的再评估。 （证据强度= C）,评估病人情况是预防压疮的关键一步,Company Logo,,压疮的评估,压疮危险因素评估量表 压疮的局部评估,（Risk Assessment Scale，RAS）,评估病人情况是预防压疮的关键一步,Company Logo,,压疮评估量表的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表 新加坡压疮危险因素评估表 美国的压疮预防指南推荐Braden、Norton评分量表 文献报道使用Braden量表对高危人群采取干预措施后压疮的发生率下降50-60% 被认为较理想的压疮RAS是Braden量表,Company Logo,,Braden 量表,最高23分，最低6分； 1518分，轻度危险； 1314分，中度危险； 1012分，高度危险； 9分以下，极度危险,Company Logo,,Norton 量表,14分，则有发生压疮的危险,Company Logo,,Waterlow 量表,Company Logo,,压疮的局部评估,1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,Company Logo,,压疮的分期,国际NPUAP/EPUAP,期 指压不变白的红肿（Stage ） 期 真皮层部分缺损（Stage ） 期 全皮肤层缺损（Stage ） 期 组织全层缺损（Stage ）,Company Logo,,压疮的分期,美国补充的分期方法,不可分期 皮肤全层或组织全层缺损（Unstageable) 可疑的深部组织损伤 （Subspected Deep Tissue Injury）,Company Logo,,期压疮,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色 压之不退色，颜色与周围组织不同,Company Logo,,期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,Company Logo,,期压疮,全层皮肤缺损，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,Company Logo,,期压疮,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道,Company Logo,,不可分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,Company Logo,,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,Company Logo,,压疮预防,压疮预防指南建议： 风险评估 皮肤评估 营养评估 更换体位 特殊人群,Company Logo,,ICU压疮预防及护理,减压：建立翻身卡或确定翻身间隔时间 使用减压器具 营养支持 避免潮湿的刺激：保持床单元及病人皮肤的清洁 干燥 优化伤口愈合环境 健康教育,Company Logo,,ICU压疮预防及护理减压,减压方法：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键，至少每隔1-2h翻身1次。 近期研究发现侧卧30或60 时压疮好发部位的平均体压明显小于平卧位或90 侧卧位。 半卧位时床头抬高45，病人最易滑动增加底尾部剪切力，所以5-30 为宜。,Company Logo,,ICU压疮预防及护理营养支持,营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。 蛋白质是组织修复所必须的物质。 维生素可促进伤口愈合。,Company Logo,,ICU压疮预防及护理避免潮湿,保持床单元及病人皮肤的清洁干燥 大便失禁的病人根据情况选合适型号的气管导管，外涂石蜡油后置入肛门并给气囊充气。,Company Logo,,期压疮的护理,可使用水胶体敷料 透明贴 溃疡贴 压疮预防喷剂 换药间隔，7-10天敷料自然脱落,以改变体位为主减压,Company Logo,,期压疮的护理,1.无破损或渗液少，可使用水胶体敷料，换药间隔2-7天 2. 创面破损或渗液多的，可使用水胶体敷料/藻酸盐,Company Logo,,-期压疮的护理,彻底清创，去除坏死组织，切痂和切开引流，换药间隔24小时。 不能切痂，用水凝胶自溶清创 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶（清创）+泡沫敷料 藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,Company Logo,,不可分期压疮的护理,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,伤口清创是基本的处理原则。,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长,清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创,Company Logo,,注重细节的管理,ICU病人约束方法的正确 气管切开病人，系带的管理 电极片定期更换 测压袖带应有内衬 颅脑手术头枕部伤口的管理,Company Logo,,跟踪检查情况,评估 是否符合上报条件 处理措施是否得当,专家会诊意见,Thank You !,蚌医一附院ICU,