危重患儿的护理.ppt

儿科监护室危重患儿观察与护理,2014.02.25,案例一：患儿，男，3岁，3小时前误服防锈粉，入院时患儿口唇、指端青紫，请问这是发生了什么中毒？应该怎么处理？,怎么办？,案例二：患儿，男，3个月，因咳嗽、气喘2天收入院，入院时患儿神志清，精神差，体温39.3，心率210次/分，呼吸70次/分，气喘貌，三凹征阳性，咳嗽后面青，给予吸痰后缓解。请问发生了什么情况？我们应该怎么办？,怎么办？,监护室护理人员应具备的自身素质,扎实深厚的理论知识，敏锐的观察能力 良好的心理素质，过硬的技术操作能力 严谨求实的工作作风和对患儿高度负责的工作态度 以护理理论知识为指导，用娴熟的基础护理操作技术，为患儿提供优质的护理服务,主讲内容,危重患儿的疾病监测,危重患儿由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测以动态了解病情，及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。,危重病人的病情评估,1、一般情况 2、生命体征 3、意识状态 4、瞳孔 5、心理状态 6、特殊检查及药物治疗,患儿一般情况,1、表情与面容（淡漠） 2、皮肤与粘膜（苍白） 3、饮食与营养 （不能自主进食） 4、姿势、步态与体位（被动体位） 5、呕吐物与排泄物（失禁）,患儿生命体征,体温低于35或突然升高达40以上,非正常范围的（过快或过慢）、 出现间歇脉、脉搏短绌,非正常范围的（过快或过慢）、 或节律异常或伴有呼吸困难的表现,非正常范围的（过高或过低）、 或脉压差改变的,危重患儿的疾病监测 体温测定,是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。,危重患儿的疾病监测 循环系统监测,心率,小儿呼吸急促判断标准（WHO诊断标准）：小于2个月者60次/分，2个月12个月患儿50次/分，15岁患儿40次/分。,危重患儿的疾病监测 循环系统监测,血压 新生儿收缩压平均60-70mmHg,1岁70-80mmHg，2岁以后收缩压可按公式计算，收缩压=年龄280mmHg,收缩压的2/3为舒张压。收缩压高于此标准20mmHg为高血压，低于此标准20mmHg为低血压。正常情况下，下肢的血压比上肢约高20mmHg.,危重患儿的疾病监测 循环系统监测,中心静脉压（CVP ） CVP ：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力 正常值（512cmH2o ） CVP2-5 cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP15-20 cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷。,危重患儿的疾病监测 呼吸系统监测,深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。 声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人,危重患儿的疾病监测 呼吸系统监测,呼吸系统最重要的是： 及时有效吸痰，保持呼吸道通畅！,危重患儿的疾病监测 中枢神经系统监测,意识状态的观察 嗜睡 为病理性睡眠状态，但能换醒，唤醒后能正确回答问题，刺激去除后又很快入睡。 意识模糊 比嗜睡深，能保持简单的精神活动，但定向力障碍。 昏睡 强烈呼唤或刺激后方能叫醒，醒后答话含糊，反应与判断多不正确。 昏迷 浅昏迷深昏迷,患儿瞳孔,（1）正常瞳孔：正常瞳孔呈圆形，直径25mm，两侧等大等圆 （2）异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,危重患儿的疾病监测 中枢神经系统监测,瞳孔的观察 A:瞳孔的大小与对称性 双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高、频死状态、癫痫大发作、阿托品类药物、CO 中毒、颅脑损伤等 双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒 一侧瞳孔散大：同侧颅内病变，小脑幕裂孔疝的发生 一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹 B：瞳孔的形状与对光反应：正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏，瞳孔呈椭圆形并散大见于青光眼；成不规则性见于虹膜粘连。对光反射消失见于危重、频死、深昏迷病人,危重患儿的疾病监测 肾功能监测,危重患儿的疾病监测 肾功能监测,准确记录患儿出入量，并定期测量体重,危重病人的护理,一、将病人安置于监护室 二、卧位与安全 三、静脉通道建立 四、营养与支持 五、加强基础护理 六、心理护理 七、持续动态的病情观察,一、将病人安置于监护室,保持室内空气新鲜、安静、整洁 温湿度适宜、光线柔和，避免不 良刺激。,二、卧位与安全,1.根据病情选择卧位，肺炎、头肩部抬高30，使患儿舒适。腰穿后的体位。 2. 使用床挡防坠床、防烫伤、防留置针及绷带压伤。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。,三、静脉通道建立,1.建立两条外周静脉。 2.密切观察局部有无药液外渗、红肿、静脉炎。 3、输注血管活性药物或营养时，应避免在周围浅静脉滴注。,四、营养与支持,1.创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。 2.根据病情与医嘱合理饮食，少量多餐，必要时予肠内营养、静脉营养。 3.注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。,五、加强基础护理,皮肤护理：做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，避免患儿发生压疮、红臀等。腹泻患儿预防红臀，使用石蜡油，保持局部清洁干燥，避免局部刺激。,基础护理 保持患儿良好的个人卫生,按要求为患儿进行晨晚护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。,加强临床基础护理 保持肢体功能,保持肢体功能 经常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。,加强临床基础护理 保持导管通畅,危重患儿身上有时会有多根管道，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。 多静脉通路的可以使用三通管，但要保障三通管处的无菌。可用无菌纱布包裹。,六、患儿家属的心理护理,导致患儿家属产生极大心理压力的因素： A. 患儿病情危重，产生对患儿死亡的恐惧； B. 突然置身于一个完全陌生的环境； C. 缺乏对各种治疗措施的认识 如气管插管和呼吸机治疗等；,危重患儿家属的心理护理,我们应做到以下几个方面： A 、表现出对患儿的照顾关心、同情和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。 B、 在任何操作前向患儿家属做简单、清晰地解释。语言应精炼、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重：操作应娴熟认真、一丝不苟，给患儿家属充分的信赖感和安全感。 C、对进行呼吸机治疗的患儿，应向患儿家属解释使用呼吸机的使用意义。,七、持续动态的病情观察,股静脉及颈外静脉穿刺,Thank You !,衷 感谢！,2008年11月08日 GC,