2015ESC指引感染性心内膜炎的预防中文版剖析

2015ESC指南：感染性心内膜炎的预防（中文版）1 .指南中强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用，与上版指南仅强调心脏超声不同。2 .首次提出了用于感染性心内膜炎管理的多学科团队合作的重要性，建议包括心内科、心外科医生及传染病医生，医院同时应设置诊断及心外科手术专用快速通道。3 .对特定，t#况下IE管理的更新，包括ICU中、IE合并癌症及消耗性（非细菌性）感染性心内膜炎患者的诊疗建议等情况的管理。4 .强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合，并注意对高危人群进行抗菌药物预防用药。5 .对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。下述感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需预防性应用抗菌药物1 .植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者。（IIa,C）2 .有IE病史的患者。（IIa,C）3 .任何类型的紫绡型先天性心脏病患者。（IIa,C）4 .外科手术或经皮介入技术行假体植入的先天性心脏病患者，术后恢复且无残余漏后，专家组推荐术后六个月给予预防性抗菌药物治疗至植入材料内皮化，如果存在残余漏或瓣膜返流则终生应用。（IIa,C）5 .其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推荐预防性应用抗菌药物。（III,C）尽管AHA指南推荐对接受心脏移植后发生瓣膜病的患者预防性应用抗菌药物，但却缺乏有力证据支持，因此ESC专家组不推荐对这类患者预防性应用抗菌药物。同样，指南不推荐对中危患者预防性应用抗菌药物，如任何形式的天然瓣膜疾病患者（包括最常见的情况：主动脉二尖瓣、三尖瓣脱垂和钙化性主动脉瓣狭窄）。相关高危操作的抗菌药物应用原则1 .仅应在处理牙龈、根尖周组织或穿透口腔黏膜时考虑预防性应用抗菌药物。（IIa,C）2 .下述口腔操作不推荐预防性应用抗菌药物：非感染区域的局部麻醉注射、浅弱治疗、拆线、X线检查、放置或调整可移动的口腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后。（III,C）3 .下述呼吸道操作不推荐预防性应用抗菌药物：支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管。（III,C）4 .下述胃肠道及泌尿生殖道操作不推荐预防性应用抗菌药物：胃镜、肠镜、膀胱镜、经阴道分娩、剖腹产、经食管心动超声描记术。（III,C）5 .皮肤及软组织操作不推荐预防性应用抗菌药物。（III,C）抗菌药物的选择1 .口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属。推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苇西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴，（亦可选用头抱座啾或头抱曲松，成人1g/儿童50mg/kg静滴或头抱氨苇，成人2g/儿童50mg/kgi.v.）。过敏者选用克林霉素，成人600mg/儿童20mg/kg口服或静滴。不推荐应用喳诺酮类抗菌药物和氨基糖普类抗菌药物。2 .非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗。选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苇西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。3 .心脏或血管手术：早期人工瓣膜感染（术后1年）最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止。除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他外源性材料植入术前至少2周将潜在的口腔感染灶清除。4 .不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物。5 .医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%。尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性感染性心内膜炎。心血管手术前应用抗菌药物预防局部及全身感染的推荐意见1 .推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗。（I,A）2 .推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应用抗菌药物。（I,B）3 .除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性材料植入术前至少2周将潜在的感染灶清除。（IIa,C）4 .对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药物。（IIa,C）5 .不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局部治疗。（III,C）ESC专家组强烈建议组建专业化团队（心内膜炎团队）在治疗中心对IE患者进行治疗。1 .需要心内膜炎团队处理的患者类型（1）复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病。（IIa,B）（2）非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心。（IIa,B）2 .治疗中心的要求（1）可为患者随时进行检查，包括经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。（2）可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性IE患者。（IIa,B）（3）治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内科、心外科、麻醉科、感染科及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备。（IIa,B）3 .心内膜炎团队的任务（1）应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划。（2）根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式。（3）参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育。（4）定期进行门诊随访。感染性心内膜炎的诊断1 .临床特点患者出现各种不同的临床症状时均应怀疑IE的可能。它可以表现为急性或急进性感染，也可表现为亚急性或以低烧为表现的慢性病程，也可能由于无特异性症状而在初步评估中误诊。强烈推荐心脏病专家和ID专家早期介入指导治疗决策。90%的发热病人，往往伴有寒战，食欲不振和体重减轻的全身性症状。高达85%的患者存在心脏杂音。25%的患者诊断时合并有栓塞。因此，存在发热和栓塞的任何患者均应考虑IE的可能。在发展中国家亚急性IE患者仍可出现典型的临床表现，虽然，IE患者周围红斑越来越少见，但通常出现在疾病早期。老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型，发热症状较年轻人少见。这部分患者和其他高危人群（如冠心病（CHD）或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除IE或避免延误诊断。2 .实验室检查除了专门的微生物学及影像学检查，大量的实验室检查和生物标志物可用于评估脓毒症/败血症和心内膜炎。实验室检查可反映败血症的严重程度，但并不能诊断IE。止匕外，某些实验室检查用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层，包括胆红素，肌酊，血小板计数序贯器官衰竭评分（SOFA）和肌酊清除率欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）II。3 .影像学检查影像特别是超声心动图，无论在IE的诊断还是治疗中均起着关键作用。经食管心动超声（TOE）在术前和术中（术中超声心动图）均起重要作用。然而，IE患者的评估不应局限于传统的超声心动图检查，应包括诸如多层螺旋CT,MRI,18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）/计算机断层扫描（CT）或其他成像技术。此外，18F-FDGPET/CT在IE诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应。然而，目前并没有足够数据做出合理的建议。4 .微生物诊断包括血培养阳性感染性心内膜炎及血培养阴性感染性心内膜炎5 .感染性心内膜炎的组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准。手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类。6 .可疑IE微生物血诊断策略当临床怀疑IE,且48小时血培养仍为阴性，有必要联系微生物学家。止匕外，外科手术获取的心脏瓣膜必须进行系统性培养，组织学检查和PCR用于鉴别罕见微生物。诊断标准诊断感染性心内膜炎（IE）除了根据瓣膜手术获取的病理诊断外，临床实践中通常多依赖于患者近期心内膜受累情况与其表现出感染综合征之间的相关性进行诊断，这是诊断该病各种标准制订的基础，也正因为各种标准的不统一使得该病诊断变得更加困难。本次指南修订工作组对诊断标准提出了三点补充（见表1）1 .心脏CT发现心瓣膜周围病变，应视作一个主要诊断标准；2 .人工瓣膜疑似发生心内膜炎，经18F-FDGPET/CT（仅当假体植入超过3个月时）或放射性标记白细胞SPECT/CT发现植入部位附近存在异常活动，应视作一个主要诊断标准；3 .仅通过成像技术发现近期发生栓塞事件或感染性动脉瘤，应视作一个次要诊断标准。表1.欧洲心脏病学会2015感染性心内膜炎诊断标准修订版使用术语相关定义主要标准1正血培养阳性二七里之取法的士培髭果三不育上呼型就t_力壁染符_1E：；E草绿色球菌展食字酸没球子（牛链球茜至HACEK细菌组（备注:HACEK是一组革兰阴性菌目学立杆菌属（H）、放线重属（A）、人心杆窗属（C）.唯恒艾背菌属（E）,金氏杆菌腐（xy，的英文缩写，该组微生物都是口咽部正常菌群的一部分;、金黄皂葡萄球菌：或社区获得性肠球看,未发现原爰感染灶或b连续血培养阳性发现的微生物感染符合正诊断相隔12小时取样的孑2次血培养结果阳性；或所育3次所培养或子4次独立取样血涪养（苴次和末次次样间次时间1小时）结果中多数阳性；或3单次血培养发现伯纳特氏立克次氏体阳性或I期应抗陆滴度1:8002.成像技术提示IE&.超重心动图提示IE一赘足物祐肿、位动脓瘤或心内谈畿膜穿孔或动脉瘤人工卷膜新发部分裂隙b.经1年了。6年丁/：丁仅当假体植入超过3个月时）或放射性标记白细胞51）01（丁发现植入部位附近存在异常活动匕经心脏CT确定发现踞膜周围病变次要标灌匚诱发3脏痛倾向或静脉注射药物诱使发隔2 .发热体温38C3 .血管征象（仅包括通过成像技术发现的血管事件）：大动脉栓塞、化脓性棉梗死,真菌感染性幼脉瘠、顷内出血、结膜出血及益newav损害4 .免疫征象：胃小球肾炎、Os如结节、Roth点和类风湿因子5 .微生物学证据；血培养阳性但是不清是上述有关微生物证据的主要标准,或符合IE诊！断的微生物活动性感染的血清学证据住院患者预后评估IE患者住院死亡率为15%-30%,快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程（如及时急诊就诊或行急症手术）提供机会，有助于改善患者的总体预后情况。主要有4个因素可影响IE的预后，分别是：患者特征、是否存在心源性和非心源性并发症、所感染的微生物和超声心动图检查结果抗菌药物治疗原则与用药方法对于现有治疗推荐还有6点补充建议：1 .氨基糖普类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE,因为该药临床获益尚未得到试验证实，且会增加患者肾毒性；当其他疾病具备治疗指征时，应采取每天单剂量给药以减轻肾毒性。2 .仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天后一旦菌血症消失，就可以开始用药。其用药原理是基于以下考虑：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生。3 .推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗青霉素敏感的口腔链球菌和消化链球菌，但鉴于这些药物并非在所有欧洲国家内出售可用，故上述方案作为替代用药方案。若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天一次，药量高0mg/kg）,同时联合第二种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性。4 .指南中仅推荐那些具备临床试验及心内膜炎患者队列研究（或菌血症）验证、已公布有效性数据的药物，而那些来自实验性心内膜炎模型治疗数据的药物则没有纳入指南。5 .现指南仍使用临床和实验室标准化研究所最小抑制浓度（MIC）界点，而不采用欧洲药敏试验委员会MIC界点，因为多数心内膜炎数据是来自前者标准的MICo6 .现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议。表2.口腔链球菌和牛链球菌群感染性心内膜炎的抗菌药物治疗抗生素给药方法持续时间（周数）推荐等级证水U腔和消化链球的11f霉素敏感菌株（KflCCO.l25mg/L）青霉素G或1200-18007JU/大iv.或分4-6剂给药或连续给药：儿童剂量:2000001kg天iv.分4.6剂给药4IB阿莫西林或100-200ingkg天iv.以4-6剂给药：儿战剂Q：300】1喧kg大IV.等分4小剂给药4IB头抱曲松2g天iv.给药或单剂mi.给药：儿童剂:r：1OOmgkg大iv.或单剂im.给药4IB标准治疗：2周疗程方案青霉素G或1200/800万UI天iv.或分4-6剂给药或连续给药:儿童剂量:200000Ukg天iv.分46剂给药一IB阿莫西林或100-2OOmgkg天iv.以4-6剂给药：儿童剂过：3OOmgkg大iv.等分4小剂给药2IB头抱曲松2g天注给药或单剂un.给药：儿童一剂:k：1OOmgkg/大iv.或单剂im.给药IB联合庆大霉素3mgkg天iv.或单剂iiu.给药:儿童剂Singkg/天iv域单剂uii.给药或等分3剂给药一IB联合奈普米星45n】gkg天泣或单剂im.给药IBP-内酰胺类药物过敏患者用药万古毒素301】咯kg天】v.分2剂给药：儿童剂量:40mg/kg/天泣等分2或3剂给药4IC对青毒素相对耐药菌株感染（MIC0.25O2mg/D人心於nuVTn表3.葡萄球菌感染性心内膜炎抗生素治疗方案抗生素给药方法推荐证据水平说明固有激膜甲氧西林敏感的葡萄球曲感染氯洒西林或不哇西林12gz天泣分46剂给药：儿童剂量200-300mglg犬iv.等分4-6剂给药4-6IB不建议添加庆大法素治疗，因为该用药方法临床获益尚未得到临床验证,还会增加肾毒性替代治疗采用磺胺甲基异恶哩碘胺甲恶陛18001】电天和中氧茉皴唯嚏960uig/大（iv.分4-6剂给药）：儿用剂冷：磺胺甲恶畔60n】g/kg，天和甲辄苇叔嚅呢12mgkg大（iv.分2剂给药）1iv.+5po.nbC适用于金黄色葡萄球菌联合克林霉素1800mg天iv.分3剂给药：儿童剂吊：40iugkg大（iv.分3剂给药）1nbC青斑素过敏患者或甲氧西林耐药葡萄球菌感染万古甫素30-60nigkg天iv.分2-3剂给药：儿童剂量：JOmgkg/天iv.等分2-3剂给为1-6IB青斑素过敏而对甲氧西林敏想但无过敏反应的心内膜炎患柠推荐使用头抱苗素（头抱喋咻6g天或头抱喇后6回天iv.分3剂给药）替代方案：达托霉累1Omgkg；天iv.每天一次给药：儿剂量：lOmg/kg/夭iv.每夭一次4-6nac达托霉素用于治疗MSSA和MRSA菌血症（万古霉索MIOlmg/L）比万古毒素效果好替代治疗采用磺胺甲基片恶哇横胺甲恶哇4800111&大和中乳苇敏啥呢9601ng/大（iv.分4.6剂给药）1iv.+5po.nbc适用产金黄色葡荀球苗联合克林毒索1800mg大iv.分3剂给药1nbc人工辫膜甲氧西林敏感的葡萄球菌曲染氯洒西林或苯哩西林12g/天iv.分4-6剂给药：儿童剂眼2OO-3OOnigkg大iv.等分46剂给药26IB一些C家建议，利福平略晚于万古霉素和庆大霉索35天给药：庆大霉素可每天单剂给药用以减轻肾赤性联合利福平和900-1200mg泣成分2-3剂口服：儿/剂吊:：26IB表4,血培养阴性感染心内膜炎的抗菌药物治疗方案病朦菌治疗方案治疗结局布鲁氏菌多西环素（2001晔,24小时）+旦方新诺明（960n唱12小时）+利福平（300-60024小时）口服给药治疗23Y个月抗体滴度V1:60视作治疗成功.部分研究者推荐开始治疗前3周添加庆大霉素贝氏柯克氏体（Q热病原体）多西环素（200mg/24小时）+羟氯喔（200-600mg24小时）口服给药18个月IgG滴度Vl：200、IgA和IgM滴度VL50视作治疗成功巴尔通体多四环素iOOmgi2小时口服4周十庆大霉素（3m24小时）iv.治疗2周治疗成功率预计达三90*o军团藕左躯氟沙星（500mg12小时）包或口服治疗6周或克拉客发f500mg12小时）iv.治疗2周后口服利福平（?004200mg24小时）4周最佳疗效尚不清楚支媒体左氧筒沙星500mg12小时iv厘口服给药26周取佳疗效尚不清楚惠普尔养障体多西环素200mg24）+羟氮瞳200-600mg24小时）口服治疔与18周长期给药，最佳疗效尚不清楚表5.急性重症IE患者初始经验性抗菌药物用药治疗方案推荐抗生索用药方案推荐等级证据水平说明赛芾青霉素12g大iv.分L6剂给药IlaC血培养阴性正患者应咨询感染1科专家联合飘洒西林或荒陛西林1?大iv一分4-6剂给药联合庆大寄素3111gkg尺IV.给药或单剂血给药万古辎素30-60mgkg天iv.分2-3剂给药11bC适用于青毒素过敏患者联合庆大露素3mgke天给药或单剂血给药早期PVE（术后10mm。（I,B）（2）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物10mm而引起狭窄和返流且手术风险低。（IIa,B）（3）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物（30mm）。（IIa,B）（4）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物15mm且没有其他手术指征。（IIb,C）感染性心内膜炎神经系统并发症的管理1 .如果存在心脏手术的指征，即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓，仍建议立即手术。（I,B）2 .如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。（I,C）3 .新发颅内出血，手术一般应推迟至少1个月。（IIa,B）4 .发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅CT或MRI排除存在颅内出血后应立即手术。（IIa,B）5 .对于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT或MRI血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影。（IIa,B）心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎（CDRIE）:诊断、治疗和预防1 .诊断（1）在开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做三次以上的血培养。（I,C）（2）无论TTE的结果如何，对于疑似CDRIE而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行经食管心脏超声（TOE）检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染。（I,C）（3）建议做CIED培养的时候，也做导管尖端培养。（I,C）（4）对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图。（IIb,C）（5）对于疑似CDRIE而血培养阳性、TTE和TOE结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和18F-FDGPET/CT扫描。（IIb,C）2 .治疗原则（1）对于确诊的CDRIE患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备。（I,C）（2）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理。（IIa,C）（3）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备。（IIb,C）3 .设备移除的方式（1）对于大部分CDRIE患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于10mm。（I,B）（2）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离。（IIa,C）（3）如果设备上的赘生物过大（20mm）,可以考虑手术抽离。（IIb,C）4 .重新植入（1）建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性。（I,C）（2） 一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗。（IIa,C）（3）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略。（IIb,C）（4）不建议常规植入临时起搏器。（III,C）5 .预防（1）在植入设备之前建议常规抗菌药物预防。（I,B）（2）除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头（评估至少2周）。（IIa,C）右心感染性心内膜炎的手术治疗指征，出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa,C）1 .在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过7天。2 .反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物20mm,不管是否合并右心衰。3 .继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差。关于抗栓治疗的若干建议1,若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I,B）2 .只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I,B）3 .对于没有出血的缺血性卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。（IIa,C）4 .对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa,c）5 .对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。（IIa,C）6 .不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（III,C）表6,左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征手术指征手术时限推荐级别证据水平L心衰a.主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴严垂，急性返流、阻塞或动脉搂存致难治性肺水肿或心源性休克急症手术IBb.主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴严4急性返流、阻塞或动脉瘦导致心衰浙：状或超声证实的血流动力学紊乱限期手术IB2.未能控制的感染a.局部感染未控制(脓肿,假动脉瘤.搂管.赘生物增大等)限期手术IBb.真菌或耐药菌引起的感染限期手术/择期手术ICc.积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在血培养持续性阳性限期手术IlaBd.由前脸球菌最非副流感嗜血杆菌革5染色阴性菌的人T心脏瓣膜心内膜炎限期手术择期手术IlaC3.预防栓塞比主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物XOmm限期手术Bb.主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴赘生物肌Omm而引起狭窄和返流旦手术风险低限期手术IlaBj主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴巨大孤立性赘生物(30mm)限期手术IlaB主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物且没有其他手术指征限期辛术nbC注意急症手术：24小时内手术；限期手术：几天之内手术；择期手术：1-2周抗感染治疗后手术