按等级医院评审标准实施麻醉科管理ppt课件

按等级医院评审标准 实施麻醉科管理 1 评审细则 4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理与规 范有定期的能力评价与再授权机制 4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度，制定 治疗计划方案，风险评估结果记录在病历 中 4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治疗风 险、优点及其他可能的选择 4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的 全过程并认真记录在病历麻醉单中 2 评审细则 4.7.5麻醉恢复室管理措施到位，实施规范全程监 测 4.7.6建立术后慢性疼痛，癌痛患者的镇痛治疗， 有效规范的执行 4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通 ，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症 ，合理安全输血 4.7.8科主任、护士长与具备资质的人员组成的质 量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管 理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规 程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期 评价服务质量，促进持续改进 3 4.7.1麻醉医师资质授权，依法行医 依据麻醉医师分级授权管理制度，对我科室麻醉 医师进行分级，授权，管理。 对住院医师，主治医师，副主任医师，主任医师 ，依据各级别医师的职责、权限和能力分级安排 各级别的手术，并有定期的考核和再授权。 对各种急诊，择期，高风险及新技术，新项目有 严格的申请审批程序。 有医院医务部及相关职能部门对我们的监管监管 及反馈意见 4 5 6 4.7.2麻醉前风险评估，计划制定 由有资质的麻醉医生对病人于麻醉前进行病情评 估，有各项具体内容，并记录于病历中。 对麻醉计划、麻醉风险有讨论记录，有各种麻醉 前准备工作的规定与流程；并严格认真按照计划 实施麻醉；遇到变更麻醉方法时有具体的规定和 流程，以确保麻醉安全又有效的进行。 科室质控小组每月汇总麻醉数量，分析麻醉质量 总结经验，自我改进与完善 医院医务部定期对我科医疗质量进行监督并抽查 ，定期给予反馈意见，督促持续改进。 7 4.7.3麻醉知情同意 有麻醉前知情同意制度 麻醉前由麻醉主管医生向 患者、近亲属或委托人以 通俗易懂的方式向其阐述 麻醉的方法，术中麻醉及 术后镇痛的风险及并发症 的相关问题的解释，确保 患者及家属对知情同意内 容的充分理解，并 100% 签字记录在病历中。 8 4.7.4实施 手术安全核查 ，麻醉操作 有 手术安全核查 制度及流程 麻醉医生对每一例病人认真参加手术安全 核查， 100%签字 ,并记录在病历中。 麻醉单及相关记录（总共 7份）真实，准确 ，完整，符合规范的记录，定期由科室负 责人检查并登记。 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范 与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预 防措施落实到位。 9 附录 1 手术安全核查流程 10 病人姓名 ： 日期 ： 科别 ： 住院号 ： 实施手术 名称 ： 1. 患者麻醉手术前 (开 始 ) 在 与 核 对 项 目 相 应 的 框 内 “ ” 打 钩 “ ” 即 可 完 成 ！ 2.皮肤切开之前（暂停） 3.患者离手术室之前（结束 ） 手术医师、麻醉医师及护 士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 手术部位标识 是 否 麻醉安全检查完成 血氧监测建立 是 否 患者过敏史 有 无 气道障碍或呼吸功能障碍 有 设备 /提供支持 无 静脉通道建立完成 是 否 皮肤完整性检查 是 否 计划自体 / 异体输血 是 否 假体 / 植入物 / 金属 有 无 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认 患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 手术风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 术前 60分钟内给予预防性抗生素 是 否 需要相关影像资料 是 否 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护 士共同确认 记录实施手术的名称 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （ X-ray和签名 ） 手术标本确认 患者姓名 病案号 皮肤完整性检查 是 否 引流管 有 无 尿管 有 无 其它管路： 仪器设备需要检修 是 否 病人去向： PACU 回病房 ICU 其它：有 无 在与核 对项 目相 应 的框内 “” 打 钩 “”即可完成！ 手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名 : 11 4.7.4实施 手术安全核查 ，麻醉操作 麻醉单及相关记录 【 1.术前访视记录 2.麻醉 前知情同意书 3.麻醉记录单 4.手术安全核查 记录 5.术后 72小时随访记录 6.术后镇痛记录 7.手术物品清点记录 】 （总共 7份）真实， 准确，完整，符合规范的记录，定期由科 室负责人检查并登记。 12 4.7.4实施 手术安全核查 ，麻醉操作 麻醉过程中的意外及并发症有处理的规范 与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预 防措施落实到位。 对麻醉意外和并发症有专题讨论、记录、 分析及整改。 主管部门有检查，反馈，总结，有改进措 施 13 14 4.7.4实施 手术安全核查 ，麻醉操作 麻醉效果的评定：有规范的各类麻醉评级 标准 科室定期对麻醉效果资料进行分析，评价 ，总结且有改进措施 麻醉效果优良率高 15 照片 16 4.7.5麻醉后复苏室 复苏室配置： 1、复苏室床位配置 4张，不低于与手术台的 1:3的比 例 2、复苏室配主治医以上麻醉医生，护理人员能满足 临床需要 3、设备配置 吸氧设备，无创血压，血氧饱和度的监 护，电动和中央吸引装置，心电除颤仪，转运呼 吸机，完全能满足实际临床需要。 4、各类抢救药物配备齐全 17 4.7.5麻醉后复苏室 管理措施： 1，对复苏室设备定期检查维护，保证能正常 使用 2，对科室所有成员进行了包括 复苏室制度， 设备的使用，复苏室监护记录的填写规范 进行培训并考核记录在案。 18 19 4.7.5麻醉后复苏室 有复苏室患者转入转出的标准与流程， 在 复苏室内的监测，出入时间，期间的处理 及离室患者的转运和交接均有真实、准确 、 100%完整记录 。 科室对复苏室有定期的自查，问题的分析 ，整改的措施 医院主管部门有检查、反馈，有改进的措 施。 20 4.7.5麻醉后复苏室 照片 21 22 4.7.6镇痛治疗管理 有麻醉术后镇痛，慢性疼痛，癌痛镇痛的治疗管 理规范与流程 有麻醉科疼痛治疗的工作制度 镇痛泵的使用流程 术后镇痛的流程 定期对疼痛相关的治疗及进展进行培训考核 医院主管部门对镇痛治疗工作定期进行检查，反 馈，有改进措施。 23 4.7.6镇痛治疗管理 24 4.7.7输血管理制度 麻醉科术中用血制度，用血流程，与输血 科沟通流程 术中输血指征简表 开展自血输血等输血技术的管理规定 回收式自体输血的技术操作规范及流程及 相关培训 手术中用血的制度，流程。 25 4.7.7输血管理制度 定时对术中用血疗效及合理用血率进行评 估，对术中输血管理的质量定期进行总结 ，分析，整改。 26 4.7.7输血管理制度 27 4.7.7输血管理制度 医院主管部门对术中用血的规范有效使用 有定期的监管，检查，反馈并给出整改意 见。 28 29 4.7.8麻醉科质量控制管理 科室成立质量与安全管理小组负科室的质量与安 全管理，管理小组有明确的分工，有工作计划和 工作记录。 质控组定期对科室成员进行包括： 核心制度，科 室规章制度，岗位职责，诊疗规范，临床技术操 作规范，麻醉不良事件上报制度，手术安全核查 与风险评估制度，麻醉药品管理制度 等培训，选 用多种形式考核并记录在案。 医院相关部门有监管，检查，反馈。 30 4.7.8麻醉科质量控制管理考核形 式 31 4.7.8麻醉科质量控制管理 建立麻醉质量管理数据库 定期对麻醉的工作量：各类麻醉例数，心肺 复苏例数，麻醉复苏室例数，术后患者自 控（ PCA)；各类麻醉意外、误吸等严重麻 醉意外和并发症的做出统计，分析并制作 年度质量安全报告 根据分析结果制定出了提高麻醉质量的各 项措施 32 33 谢 谢 ！ 34