课件：结、直肠与肛管疾病.ppt

结、直肠与肛管疾病,山西医科大学第一医院普外科,解剖生理概要（结肠）,150（120200）cm 右半 盲肠、升结肠、肝曲、近端横结肠 左半 远端横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠 三特点 结肠带、结肠袋、肠脂垂 血供 肠系膜上、下动脉,大肠的血液供应,解剖生理概要（直肠）,1215cm 腹膜内、外（腹膜返折上、下） 直肠瓣 三条半月型横壁 肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头 齿状线 肛垫 直肠肛管结合处，约1.5cm宽的纤维肌性组织（TREITZ组织）,直肠内面观,解剖生理概要（肛管）,起于齿状线，下止肛门缘，长1.21.5厘米 由肛门内外括约肌和肛提肌围绕 肛管向上向后与直肠成8090角，前壁比后壁较长 肛管为皮肤所复盖 成环状收缩封闭肛门,直肠肛管的解剖,齿状线的临床意义,齿状线是直肠和肛管的分界线 上为粘膜，下为皮肤 上为内脏神经，下为体神经 上为直肠上、下动脉，下为肛管动脉 静脉上回流门静脉，下回流腔静脉 淋巴上入腹主动脉周围或髂内淋巴结，下入腹股沟及髂外淋巴结 线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌,肛管直肠环,由外括约肌深、浅两部，直肠壁纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。 肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁,肛管直肠环,肛管直肠周围间隙,对临床有重要意义，又称外科解剖间隙 骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个（肛提肌上） 直肠后间隙，在直肠和骶骨之间，可与两侧骨盆直肠间隙相通（肛提肌上） 坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个（肛提肌下）,会阴部肌肉,肛管、直肠、结肠生理,结肠 消化、吸收、贮存、分泌、排泄 直肠 吸收、分泌、排便 肛管 排泄,排便过程,结肠蠕动乙状结肠粪便进入直肠直肠壶腹膨胀产生便意内括约肌松弛大脑指令外括约肌松弛屏气、腹压增高排便,检查方法,检查体位,检查方法,肛门视诊 用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。,检查方法,直肠指诊 又称肛指检查。75%的直肠癌可发现。检查者右手戴上手套或右食指戴上指套，涂润滑油，用右手食指前端放在肛门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。在直肠前壁，男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈，手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。,检查方法,肛镜检查 肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。,记录方法,上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个，见图表示,肛门检查后时钟定位法（截石位）,检查方法,乙状结肠镜检查 纤维电子结肠镜检查,憩室 结肠癌 息肉 出血,检查方法-影像学检查,钡灌肠、气钡双重造影 CT MRI B超 内窥镜超声 直肠肛管功能检查 测压 排粪造影,结直肠息肉,新生物性息肉 癌前病变 腺瘤性息肉 管状腺瘤 7590% 绒毛状腺瘤 715% 管状绒毛状腺瘤 510%,结直肠息肉,非肿瘤性息肉 幼年性息肉 炎性息肉,结直肠息肉病,家族性腺瘤性息肉病 显性遗传病 易恶变 Peutz-Jeghers综合征 黑斑息肉病 显性遗传病,直肠(结肠)息肉,直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括腺瘤(管状腺瘤，绒毛状腺瘤等)、儿童型息肉、炎性息肉、家族性息肉病等。 息肉可有蒂，也可无蒂。 单发息肉少恶变， 多发息肉多恶变。,临床表现与诊断,便血: 无痛性，炎症时粘液血便，腹泻和里急后重。 直肠肿块 带蒂息肉，排便时脱出肛门外，鲜红樱桃状，便后自行复回。无蒂肛指和肛镜才能发现。 肛指与内镜检查: 园形，柔软。息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能癌变。为明确性质，取活体组织。 钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。,乙状结肠息肉,治疗,切除摘除术: 适用低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。儿童低位蒂长者可手指捏断摘除。 电凝切除术: 适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或结肠镜，圈套器套住蒂部电灼切除。 套扎冷冻术:乙状结肠镜，胶圈套扎息肉基底，取活检定性，接触法冷冻23分钟。 结肠直肠切除术:结肠息肉病，癌变可能性大。 切除息肉送病检。,结、直肠癌,CARCINOMA OF COLON AND RECTUM,结、直肠癌,常见，占我国恶性肿瘤第三位 有上升趋势 我国特点 直肠癌多于结肠癌1.52：1 直肠癌低位多于高位 青年人比例较高，占15% 5年生存率结肠癌6080%，直肠癌5070%,主要依据病理分期（Dukes）,国内文献报告大肠癌患者年龄中位数在45岁左右，而欧美等国大肠癌患者发病年龄中位数在60-65岁。国内大肠癌患者40岁者一般占35%左右，30岁者占10%-15%。而国外青年人大肠癌不多见。,发病率,病因及病理,饮食与致癌物 高动物蛋白及脂肪，鱼肉类高温烹调 慢性炎症 遗传因素 癌前病变 家族性腺瘤病 绒毛状腺瘤,病理 大体分型,隆起型 盘状型 溃疡型 局限溃疡型 浸润溃疡型 浸润型 胶样型,右半结肠 隆起型 局限溃疡型 左半结肠 浸润型 易狭窄,（1）肿块型（也称菜花型）：向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半球状，似菜花样，四周浸润较少，预后较好。 （2）溃疡型，多见，约占50%以上。向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，边硬不齐，中心陷凹，边缘凸起，易出血，感染或穿透，分化程度较低，转移较早。 （3）浸润型（狭窄型）：亦称硬癌，癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，分化程度低，转移早而预后差。,病理 大体分型,大体形态分型,1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌,组织学分型,腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 占75-85% 粘液腺癌 占10-20% 印戒细胞癌 未分化癌 少见 预后差 腺鳞癌 少见,组织学分型,组织学Broders分级 按细胞分化程度 期 高分化，低恶性度，75%以上 期 中分化，中恶性度，2575% 期 低分化，高恶性度，25%以下 期 未分化，恶性度极高,扩散转移,直接浸润 三个方向 肠壁深层 环状浸润 一周大约12年 沿纵轴浸润 一般不超58cm 直肠癌向下很少超过2cm 侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连,扩散转移,淋巴转移 分四组 （1）结肠上淋巴结 位肠壁脂肪垂内 （2）结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内 （3）中间淋巴结组 位结肠系膜中部的血管旁 （4）中央淋巴结 位结肠系膜根部 三个方向转移 上、侧为主，下少发生,扩散转移,血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器。 侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬。,临床分期（ Dukes分期，1935年）,期（A期）：癌局限于肠壁内 A0期：癌局限于粘膜 A1期：癌局限于粘膜下层 A2期：癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜 期（B期）：癌侵润至肠壁外 期（C期）：伴有淋巴腺转移 C1期：近处淋巴转移（肠旁） C2期：远处淋巴转移（系膜） 期（D期）：已有远脏转移,临床表现,右半结肠癌 腹痛 贫血 腹部包块 结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主,左半结肠癌 便血，粘液血便 腹痛多由梗阻引起 腹部包块 结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,临床表现,直肠癌 （一）排便异常 即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。 （二）粪便反常 如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。 （三）梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,诊 断,大便潜血 肿瘤标记物（CEA） 主要监测复发 直肠指诊 内镜检查 直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜 影像学检查 钡灌肠、腔内超声、CT、MRI,外科治疗,手术是主要方法 切除范围 包括肿瘤在内的足够的两端肠管，切除区域的全部系膜，周围淋巴结,内镜治疗,电切 直径小于5mm的粘膜内癌 套圈切除 早期适用 粘膜切除 适用于表面型 经肛内镜显微外科手术 适用早期直肠癌,右半结肠切除,适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端1520公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。,Right hemicolectomy,左半结肠切除,适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。,Left hemicolectomy,横结肠切除术,适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。,Transverse colon reaction,乙状结肠癌肿的根治切除,根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。,直肠癌手术,局部切除 有待研究 腹会阴联合直肠癌切除术（Miles氏术） 经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann氏术） 腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon氏术）,直肠癌切除,直肠前位切除: 病变在直乙节肠交界处,行乙状结肠 直肠远端吻合 直肠高位前切除: 病变在腹膜返膜以上 直肠低位前切除: 病变在腹膜返膜以下 直肠超低位切除: 病变切除接近或累及齿状线,直肠癌外科治疗进展,第一大进展: 30年代出现各种形式保肛手术 60年现代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 第二大进展: 80年代TME理论的提出证实降低直肠癌局部复发的可行性和有效性,如何有效的增加低位保肛率?,1.TME 理论的确立 2.器械的合理应用,直肠系膜全切除术,1982年 Heald RJ提出（英） 原理 系膜内含有癌巢，局部复发主要原因 中低位直肠癌手术金标准,Total mesorectal excision TME,直肠系膜全切除术 Total mesorectal excision TME,直视下锐行分离直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间无血管界面 至少包括直肠肿瘤下5cm直肠系膜 妥善保护泌尿生殖神经 增加保肛机会 低位重建吻合 吻合器,直肠TME的疗效目标,(1)降低局部复发率 (2)提高生存率 (3)增加保肛率 (4)改善术后性功能和膀胱功能 (5)减少骶前出血,低位保肛手术面临的挑战,器械很难进入盆腔较低的位置,尤其是狭小骨盆, 男性和肥胖病人的骨盆 器械会挡住操作视野 有时要准备多种器械来适应不同的盆腔结构 在低位盆腔内,没有空间进行切割及缝合的操作 如何降低感染机会,减少组织的创伤,凯途弧形切割吻合器,临床研发目标 提高盆腔入路的深度和可视性 简化手术的操作步骤,Features,Benefits, 独特的弧形头端设计 切割,缝合同步 手动组织定位针 加长的器身杆 可被切断的刀垫, 容易伸达盆低更深位置,在30MM宽的盆 低空间完成40MM组织长度的缝合 简化直肠远端切除的步骤,最大限度减少 术中感染机会 夹持待闭合的组织,以防外溢 进入狭小盆底时,手柄不会干扰操作 每次击发时,提供清晰的声音反馈,以确认 切割缝合完成,术中应用,辅助治疗,化疗 术前、术中、术后 放疗 其他 免疫、导向、基因,肛管处深及全层的皮肤溃疡 90%在后正中部位，10%在前正中部位 病因是干硬大便损伤、局部炎症 粗暴的检查亦可造成肛裂,肛裂 ANAL FISSURE,肛裂三联征,肛裂 单发的纵形、椭园形溃疡 “前哨痔” 裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿 ，形成结缔组织性外痔 肛肥大乳头 裂上端肛乳头因炎症和纤维变所致,肛 裂,临床表现,疼痛 双峰痛（松弛痛和痉挛痛） 便秘 恐惧排便，便秘更加重，恶性循环 出血 少量出血，在粪便表面或便后滴血 肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行,治 疗,新鲜肛裂 非手术治疗可愈合，如局部热水坐浴，便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，可促使肛门括约肌松弛；溃疡面涂抹消炎止痛软膏（含地卡因、黄连素、灭滴灵等），促使溃疡愈合；口服缓泻剂，使大便松软、润滑；疼痛剧烈者可用普鲁卡因局部封闭或保留灌肠，使括约肌松弛。,治 疗,陈旧性肛裂 经上述治疗无效，可采用手术切除、包括溃疡连同皮赘（前哨痔）一并切除，还可切断部分外括约肌纤维，可减少术后括约肌痉挛，有利愈合，创面不予缝合，术后保持排便通畅，热水坐浴和伤口换药，直至完全愈合。近年来采用液氮冷冻肛裂切除术，获得满意疗效，术后痛苦小，创面不出血，不发生肛门失禁等优点。,肛管直肠周围脓肿 ANORECTAL ABSCESS,直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。 主要由肛腺感染引起，少数外伤所致 主要表现 肛周疼痛、寒战发热、分泌物 脓肿破溃形成肛瘘,发病过程可分为三个阶段,肛隐窝炎阶段，感染发生后渗出液积存于隐窝内，加之肛门括约肌因炎症刺激收缩，以致引流不畅，使感染加重。 肛管直肠周围炎阶段，经隐窝深处的肛腺或经淋巴而侵入周围蜂窝组织内，形成肛管直肠周围炎。 脓肿阶段，如炎症继续发展，形成脓肿，在肛门周围皮下的为肛旁皮下脓肿；在肛提肌以下肛旁间隙的，为坐骨直肠窝脓肿；肛提肌以上直肠两侧，盆腔腹膜以下的为骨盆直肠脓肿，在骶骨前直肠后两侧韧带之间的为直肠后窝脓肿,治 疗,脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。 切开引流的方法，因脓肿部位不同而各异。 感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：抗生素或清热解毒利湿的中药；热水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂。,肛瘘 ANAL FISTULA,肛管直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道 三部分组成 内口、瘘管、外口 内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上 长年不愈 间歇反复发作 多数由脓肿引起,各种类型的肛瘘,临床表现,流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关 引流不畅，脓肿反复发作，时好时坏 急性期似肛周脓肿 寻找和确定的肛瘘内口 方法有：肛镜检查、探针检查、染色检查、手术检查。 Goodsall规律,治 疗,急性感染发作期，应用抗菌药物，局部理疗，热水坐浴，脓肿形成应切开引流。 瘘管切开术 适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘。 挂线疗法 适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛门失禁。 肛瘘切除术 适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。高位或复杂性肛瘘在手术中要注意保护肛管直肠环，免术后大便失禁。,肛瘘挂线,痔 HAEMORRHOIDS,肛垫的病理性肥大和移位 肛垫是直肠下端的唇状肉赘，位于齿状线至齿状线以上1.5cm左右的环状海绵样组织带 肛垫内纤维弹力结构破坏、肛垫内静脉曲张、慢性炎症纤维化 饮酒、刺激食物、感染、腹内压增高可诱发 直肠上、下静脉丛的曲张引起的团块（旧）,病 因,原因尚未完全清楚，一般认为凡是能使痔静脉丛回流受阻，内压增加，静脉壁变薄等因素者均利于痔的形成，常为多种因素所致，有以下几种学说。,肛垫下移学说,人出生后，肛管直肠处有一种肛管血管的组织垫，简称“肛垫”。肛垫由静脉、结缔组织和附着肛管粘膜肌壁上的平滑肌三者组成。也就是结缔组织和平滑肌构成静脉窦的支持组织。当肛垫受伤，反复磨擦致松驰，充血，肥大，并向下脱垂于肛门外。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，与便秘腹压等因素有关。,静脉曲张学说,痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血，栓塞或团块突出。 认为痔是血管本身的病变。,分类和病理,内痔 位于齿线以上，表面直肠粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处。 外痔 位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖，常因静脉内血栓形成而突出在肛门口或肛门外（血栓性外痔）。 混合痔 痔块位齿线上下，表面同时为直肠粘膜和肛管皮肤所覆盖。,内痔分期,第一期 排便不脱出肛门外 第二期 排便脱出肛门外，可自行还纳 第三期 排便脱出肛门外，手辅助还纳 第四期 长期在肛门外，不能还纳或还纳后立刻脱出,临床表现,便血： 常见症状，呈鲜红色、无痛，出血量一般不多，有时较多，呈喷射状 痔块脱出：根据脱出的程度分为四期 疼痛与不适： 当内痔粘膜糜烂、水肿、继发感染可有疼痛，如发生嵌顿绞窄，坏死感染，可有剧痛 瘙痒： 括约肌松弛，分泌物增多外流，肛周皮肤瘙痒，甚至发生皮肤湿疹,内痔,混合痔（环状痔）,血栓性外痔,诊断及鉴别诊断,典型症状，直肠指检和肛门镜检查，一般不难诊断 直肠息肉 直肠癌 直肠脱垂,治 疗,治疗原则 无症状的痔无须治疗 有症状的痔无须根治 以保守治疗为主,治 疗,一般治疗 适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴，肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗，若内痔脱出嵌顿初期，可及时将痔团推回肛门内。,治 疗,硬化剂注射疗法 适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内纤维增生，硬化萎缩。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠，复方明矾注射液、5%酚甘油溶液等。,治 疗,套扎治疗,治 疗,红外线凝固 适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法。探头焦点对着痔块基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每个痔块凝固6个小点，术后常有少量出血，但需再做手术的较多。,治 疗,手术疗法 痔切除术 吻合器痔上粘膜环切术（PPH） 血栓外痔剥离术,痔切除术,痔环状切除术（基本废弃）,吻合器痔上粘膜环切术 （procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,适用度内痔、环形痔、部分度大出血内痔 吻合器环形切除齿状线上2cm以上直肠黏膜23cm，使肛垫上移 切割缝合一次完成,吻合器痔上粘膜环切术 （procedure for prolaps and hemorrhoids, PPH）,血栓外痔剥离术,THANKS,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,