肿瘤诊断学ppt课件课程资料

1,肿 瘤 学 概 论,第六章 肿瘤诊断学,2,肿瘤诊断学,肿瘤的临床诊断 肿瘤的影像学诊断 肿瘤的内镜诊断 肿瘤标志物和相关临床检验,3,肿瘤的诊断是一个综合分析的过程 准确的诊断是合理治疗的前提和基础 临床医师应与放射诊断、超声、核医学、内镜、生化、免疫、病理等各科医师密切配合，通过病史、体格检查和各种辅助检查，对全部资料进行综合分析，才能做出客观、完整而确切的临床诊断。,第一节 肿瘤的临床诊断,概 述,4,高危因素：可能导致肿瘤发生的重要因素 高危人群：指在流行病学范围内，那些具有发生癌症高度危险性的人群。,第一节 肿瘤的临床诊断,高危人群,高危人群发生癌症的可能性远远高于一般人群 高危人群的界定是相对的 不同种类的癌肿，不同的地理环境，其高危人群不尽相同。,5,年龄：不同的肿瘤有不同的好发年龄 上皮来源的癌常发生在中老年人群 肉瘤的发病年龄则较轻 急性淋巴细胞白血病和一些胚胎性肿瘤的发病高峰在出 生后到10岁 有无特殊接触史 有致癌性的化合物 某些治疗性药物,第一节 肿瘤的临床诊断,病史,6,环境因素和生活方式 个人环境中是否有各种天然存在和人工制造的化学、辐射、金属和纤维因素 生活方式如吸烟、饮食习惯 脂肪摄入与激素依赖性肿瘤（如女性乳腺、卵巢和子宫内膜癌、 男性前列腺癌）和胃肠道癌症强烈相关 女性病人的婚育史 分娩次数、是否哺乳对乳腺癌、宫颈癌的发病有影响 妊娠流产史与滋养叶细胞恶性肿瘤发病有关联,第一节 肿瘤的临床诊断,病史,7,家族史 视网膜母细胞瘤 多发性内分泌腺肿瘤 先天性家族性结直肠多发性息肉症 一级亲属有双侧乳腺癌,第一节 肿瘤的临床诊断,病史,8,既往史 乙肝病史肝癌 宫颈癌局部放疗史第二原发的直肠癌 幼年时胸部接受过放射线者乳腺癌 儿童时期颈部或胸腺部位曾行放疗的病人甲状腺癌,第一节 肿瘤的临床诊断,病史,9,另外，应了解以往诊治的情况 手术治疗：手术所见和范围 放射治疗：放疗的部位、范围、剂量及时间 化学治疗：化疗药物的名称、剂量方案；有累积毒性的药物诸如蒽环类、亚硝脲类、丝裂霉素、博来霉素、奥沙利铂等应计算累积剂量；以及末次治疗时间及疗效评价 其他治疗：,10,一般内科检查 皮肤、深浅部肿块和全身浅表淋巴结的检查 局部肿块的大小、形状、质地、活动度、有无触 痛、肿瘤表面温度 肿瘤与周围组织、邻近器官的关系 有无区域淋巴结肿大 有无远处转移,第一节 肿瘤的临床诊断,体格检查,11,客观、完整而确切的临床诊断应包括： 疾病的性质：是否肿瘤 ，良性抑或恶性肿瘤 肿瘤的生长部位 肿瘤的发展程度：浸润程度、区域淋巴结及远处 转移情况 病人的全身情况；重要脏器的功能 另外，病人的社会、家庭、心理情况亦应在诊断时加以考虑,综合诊断,12,肿瘤的诊断包括以下3个方面：,1定性 即确定疾病的性质是肿瘤还是非肿瘤，或是与肿瘤有关的疾病如癌前期病变、某些增生性疾病等，如果是肿瘤，需确定为良性肿瘤或是恶性肿瘤或是介于良、恶性之间的交界性肿瘤，对于恶性肿瘤还需确定其组织来源、分化程度(恶性程度)、浸润转移情况等。 2定位 即确定肿瘤的原发部位，特别是早期病例和某些原发部位不明的转移性肿瘤。 3定量 即确定肿瘤的大小、浸润程度和范围，以及区域淋巴结转移和远处转移的情况。为此，国际上对肿瘤的发生、发展和转移制定了统一的TNM分期系统，对肿瘤进行评估，为肿瘤的治疗、疗效分析等制定客观的科学依据。,13,多数实体瘤采用的是根据UICC的TNM分类和美国癌症联合会(AJCC)的分期组合而制定的分期法： T表示原发瘤范围 N表示区域淋巴结情况 M表示远处转移,肿瘤的临床分期,14,以膀胱癌为例: Tis期：原位癌，表示肿瘤未侵犯固有层； T1期：已浸及固有层，但未达膀胱壁肌肉； T2期：指肿瘤已浸及膀胱浅肌层； T3期：表示肿瘤浸及深肌层或穿透膀胱壁； T4期：浸及膀胱壁或临近组织(如图)。,15,膀胱肿瘤,16,所谓早期诊断就是在肿瘤发生的早期阶段运用各种检查方法确诊肿瘤的生长部位、组织学类型、生长特点及其发展程度 组织病理学来说早期癌是指原位癌和早期浸润癌 临床上早期癌一般是指无远处转移和区域淋巴结转移的微小癌,早期诊断,17,意 义 为治愈肿瘤提供最有利的时机 各种治疗手段均为病期越早，成功率越高 有助于肿瘤的发生和演变规律的研究,早期诊断,途 径,肿瘤普查 健康检查 对癌前状态和癌前病变的随访,18,肿瘤普查： 肝癌普查甲胎蛋白（AFP） 肺癌普查X线摄片或透视 痰液脱落细胞学检查 要求：痰液脱落细胞学检查应连续3天以上， 并应尽量设法取得深部气管的痰液。,19,肿瘤普查： 乳腺癌普查热图像 适用于较大的肿瘤 缺点：准确性较差 假阳性可见于炎症或良性肿瘤 假阴性可见于较深的小肿瘤 乳腺癌普查乳腺钼靶X线摄影,20,乳腺癌普查妇女自行检查 优点：方便、无创,21,意 义 及时发现肿瘤复发和(或)转移 发现第二原发癌（重复癌）,肿瘤病人的随访,频 率, 第12年为每23个月一次 以后0.51年次，直至终身,22,要 求 仔细全面体检 容易有转移、复发的部位应重点检查 如小细胞肺癌、肺腺癌除胸部CT、胸片外， 还应检查腹部，包括肾上腺以及脑。 胃癌术后的女病人不能遗漏卵巢的检查,肿瘤病人的随访,返回,23,作用 对肿瘤的早期检出、肿瘤分期、术前手术切除估计都发挥十分重要作用 方法 透视、摄片、体层摄片和造影检查等,第二节 肿瘤的影像学诊断,一、肿瘤的X线影像学诊断,24,适用范围 具有良好自然对比的部位，如呼吸系统和骨骼系统，病变达到一定的大小和密度改变，X线平片即能显示部位、大小和形态，平片能够清楚显示，往往能够做出定性诊断。 在缺乏自然对比的部位，如消化系统、泌尿系统等，可通过造影方法显示肿瘤的部位、大小、形态、轮廓以及与周围结构的关系等。,一、肿瘤的X线影像学诊断,25,优势 常规透视设备简单，费用较省，适用于普查胸部肿瘤以及用于了解肿瘤治疗前、后有无肺部转移，有利于临床合理制订治疗计划。 定程度上可弥补摄片的不足 如胸片显示肺门肿块，透视转动病人可区分肿块来源于肺，还是纵隔或为肺门血管，以及局限性肺气肿、膈肌的矛盾运动。,1透视,26,缺点 透视影像不甚清晰，细微病变易被忽略，厚而密的组织不能检查，长时间透视可使病人受到相当大的放射线照射量。 缺乏影像记录,不利于以后对比分析 描述和结论带有主观随意性，与检查者的经验有关,1透视,如今在较大规模的医疗单位已不列为常规检查,27,人体常规摄片位置分为正位和侧位。 有些部位只需正位，如骨盆平片。 某些部位须结合摄正斜位，如手部、足部、肋骨等。 不足： 摄片不能观察器官的运动,不能随意转动角度，必要时须结合透视。,2. 摄片,28,2. 摄片 (1) 胸部摄片,29,后前位胸片： 曝光多在病人深呼吸暂停呼吸时进行 放大因素最小，显示的肺野最多，能观察胸部各种结构和全貌，便于观察和比较。 缺点是密度低的小病灶及隐蔽部位的病灶容易遗漏 是诊断肺癌的最基本检查方法,(1) 胸部摄片,30,31,侧位胸片 分左侧和右侧位 左胸病变做左侧位 右胸病变做右侧位 纵隔肿瘤时，可任意选用一种侧位 可以观察病变在肺内和纵隔内前后位置及分布情况，对肺肿瘤、肺不张和纵隔肿瘤的诊断很有帮助,(1) 胸部摄片,32,中央型肺癌,33,点片： 在透视下选择最恰当位置所拍的小片 常用于检查在正侧位胸片上不易显示或被遮盖的病灶，如较小的肿瘤等,(1) 胸部摄片,34,X线平片对骨骼系统肿瘤显示清晰，并能显示某些肿瘤的特征性改变，为骨骼系统肿瘤的主要检查手段之一 摄片要求 摄片时胶片应包括有关骨和关节的软组织 四肢长管状骨摄片至少应包括邻近一个关节 脊柱摄片时，包括的上下范围应大些，以利于了解脊柱的解剖部位和肿瘤的定位 对一侧病变有疑问时，可摄对侧作比较,(2) 骨骼摄片,35,骨巨细胞瘤 肿瘤位于肱骨上端，骨皮质破坏，有病理性骨折,36,右肱骨中段病理性骨折,右股骨下段骨肉瘤,37,一般摄卧位腹部前后位片 怀疑肠梗阻和胃肠道穿孔时加拍立位片, 观察有无气液平面及膈下游离气体 腹部平片对腹盆腔肿瘤性病变的诊断意义 不大 腹部平片对肝脏、脾脏、胰腺实质的显示 的价值不大,(3 )腹部摄片,38,体层摄片是利用一种特殊装置，人体内深部的任何一层组织，在X线片上清晰显示，同时使其他各层组织的阴影模糊不清,以达到诊断目的。 适用于 确定肺部有无空洞,显示肺部肿块结构， 了解气管、支气管腔内的情况 显示肺门、纵隔淋巴结肿大以及研究实质性病灶的详细情况 显示骨骼肿瘤内部结构、边缘、密度,3体层摄片,39,不足： 密度分辨率较差，对支气管壁、管内外轻微改变和淋巴结显示不如CT检查 目前，CT、MRI检查已大部分替代体层摄影,3体层摄片,40,4.造影检查,（1）消化道造影检查 （2）泌尿道造影 （3）胆管造影 （4）其他造影 （5）血管造影,41,分口服法，灌肠法 检查前须禁食或清洁灌肠 为一种安全、有效的检查方法，胃肠道肿瘤的检查均可使用 能整体而直观地显示消化道肿瘤并明确诊断，故目前仍为首选诊断方法 唯一的禁忌证是胃肠道穿孔,（1）消化道造影检查,42,胃癌患者的造影检查X片,43,分为 静脉尿路造影 逆行肾盂造影 膀胱造影 尿道造影 是检出泌尿道肿瘤常用的检查方法 严重肝肾功能不全、碘过敏、多发性骨髓瘤、尿闭者为禁忌证,（2）泌尿道造影,44,分为 口服胆囊、胆管造影 静脉胆管造影 胆管梗阻时可采用经皮肝穿刺胆管造影(PTC) 现在已被更先进、清晰、有效且无创的磁共振胆 胰管造影(MRCP），即磁共振水成像所替代 术中胆管造影和术后“T”管胆管造影仍常使用,（3）胆管造影,45,显示其他影像学方法难以显示的较小肿瘤 了解肿瘤的动脉血管和静脉引流，以及血管侵犯和癌栓形成情况 通过分析血管形态,帮助鉴别良、恶性肿瘤 做血管内介入治疗过程中必须做血管造影 为创伤性检查，并可引起并发症，故在CT、MRI广泛应用于临床后，单纯以肿瘤诊断为目的的血管造影明显减少。,（4）血管造影,46,包括气脑造影、腹腔充气造影、支气管造影、输卵管造影、脊髓造影等 磁共振投入临床应用后，已很少使用,（5）其他造影,47,主要是采用了数字影像的CR和DR技术 CR：即影像板技术，它使用影像板取代传统的X线胶片接受X线照射，影像板感光后，激光扫描感光的影像板即可得到数字化X线图像。 DR：即电子成像板技术，X线曝光后直接将X线曝光量变为数字化信号，是直接的数字化图像 图像清晰，可进行图像后处理，如调节图像的窗宽、窗位来显示特定的组织 大大减少了病人所接受的X线接受量,常规X线检查的进展,48,二、肿瘤的CT成像诊断 (一) CT机的基本设备包括： 扫描机架和检查床 X线发生系统 数据收集系统 计算机系统 图像显示和处理系统 操作控制系统 资料储存和传输设备 照相机,49,二、肿瘤的CT成像诊断 (二)CT机成像的原理 用高准直的X线束扫描人体需要检查的部位，并围绕该部位进行3600匀速转动，穿过人体经过衰减的X线被探测器接受，接受的原始数据经模数转换器转成数字信号传送给计算机，计算机计算出该断面上各单位体积的X线吸收值，排列成数字矩阵，数字矩阵再通过数模转换器，由图像显示器将不同的数据用不同的灰度等级显示出来，形成了CT横断位图像。,50,二、肿瘤的CT成像诊断 (三)CT检查技术 1平扫 2增强扫描 3薄层扫描技术 4CT重建技术 5CT血管成像(CTA) 6CT仿真内镜(CTVE) 7CT灌注(CTP)技术,51,1平扫 即不使用静脉内造影剂的CT扫描，通常与增强扫描并用，也可酌情单独使用，多用于肺部病变、骨骼系统、尿路结石和胆囊结石的检查，也可用于部分肿瘤病人治疗后的随访。平扫得到的信息量相对较少，应选择性使用。,2增强扫描 指静脉内使用造影剂后进行的扫描。增强扫描前一般应常规进行平扫，特别是实质性脏器。增强扫描有利于提高CT的密度分辨率、有利于解剖结构的显示、肿瘤血供特点的观察、病变的定位和定性及小病灶的检出,52,3薄层扫描技术 一般指5mm的扫描，该技术可以提高小病灶的检出率和囊实性病变的判断的准确性，可以提高CT对病灶内部细节和周围改变的显示，是种很简单，但非常实用的技术。,4CT重建技术 重建的图像对于显示肿瘤的部位、大小及与周围组织、器官的关系，显示表浅隆起或凹陷性病变有一定的价值。,53,5CT血管成像： 主要应用于两个主要的方面： 血管性病变的检查，如动脉瘤、动脉狭窄、门静脉、下肢血管等。 评价肿瘤或病变与邻近血管的关系。 高质量的CTA可以可靠地显示2mm以上的血管分支,6CT仿真内镜：此技术目前尚处于发展阶段，其在医学教育、影像诊断及减少侵袭性治疗方面具有巨大潜力。,54,7CT灌注(CTP)技术 常规的CT增强检查显示的是肿瘤血管结构的特征，这对于判断肿瘤的性质，治疗后有无复发是不够的。 CT灌注技术可通过显示的各种参数更详细地反映肿瘤实质的结构特征，提高肿瘤诊断准确性与特异性。,55,三、CT扫描检查的应用 (一)胸部 和常规X线比较，CT检查具有分辨率高、前后无重叠、显示病灶细节清晰、分期准确等优点，对肺部小病灶和早期病变，特别是特殊部位如肺尖、肺门以及靠近纵隔、横隔、心缘和心后区的小病灶，以及胸膜的肺内小结节等均易发现。 高分辨率CT（HRCT）对慢性支气管炎、支气管扩张、肺部弥漫性病变的诊断很有帮助。,56,57,三、CT扫描检查的应用 (二)腹部 以往胃肠道病变以钡餐和内镜作为主要检查手段，随着CT技术的发展，胃肠道CT越来越普遍。 CT横断面扫描可清晰显示腔内，腔外肿块的情况以及淋巴结有无侵犯。,58,三、CT扫描检查的应用 (三)骨髂和软组织 CT可以显示复杂解剖结构及骨质的细微改变，提供多层面、互不重叠的影像。 对于恶性骨肿瘤，CT对于了解肿瘤纵向、横向侵犯范围，选择手术方案以及制订放射治疗计划非常重要。 借助增强造影还可以提高对软组织肿瘤的检出和定性。,59,耻骨肿瘤,60,四、CT扫描检查的要求 （1）胃和十二指肠 常规禁食46小时，检查前10分钟肌内注射山莨菪碱(654-2)或其他低张药，服对比剂8001 200ml，使胃充分扩张 （2）小肠 检查前12小时口服阳性对比剂 （3）直肠和结肠 做清洁灌肠后，用对比剂(通常是生理盐水)做保留灌肠,61,四、CT扫描检查的要求 （4）肝、胆、胰 常规禁食4小时 上腹部的CT检查，检查前30分钟口服饮用水8001 000m1 中、下腹部CT检查，口服35泛影葡胺1 0001500ml,以充盈胃肠道 下腹部CT检查，需在口服阳性对比剂后1.52小时后进行CT扫描,62,四、CT扫描检查的要求 （5）泌尿系统 常规需要进行平扫，碘过敏试验应该在检查前6小时进行，以免少量的造影剂排泄入肾脏而误以为结石。 （6）腹腔 检查前1.52小时口服造影剂1 5002000 mI，一般首次先口服800m1，然后在1小时内,连续、多次口服10001200mI对比剂。,63,四、CT扫描检查的要求 （7）盆腔 盆腔检查需在膀胱充分充盈的情况下进行，增强扫描应在注射造影剂后2min内完成。,64,左肾盂乳头状瘤 CT平扫示左肾盂内软组织肿块影，病理为乳头状瘤,65,四、肿瘤的MRI成像诊断 (一)原理 处于静磁场中的原子核系统受到一个频率的射频脉冲(radio frequency pulse，RF)激发，原子核将在它们的能级间产生共振跃迁，引起原子核的共振现象，即核磁共振。 当RF激发停止后，受激原子核的相位和能级都恢复到激发前的状态，这个过程称为弛豫。,66,四、肿瘤的MRI成像诊断 (一)原理 核系统从共振激发到恢复平衡所需要的时间称为纵向弛豫时间，通常用T1表示。 在完全均匀的外磁场中横向磁化所维持的时间称横向弛豫时间，通常用 T2表示。 人体不同组织，不论它们是正常的还是异常的，其组织、器官的T1、T2值的差别是很大的，这是磁共振成像的基础，MRI的作用就是利用这些差别来诊断和鉴别诊断疾病。,67,(二)磁共振成像技术的应用 MRI对中枢神经系统、头颈部肿瘤、脊柱、四肢、骨关节及盆腔病变的诊断是最佳影像学检测手段，对腹部实质性脏器肿瘤的诊断，如肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断优于CT和B超。,68,(三)磁共振的优点与缺点 优点： 对比分辨率高，特别是软组织对比分辨率明显 高于CT 不使用造影剂能实现心脏和血管成像，无创伤 对人体健康不至于带来不良影响 无骨伪影干扰,69,缺点： 对钙化灶的显示不敏感 对肿瘤的定性有时存在困难 检查费用较高，采集时间较长，图像易受多种伪影的影响，如自主运动伪影、流动伪影等 佩戴心脏起搏器和体内有金属植入物者，禁忌MRI检查,70,五、肿瘤的超声诊断 (一)常用超声诊断的种类 1B型超声诊断法(B超) 2超声多普勒 3超声彩色血流成像法(彩超) 4腔内超声 5三维成像 6介入性超声,71,(二)超声检查前准备 纵隔及肺部肿块检查者，应带X片及CT片以便对比 作胆、胰、胃检查者应空腹，便于必要时行脂肪餐或饮水后检查 经腹壁作盆腔器官如膀胱、前列腺、子宫等检查，前11.5h饮水500800ml，以使膀胱充盈下探测，获得满意声像图,72,(三)超声检查的范围 1头颈部： 新生儿的颅内病变、眼球、眼眶、腮腺、颌下腺、甲状腺、颈部血管、颈部软组织病变。 2胸部： 胸腔、纵隔、胸膜或胸壁肿瘤、心脏、乳腺等。 3腹部： 膈下、肝、胆、胰、脾、胃、腹腔、腹膜后等。 4泌尿科 ： 双肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、阴囊等。,73,(三)超声检查的范围 5妇产科盆腔： 子宫、卵巢、输卵管、胎儿、胎盘及附属物、盆腔内肿瘤等。 6其他： 四肢及体表和面部的软组织肿瘤、部分骨关节及软组织病变等。,74,(四) 超声检查的应用 对浅表器官的肿瘤，如眶内、甲状腺、乳腺，超声能发挥特有的作用。 对靠近胸壁的肺部肿瘤、囊肿或结核球以及前上纵隔的肿瘤如胸骨后甲状腺肿瘤、畸胎瘤以及淋巴瘤的诊断有一定价值。 常作为腹部和盆腔器官的首选影像学检查方法,75,（五）介入超声在肿瘤诊断中的应用 介入超声是超声医学的一个分支，是在超声显像基础上发展起来的新技术，在实时超声的引导下，沿着穿刺引导线的方向，穿刺针经皮（或经阴道等）刺入人体内预定的部位。,76,介入超声的要求 必须严格执行无菌操作及工作室的消毒。 准备好各种器材和辅助物品并消毒，以及各类治疗、抢救的药物。 超声探头消毒。 常规肿瘤穿刺诊断中应选用细针，尽可能减少进针次数，以免肿瘤播散、转移。 术前须测出凝血时间、凝血酶原时间、药敏试验等。,77,介入超声的常用方法 肝脏的介入超声，如肝囊肿或脓肿抽液注入无水乙醇；肝癌，瘤内注入抗癌药等 经皮肝穿刺胆胰管造影或引流 其他介入超声：心包穿刺抽液、胸、腹水穿刺抽液、胆囊、胰腺、脾脏、腹部、后腹膜肿块、肾脏、前列腺、卵巢穿刺 ，以及各种小器官穿刺均可在超声引导下进行,78,六、肿瘤的放射性核素诊断 核医学是一门将放射性核素用于医学研究、临床诊断和治疗的重要学科，其发展有赖于放射性药物和放射性探测设备。 肿瘤核医学在评价肿瘤的代谢与转移、肿瘤特异性抗原、酶、受体以及基因表达方面有着独特优势。,79,核医学的影像是一个由活体产生的功能性图像，可以从分子医学的水平早期反映体内生化改变。 肿瘤显像根据图像特征可分为阴性（“冷”区）显像和阳性（“热”区）显像； 肿瘤阳性显像又可根据显像剂在肿瘤中浓聚与肿瘤组织学的关系分为肿瘤特异性显像和肿瘤非特异性显像，根据显像剂在肿瘤中浓聚的原理不同分为肿瘤代谢显像、放射免疫显像、受体显像、基因表达显像等。,80,（一）显像仪器和放射性药物 显像仪器是核医学最主要的放射性探测设备 现用单光子发射计算机断层（SPECT）显 像仪 正电子发射计算机断层（PET）临床上主 要用于肿瘤检查、也用于难治性癫痫术前定 位、早老性痴呆诊断和心肌存活性诊断,81,（2）放射性核素 单光子放射性核素在衰变时释放单个、单方向、能量不同的光子 正电子放射性核素在衰变时释放正电子，后者在组织中产生两个能量相同的光子，因此又称为双光子放射性核素,82,（3）放射性药物 起示踪作用的放射性核素，标记在可被细胞摄取或能滞留在组织腔隙中、起导向作用的化合物或生化物上，即构成放射性药物。,83,（二）肿瘤的放射性核素检查 1肿瘤非特异性显像 2肿瘤代谢显像 3肿瘤受体显像 4肿瘤基因表达显像 5肿瘤前哨淋巴结显像,84,骨扫描,85,肺泡癌并全身淋巴结、骨转移（PET-CT）,86,内镜的发展 由于内镜的不断发展，使最初的仅限于观察内腔，发展为在临床各个领域行各种功能检测以及各种大小不同和复杂的微创手术。 内镜诊疗需要的功能：操作简单方便，对病人的损伤小或无损伤，插入性能好，弯曲角度大，角度灵活方便、图像清晰。,硬式内镜,纤维内镜,电子内镜,胶囊内镜,七、内镜在肿瘤诊断中的应用,87,七、内镜在肿瘤诊断中的应用 （一）形态诊断 通过目镜或荧屏的显示，对检查的脏器应仔细观察其粘膜的光整度、色泽及血管纹理改变、有无隆起或浸润性改变，溃疡边缘有无虫蚀状改变、有无杵状粗大粘膜、粘膜有无中断、溃疡表面苔的厚度、表面是否有渗血的现象、周围粘膜有无僵硬、内腔扩张是否良好，以及动态观察收缩和蠕动的情况。,88,（二）放大观察 电子内镜，视频处理系统具有放大倍率的功能，对微细结构和微小病变能放大观察。如用Olympus 240型的电子内镜系统能对组织的微细结构和微小病变清晰观察，有利于微小癌的诊断与鉴别。,89,（三）染色、荧光 应用染色剂亚甲蓝(美蓝)和刚果红对可疑部位喷洒染色，通过色素沉积的对比度(对比法)和色素吸收的深浅观察，荧光显示以判别病变良、恶性质，能对病变部位准确取材以及了解病灶浸润的范围。,90,（四）摄影录像 发现病变进行摄影和录像，对癌前期病变动态观察和追踪随访。 （五）病理活检 对可疑病变的部位，要通过活检明确病变性质。如炎症的程度和性质，良、恶性溃疡的鉴别，腺瘤早期癌变的诊断，癌的分化程度均须通过活检后证实。,91,（六）细胞刷涂片 对癌的早期病变，狭窄部位活检有困难，使用细胞刷涂片进行细胞学的检查，有利提高诊断的准确率。 （七）穿刺细胞学诊断 对粘膜下病变或粘膜下浸润性病变，活检很难取到粘膜下组织，通过内镜的注射针进行穿刺涂片细胞学诊断有利明确病变性质。,92,（八）介入超声诊断 经活检孔道伸入小探头超声镜，能诊断癌的浸润深度和范围，肿瘤周围淋巴结转移的情况；对粘膜下肿瘤能区分肿瘤的性质等。,内镜检查在食管癌、肺癌、结肠癌等的诊断，肝、胆、胰良、恶性肿瘤；炎症及结石的诊断与鉴别中都发挥着重要的作用。,93,胃癌内镜表现,94,第四节 肿瘤标志物和相关临床检验,肿瘤标志物 定义： 是指一类由肿瘤细胞产生的蛋白质或核酸等生物大分子物质。它与肿瘤性质相关，存在于肿瘤细胞的胞浆、胞膜或胞核内，亦可分泌至体液内。,95,肿瘤标志物的作用 可用于肿瘤的诊断 可用于提示肿瘤细胞的特征和起源 可用于判断肿瘤的预后 可用于协助指导肿瘤的治疗 可用于检测肿瘤的复发 可作为肿瘤逆转的标志,96,肿瘤标志物的分类 蛋白质类 糖类 酶类 激素类 病毒类 多胺类,97,(一)蛋白质类 1甲胎蛋白(AFP) 原发性肝细胞性肝癌的最灵敏、最特异的肿瘤标志物，可用于原发性肝癌的鉴别诊断。 睾丸、卵巢、腹膜后恶性畸胎瘤、消化道肿瘤，如胃癌，尤其伴有肝转移，AFP亦有增高。 卵巢内胚窦癌的AFP也明显升高。 还可用于鉴别绒毛膜癌与妊娠。,98,2癌胚抗原(CEA) 属于非器官特异性肿瘤相关抗原 分泌CEA的肿瘤细胞大多位于管腔脏器:如 消化道、呼吸道、泌尿道等 血清CEA显著升高见于结肠癌、直肠癌、 胃癌和肺癌。 乳腺癌、膀胱癌和卵巢癌患者血清CEA含 量亦可增高，但70%为转移性癌。,99,CEA和结肠癌病程的关系,100,前列腺特异性抗原(PSA) 2微球蛋白(B2M) 细胞角蛋白19片段(CYFRA211) 铁蛋白(SF) 都在肿瘤的筛查、诊断中发挥重要的作用。,101,(二)糖类抗原 糖类抗原(CA)是从肿瘤组织或某些肿瘤细胞株中分离出的含糖复合物 糖类抗原的检测多用单克隆抗体法，有的还同时用两种不同位点的单抗做成双位点固相酶联免疫试剂，以提高其特异性。 CA125是卵巢癌最敏感指标 CA199用来鉴别胰腺癌和胰腺炎,102,(三)酶类 在正常细胞癌变过程中，与细胞分化或增殖有关的组织特异性酶或同工酶活性降低或消失，并同时出现胚胎型同工酶或异位酶升高。,103,恶性肿瘤病人的酶活力变化可能与下列因素有关： 肿瘤组织本身可产生异常含量的酶； 肿瘤存在使机体某些组织诱导并生成大量的酶； 肿瘤细胞通透性增高，导致肿瘤细胞内的酶类进入血流； 肿瘤组织压迫管腔而使某些酶反流入血； 因各器官功能不良导致各种酶的灭活和排泄障碍,104,肿瘤组织中同工酶谱的三大主要类型为： 胚胎型同工酶：肿瘤组织中胚胎型同工酶明显增加，使同工酶谱退回到胚胎时未分化组织类型，此变化与恶性肿瘤发展成正比； 胎盘型同工酶：肿瘤组织中也可表达胎盘中的同工酶，目前发现肿瘤组织中异常表达的胚胎型和胎盘型同工酶达20余种； 异位型同工酶：是指肿瘤组织异常表达了其他成年组织的同工酶类型。,105,血清神经元特异性烯醇化酶(NSE) 小细胞肺癌(SCLC)诊断灵敏度达80 消化系统恶性肿瘤病人血清谷胱甘肽转移酶（GST）水平增高 原发性卵巢癌病人血清乳酸脱氢酶（LDH）总活力及LDH和LDH2增高 肝癌、胃癌时LDH增加,106,(四)激素类 激素是特异的内分泌腺体或散在的内分泌细胞所产生的特异性标志物 当这类细胞出现异常增生时，激素的分泌量就发生异常。 在恶性肿瘤病人中，发现原来在正常情况下不形成激素的非内分泌腺体或非内分泌细胞也分泌了一种分子结构与正常激素相似的激素，通常称之为“异位激素”或“异生性激素”。,107,常见的可分泌异生性激素的恶性肿瘤有： 肺未分化小细胞癌、神经外胚层肿瘤及类癌等。 绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定在葡萄胎、绒毛膜癌具有诊断价值 胃泌素前体释放肽(ProGRP) 测定对小细胞肺癌的 阳性率和特异性均较高，是理想的小细胞肺癌标志 物。,108,(五)致瘤病毒的抗原或抗体 对一些病毒性肿瘤的诊断有帮助 如EB病毒抗体的检测有助于鼻咽癌的诊断。,109,(六)多胺类 多胺类是一类低分子族化合物，普遍分布于生物体细胞内，与DNA、RNA及蛋白合成关系密切。多胺能抑制机体免疫排斥反应，有利于肿瘤细胞的生长繁殖。 乳腺癌、慢性白血病、骨肉瘤、结肠癌、肺癌、霍奇金病患者血清中多胺显著高于正常。 对肿瘤放、化疗后2448小时测定多胺呈急剧升高，表示肿瘤细胞大量死亡破坏释放多胺，提示疗效良好。,110,（七）其他 中间丝标志、癌基因、抗癌基因及其他相关基因都在肿瘤的诊断中发挥着重要的作用。,111,三、肿瘤标志物的检测及前景 肿瘤标志物检测的意义 肿瘤标志物分析在癌症病人的治疗和监测方面具 有重要的临床辅助意义。 肿瘤标志物检测的要求 检测过程须进行全面细致的考虑。 实验室应必须能够提供准确、精密和控制良好的 试验结果以便建立起肿瘤标志物的正确临床用途。,112,生化检验技术 包括光度法 、层析技术、电泳技术等 免疫学检验技术 凝胶免疫沉淀试验 、免疫电泳技术、免疫浊度技术、 免疫胶乳技术 、 免疫荧光技术、 放射免疫技术 、 酶免疫技术、发光免疫技术、血凝试验等。,肿瘤标志物检测的技术,113,分子生物学检验技术 意义 分子生物学检验可行肿瘤相关基因和一些肿瘤标志物的检测。能在基因分子水平揭示发病的机制及本质，在临床诊断和治疗中已经发挥出越来越大的作用。 基本技术 核酸的提取、酶切、电泳、多态性分析、特异性基因探针杂交分析和基因的特异性扩增技术等,114,分子生物学检验技术 作用 鉴定某种疾病的高危人群 鉴定某种遗传性疾病突变基因的携带者或非携带者 协助疾病的早期检测与预防 不足 操作较复杂，成本较高,115,（四）前景 随着基因组学研究的深入，新的技术使检测方法进一步发展，为病人可以得到个体特异性治疗创造了条件,从而可降低治疗的毒性而提高治疗效果。 其中最新的肿瘤基因组学研究是激光捕获显微切割（LCM)。 通过LCM技术将从病变组织中分选、纯化细胞，应用功能基因组学新技术，集中研究从癌前病变到早期癌再到进展期癌进程中的基因改变，发现新的肿瘤相关基因。,116,四、肿瘤相关临床检验 （一）骨髓细胞学检查 骨髓是人体重要造血器官，各种血液病会导致血细胞量和质的改变，骨髓检查可确诊白血病和多发性骨髓瘤及其细胞类型。结合细胞分化程度，可在初诊时定出白血病属急性或慢性。,117,（二）细胞因子测定 细胞因子种类繁多，仅少数在临床应用。 主要有白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)。 IL-2在肿瘤治疗中被广泛应用 TNF检测对观察肿瘤和白血病治疗效果也有一定的参考价值。,118,（三）本周蛋白(BenceJohns)定性检查 多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、恶性淋巴瘤等病人的尿液中可出现本周蛋白。 （四）干扰素(IFN)测定 IFN有3种亚型，分别为、。 IFN是最早用于临床的生物制品，临床上主要用于抗肿瘤和抗感染。,119,（五）杀伤(K)细胞和自然杀伤(NK)细胞活性测定 杀伤(K)细胞活性代表了机体的免疫状态，特别是抗细胞内感染和抗肿瘤能力。 自然杀伤(NK)细胞活性也与机体免疫功能、抗肿瘤 活性有关，能直接杀死多种肿瘤细胞，特别是造血系统以及受病毒感染的肿瘤细胞，是判断机体抗肿瘤水平的标志之一。,120,