人工气道的建立和呼吸机使用初步分解.ppt

1,燕达医院住院医师培训课程 人工气道的建立和呼吸机使用初步,燕达医院心脏中心CCU 唐铭 2012 . 11. 15,人工气道的建立,埃森哲与燕达医院2011版权所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved,2,人工气道概念,是指在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效的连接，以保障气道通畅。是抢救、麻醉手术和危重病人呼吸支持等的主要措施之一 依据病情有紧急和择期建立人工气道。 可分为确定性人工气道技术 和非确定性人工气道技术。,3,适应症,开放气道（如心肺复苏）、控制气道（如全麻手术）、机械通气（如有创呼吸机应用）。 临床上要需要建立人工气道的常见危重病有： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 颅脑或颈部外伤 镇静剂或麻醉剂作用 误呼或有误呼危险 难以控制的上呼吸道出血 出血性上呼吸道梗阻等,4,禁忌症,无绝对禁忌症。关键是选择最佳的或最合适的方法。,5,非确定性紧急人工气道技术,手法开放气道 常用仰头抬颏法或推举下颌法等。 口咽和鼻咽通气管 其作用是限制舌后坠，维持气道开放。 面罩-皮囊加压呼吸器 面罩适用于上呼吸道通畅的呼吸衰竭病人。 在准备建立确定性人工之前通 常用面罩辅助或无创通气，以增加患者的氧储备。 喉罩 适用于没有气管插管经验的非专业人员和由于解剖原因造成的困难的气道致插管困难或不宜搬动颈椎的病人。 气道-食道联合通气管 为一双腔管，可在多种场合使用，快速、有效，易于掌握。,6,上呼吸道解剖,7,口咽通气管,8,鼻咽通气管,9,面罩-皮囊加压呼吸器,10,喉罩,11,气道-食道联合通气管,12,确定性人工气道技术,经口气管插管： 最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。 经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。 要点；高流量吸氧， 气管导管内径成年男性：7.5-8.5。女性小0.51。 用物：喉镜，导丝，牙垫，固定材料 导管材料：一般导管、加固导管和异型导管等；有符合人体上气道的一定弧度。 导管型号：大小以内径（ID）mm表示，长度cm。 （外径ODmm*3.1416=F号【法制式】；IDmm*4+2=F号），婴幼儿应选用无气异囊导管。 导管气囊：形状（橄榄、球、圆柱体），压力：35ml，常在20-30mmHg；注气观察手捏囊，了解压力。,13,14,15,气管导管位置:在气道内还是在食道中或假道内？,可从导管雾气、管口气流、胸廓起伏动度、听诊、SpO2、呼末CO2监测。呼吸机曲线环等方法判断。,16,气管导管深度,取决于年龄、性别、插管方式等。有无单侧通气？以导管固定深度、听诊、SpO2监测等判断。 口插管：固定门齿距离成人21-23CM 经鼻气管插管：固定门齿距离成人2527CM,17,危重病人建立人工气道途径,经口，经鼻及气管切开 需长时间维持人工气道或无法经喉气管插管的，首选气管切开。,18,注意事项,在建立人工气道前，可用手法开放气道，面罩，口咽通气管等辅助手段，来增加氧供，提高氧储备，增加人工气道建立过程中的安全性,19,人工气道的并发症,气管插管的并发症 局部的损伤、唇、舌、齿、咽、鼻、扁桃体、喉声带损伤、声带麻痹、局部的糜烂、溃疡等。 反射性呕吐所致的误吸 误入食管可导致最危险的并发症死亡 导管扭曲、痰液堵塞引起的呼吸道梗阻 套囊破裂、漏气、通气不足,20,人工气道的并发症,气管切开的并发症 伤口渗血、出血 皮下气肿或纵隔气肿 气胸 伤口感染 气道阻塞 吞咽障碍 食管气管瘘 气管无名动脉瘘 切开部位顽固瘘 气管肉芽肿 气管狭窄,21,人工气道的后期处理,脱离呼吸机和拔管 有步骤脱机 撤机标准：神志清晰，循环稳定，肺功能恢复，自主呼吸恢复48h，RR25次min，血流动力学稳定，气道压30cmH2O，FiO240%，SaO290%,PaO260mmHg，PaCO245mmHg，脱机后以导管给O2，观察6-12h,有必要时观察24h后拔管。 拔管时注意事项 拔管顺序，先吸引口腔，咽部（口、鼻）分泌物吸纯O2吸引气管内分泌物放开气囊再吸分泌物吸氧、吸痰，同时拔管给以面罩给O2（50）直至病人呼吸平稳。 拔管后出现喉痉挛、呼吸困难，应准备立即重新插管，必要时应做环甲膜穿刺或做环甲膜切开。,22,人工气道的后期处理,长期人工气道护理 保持呼吸道通畅 保持呼吸道湿化， 注意口腔卫生清洁，以防呼吸道感染 保持营养和热量，鼻饲时应慢、定量供给，鼻饲取半坐位，避免呕吐和误吸,23,人工气道的后期处理,长期人工气道护理 保持呼吸道通畅 保持呼吸道湿化， 注意口腔卫生清洁，以防呼吸道感染 保持营养和热量，鼻饲时应慢、定量供给，鼻饲取半坐位，避免呕吐和误吸,24,机械通气的临床应用初步,埃森哲与燕达医院2011版权所有 Copyright 2011 Accenture & Yanda Hospital. All Rights Reserved,25,机械通气的目的,纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁,26,机械通气的适应症,低通气 低氧血症 呼吸疲劳 保护气道,27,机械通气的目标,提供充分氧合 提供足够的肺泡通气 改善人机同步 应用PEEP保证肺泡复张 避免肺泡过渡膨胀 避免内源性PEEP 尽可能使用最低的FiO2,28,机械通气的相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克未纠正者； 严重肺出血； 急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律失常者。,29,呼吸机系统,呼吸机依靠气压和电能工作 气流控制 吸气阀：控制吸气相气流和（或）压力，呼气相关闭 呼气阀：控制PEEP，吸气相关闭 气体处理 滤器 湿化 雾化,30,机械通气分类,正压通气、负压通气 有创通气、无创通气 完全通气、部分通气 完全通气：呼吸机提供全部的分钟通气量，患者和呼吸机之间没有相互作用。往往需要镇静，甚至肌松。 部分通气：呼吸机提供部分的分钟通气量，剩下的由病人自主呼吸提供。用于中度呼衰，或者恢复期病人（脱机过程）,31,呼吸机使用步骤,连接 呼吸机管道、气源（氧气，压缩空气）、电源 开机 顺序为空气压缩机-湿化器-主机。并进行机器自检。（关机顺序与之相反，即先关主机湿化器-空气压缩机，再关闭气源。） 呼吸机参数设定,32,呼吸机参数设定,呼吸模式 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation， IPPV）： IPPV也称机械控制通气（CMV）。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即IPPV. 特点：主要用于呼吸微弱和没有能力自主呼吸的病人；也可用于重度呼吸肌衰竭和心肺功能储备耗竭的病人。如果患者清醒，有自主呼吸，IPPV可造成人机对抗或呼吸机依赖，患者呼吸肌废用萎缩导致脱机困难。因此，当病人神志恢复，有一定能力的自主呼吸，应该选择另一种合适的通气模式。,33,呼吸机参数设定,呼吸模式 辅助控制通气（Assist-Control ventilation， ACV）： 是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV.ACV又分为压力辅助控制通气（P-ACV）和容量辅助控制通气（V-ACV）。 特点：ACV为ICU患者机械通气的常用模式，通过设定的呼吸频率及潮气量（或压力），提供通气支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV确保最低的分钟通气量。随病情好转，逐步降低设置条件，允许患者自主呼吸，呼吸功由呼吸机和患者共同完成，呼吸机可与自主呼吸同步。,34,呼吸机参数设定,呼吸模式 同步间歇指令通气（ Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV）： 是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。 特点：通过设定IMV的频率和潮气量确保最低分钟量；SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机的对抗，减低正压通气的血流动力学影响；通过调整预设的IMV的频率改变呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，减轻呼吸肌萎缩；用于长期带机的患者的撤机；但不适当的参数设置（如流速及VT设定不当）可增加呼吸功，导致呼吸肌疲劳或过度通气。,35,呼吸机参数设定,呼吸模式 压力支持通气（Pressure Support Ventilation， PSV）： 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。 特点：适用于有完整的呼吸驱动能力的患者，当设定水平适当时，则少有人-机对抗，减轻呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌的废用性萎缩；对血流动力学影响较小，包括心脏外科手术后患者；5-8cmH2O的PSV可克服气管导管和呼吸机回路的阻力，故PSV可应用于呼吸机的撤离；当出现浅快呼吸患者，应调整PS水平以改善人-机不同步；当管路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相。对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致每分通气量的变化，甚至呼吸暂停而窒息，因此不宜使用该模式。,36,呼吸机参数设定,呼吸模式 持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure， CPAP）： 是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，需要患者完成全部的呼吸功，是呼气末正压（PEEP）在自主呼吸条件下的特殊技术。 特点：适用于通气功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各种优点和作用，如增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，降低呼吸功，对抗内源性PEEP；设定CPAP应根据PEEPi和血流动力学的变化，CPAP过高增加气道压，减少回心血量，对心功能不全的患者血流动力学产生不利影响。但在CPAP时由于自主呼吸可使胸内压较相同PEEP时略低。,37,呼吸机参数设定,呼吸模式 双相气道正压通气（Biphasic Positive Airway Pressure， BIPAP）： 是指给予吸气和呼气两种不同水平的气道正压，为高压力水平（ Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，从Phigh转换至 Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。 特点：BIPAP通气时气道压力周期性地在高压水平和低压水平之间转换，每个压力水平，压力时间均可独立调节，可转化为反比BIPAP或气道压力释放通气（APRV）；BIPAP通气时患者的自主呼吸少受干扰，当高压时间持续较长时，增加平均气道压，可明显改善患者的氧合；BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至呼吸机撤离。该模式具有压力控制模式特点，但在高压水平又允许患者自主呼吸；与PSV合用时，患者容易从控制呼吸向自主呼吸过渡。因此，该模式既适用于氧合障碍型呼吸衰竭，亦适用于通气障碍型呼吸衰竭。,38,呼吸机参数设定,其他参数 潮气量：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常成人依据体重选择5-12ml/Kg，儿童按15-23ml/kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O.在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。 呼吸频率：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分；儿童：8-16岁，20-30次/分；8岁，23-35次/分。 流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间，呼吸疾病病人可设达100L/min，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。,39,呼吸机参数设定,其他参数 吸呼比（I：E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.52；限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.01：1.5），长吸气时间（1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。 阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.01：3.0.但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。 触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5-2.0cmH2O，流速触发常为15L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。 吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。,40,呼吸机参数设定,其他参数 呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPi引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在520cmH2O。最初可将PEEP设定在35cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加35cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。 报警界限的设置：每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓度的上、下10%-20% 。 调节湿化器：加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器温度，一般设置在3035，湿度9899%.湿化液只能用蒸馏水。高温报警设置不能高于37 ，低温报警设置不能低于30。 PIP：初始15-20cmH2O,根据潮气量调整,41,参数设置完,设置参数的同时，应该给病人查一次动脉血气分析。血气分析是我们调整机械通气参数最具指导意义的检查。病人开始通气20-30分钟后应再查一次血气分析。 病人开始通气后应在病人床旁观察5-10分钟，直至病人平稳。主要观察项目：病人的生命体征，机械通气的各项监测参数以及脉搏血氧饱和度。,42,两个指数,氧合指数 动脉氧分压/吸入氧浓度 呼吸浅快指数 呼吸频率/潮气量,43,机械通气的并发症,呼吸机诱发肺损伤 过度膨胀 限制潮气量、限制气道压 肺泡萎陷 PEEP水平不足 氧中毒 长期吸入高浓度氧可以肺损伤，甚至肺不张 不能因为害怕氧中毒而不给不合适的FiO2,44,机械通气并发症,气压伤 肺泡破裂 张力性气胸 对血流动力学影响 增加胸腔内压，减少静脉回流，可能改善左室射血分数、每搏输出量 肺泡压肺静脉压时，肺血管阻力增加 右室输出量下降，左室充盈受限 右室扩大，室间隔左移 补充血管内容量可抵消PEEP的影响 肺炎,45,撤除呼吸机治疗指征,导致机械通气的病因好转或去除； 如果是术后恢复病人，镇静4-6小时后可停镇静剂，用异丙酚应在停药后半小时，咪唑安定最迟应在停药4小时后，病人意识恢复（体重超过理想体重20%以上、肝肾功能障碍除外）-可主动睁眼、遵嘱做动作。 咪唑安定可使用氟马西尼拮抗作用促醒。,46,撤除呼吸机治疗指征,氧合指标 氧合指数150-200（0.5须有二线值班医生意见）,pH7.3 血流动力学稳定，血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺80需有二线值班医生意见） 呼吸频率应8次/分，6ml/kg（95%（95%脱机需有二线值班医生意见）,47,撤除呼吸机治疗指征,气道保护能力评估 吸痰时咳嗽的力度 有无过多分泌物和需要吸痰的频率（应可达到2小时/次） 有无神经肌肉病变或脊髓损伤（检查肌力-可抬头、举上肢、握拳检查）,48,谢 谢,49,