直肠肛门出血的诊断和治疗丁义江课件

南京中医药大学第三附属医院 全国肛肠治疗中心 丁义江 病 因 小肠 20%33% 大肠 67%80% 国内资料 国外资料 病 因 |血管性疾病：血管畸型、门静脉高压性毛细血管扩张症 、缺血性肠病 |良恶性肿瘤、憩室病、肠息肉、肠套叠 |炎症性疾病：细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、放射性直肠 炎、Crohn病 |感染性疾病：结核病、流行性出血热 |直肠肛管病：痔、肛裂、肛管溃疡 |全身性疾病及其他：过敏性紫癜、血友病、各种中毒、 尿毒症、外伤及维生素缺乏症 溃疡性结肠炎自发性出血 缺血性肠病出血 阿米巴痢疾肠镜表现 好发部位 二者相加占 91.6%96.7% 左半结肠： 49.2%71.3% (乙状结肠、降结肠、左侧横结肠) 直肠 20.5%47.5 大肠出血的病种 恶性肿瘤：17.4%53% 1 2 炎性息肉、良性肿瘤：16.3%37% 3 各种炎症：15%45% v老年人大肠癌便血者占53%90% v溃疡性结肠炎和细菌性痢疾最常引起结肠出 血,分别占急性出血的4%26% 症状鉴别 儿童、青少年：息肉、肠套叠、急性出血性肠炎 多见 中、老年人：常见肿瘤及血管性病变 菌痢 血吸虫病 大肠结核 慢性结肠炎 大肠肿瘤 内痔 肛裂 直肠息肉 便后滴鲜血，与 粪便不相混淆者 粪便呈脓血样或血 便伴有粘液或脓便 内痔出血 肛裂 血液系统疾病 急性感染性疾病等 出血性坏死性肠炎 肠系膜血管栓塞 肠套叠 肿瘤、肠结核 克隆病、肠套叠 便血伴剧烈腹 痛并出现休克 血便伴有腹部 包块 便血伴有皮肤或 其他器官出血 大便颜色 出血速度很快、量大，即使胃或空肠出血， 大便颜色也会显示鲜红色。 鲜血 暗红血 果酱色 黑色 胃或空肠直肠、肛门 大便颜色越红 大便颜色越暗 一、部位 二、出血速度和出血量 v黑色大便:通常是上消化道或小肠部位的出血 v稀血便:甚至解血凝块,常提示出血量较大 v干血便、成形便:一般出血量较少,而大便表面带 血很可能是直肠、肛门部分的出血 v横结肠以上：暗红色便 v横结肠以下：鲜红色便 判断出血量的大小 显性出血常为果酱样便、暗色血便或鲜血便，但不伴有循 环衰竭症状 隐匿性出血大便颜色常不引起注意或为灰黑色干便 对选择下一步的 检查十分重要 鲜血便每次量达200300ml 12h内输血超过800ml以上 仍不能使血压保持平稳者 早期即出现休克征象者 下列情况下应考虑急性大出血 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 有助于查明距肛缘7cm 的中、下段直肠腔内病 变 如患者取蹲位作直肠 指诊，其指尖可达距肛 缘10cm的直肠。 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 对于有痛便血，牵开肛 门，可见特定部位小溃疡 对于痔、肛裂或肛门部 术后出血，可明确病因， 还可在镜下止血治疗 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 直肠指检未发现病灶者，应作结 肠镜检查BLAC2/3以上病因在大肠， 应列为首选 诊断阳性率最高，可发现由肿瘤 、憩室、息肉、炎症、血管畸形等 病变引起的出血。约80%的患者通过 肠镜检查能明确出血病因及部位 还可用于治疗，如高频电凝止血 ，套扎止血，局部注射血管收缩药 或硬化剂，息肉摘除等 直肠癌 热活检钳 钳除息肉 圈套摘除息肉 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 用核素标记病人红细胞后，再从病人静 脉注入体内，当有活动性出血、出血速度 达到0.1ml/min时，核素可显示出血部位 ，阳性率51% 也可用99mTc 硫胶体或99mTc植酸钠行 BLAC显像。比血管造影灵敏度高1倍，明 显提高诊断正确率 对于镜检阴性患者，可作放射性核素扫 描,应在活动性出血期间进行 优点是无创，对急、慢性出血患者均适 宜，缺点是定性价值不高，定位准确性不 够 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 出血速度快、出血量大时可做此项检查。 对肠壁血管畸型，小肠憩室与肿瘤等有很高 的诊断价值 高选择性注入人工栓子、留置导管持续滴 注血管收缩剂或生长激素类似物止血 应在活动性出血期间进行,与同位素检查相 比，本检查定位更准确，定性意义更大 可为行手术者留置导管，术中注射美蓝溶 液以明确出血部位及切除范围。对于出血速 率1 ml/min者选择性血管造影阳性率高 选择性动脉造影 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 结肠镜检查阴性时，对肿瘤或 肠镜通过困难者此诊断较有价值 应安排在出血静止期进行。发 现最多的为憩室和肿瘤，不仅能 显示病变轮廓，还能观察结肠功 能 结肠气钡造影检查 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 用于诊断BLAC是近年来推崇的 新技术 可清晰地探查全腹腔，尤其对 怀疑是肠扭转、肠套叠、憩室 炎、Crohn病、肿瘤等引起的出 血，诊断准确率80%以上，并能 作肠管复位，肠管切除等。 检查方法 直肠指检 肛门镜检查 结肠镜检查 放射性核素扫描 选择性动脉造影 结肠气钡造影检查 腹腔镜检查 剖腹探查 探查具有较大的盲目性，应严格掌 握探查指征 反复多次出血导致病人贫血，多 种检查无法定性及定位者 BLAC，肠镜检查阴性，疑病变在 小肠者 大量出血，导致休克，保守治疗 无效者 三、治 疗 趋 势 v注重病因与病变部位的诊断，诊断水平明显提高 v由内镜注射、套扎、介入栓塞、手术等组成多元 化治疗方式 v盲目剖腹探查术己摒弃 保守治疗 v对未明确病因者,应先行积极的保守治疗 v对出血量较大者应注意扩容、输血以补充血容量,纠正水 电解质紊乱 v疑有感染者,应选用足量有效的抗生素 v对于病变广泛,出血量不大的炎性疾病如克罗恩病、溃疡 性结肠炎、肠伤寒等,保守治疗为主要的治疗措施 v上述治疗措施也可为各种检查及手术提供必要的准备 除一般对症治疗外 v对大肠良性出血病变可采用冰盐水灌肠：将8mg去甲肾上 腺素加入200300ml生理盐水中保留灌肠,使局部血管收缩 而止血,然后作进一步病因治疗 v一、二期内痔可行保守治疗，中医药疗效好。对于三、四 期内痔可行手术治疗 v一期肛裂中药及硝酸甘油软膏可收到良好效果 内镜治疗 v发现出血浅表病灶可用5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶 、医用粘合胶喷洒, 有强烈的收敛、血液凝固作用 v也可在出血灶周围注射1/1000肾上腺素液止血,但更多的 是采用高频电凝、激光、冷冻等方法止血。 v当出血部位广泛或局限出血显示不清时,应避免用高频电 凝止血。病变局限于结肠的某些良性病变如息肉、血管畸形 等,可经过结肠镜行电灼、激光等治疗 v某些晚期肿瘤,不能耐受手术治疗者,发生出血时亦可通过 内镜行姑息性止血治疗 介入治疗 直达出血病灶的肠管边缘血管，局部用药及栓塞的安全 性高，疗效确切。其方法一般包括两个方面： v经导管注入垂体加压素，注射速度为0.20.4/min,忌 用于肠缺血性疾病，还可选择立止血等止血药 v选择性动脉栓塞疗法 暂时性栓塞：明胶海绵、自体血凝块等 永久性栓塞：金属线圈、聚乙烯醇等 动脉栓塞常常导致肠管缺血坏死，引起严重的并发症。 对于消化道出血严重,但又不能手术的患者,可先栓塞,待病 情稳定后择期手术。 手术治疗 既是病因治疗，又是止血的最有效手段 手术适应证： v急性出血并有肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者 v出现失血性休克,血液动力学不稳定者 v经BLAC处理流程处理后仍不能止血者 v已明确出血原因,身体状况可耐受手术者 v反复多次出血导致病人贫血,再次复发出血者 v术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血,可作肠系 膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术,以控制出血。因能 建立侧支循环,一般不会发生肠坏死 v术后再发大出血、尤其年老体弱病人,应首选介入治疗,若 介入不成功,再选择手术 v经各种检查实在不能发现病变者可暂行回盲肠造口以区别 大、小肠出血或横结肠双腔造口以区别左、右半结肠出血 择期手术 v应尽可能争取择期手术 v术前充分的全身及肠道准备对手术的安全性 及减少术后并发症至关重要 急诊手术 v适应症：出血难以控制,无法明确出血部位及病变性质者 v从空肠起始段开始逐段顺序向远端检查,若借助无影灯或冷 光源透照肠壁,能观察溃疡及血管病变,触摸可发现肠壁隆起 性病变 v若仍未发现出血部位,可选择术中内镜检查、术中动脉造影 、肠管分段钳夹和穿刺肠系膜上、下动脉注入美蓝等方法进 一步寻找出血部位 v对于术前行动脉造影发现出血而定位不准确者,可留置血管 导管,术中于导管内注入美蓝,以便准确、快速找出出血部位 是否作一期肠吻合 v急诊手术时因患者全身情况较差，肠道未清洁，行 肠切除后是否作一期肠吻合应慎重选择 v一般右半结肠及其以上的病变，或无梗阻的病变， 可考虑一期吻合，左半结肠的病变，尤其是伴左半结 肠及其以上的病变，作一期吻合应慎重 v如缺乏把握，应作Hartmann氏手术，即切除病变肠 段近端造瘘，远端缝闭。23个月后再次手术恢复肠 道的连续性 结直肠肛管出血 关键在于明确诊 断 掌握治疗适应证 更新治疗理念