《保险法学》——武汉大学出版社.ppt

第一章 保险与保险法,第一节 保险的概念 一、保险的定义 保险是投保人和保险人约定，投保人向保险人支付保险费，在保险事故发生时，保险人支付保险金给被保险人或者受益人的商事法律行为。,二、保险的要素 （一）团体性 保险人是代表整个团体的利益在与投保人订立合同，保险人和投保人（被保险人）之间的利益关系是团体利益和成员利益的关系，对保险人利益的损害也就是对保险团体利益的损害。当保险人与投保人（被保险人）因履行保险合同义务而发生纠纷时，必须将被保险人的利益置于整个团体利益的角度进行分析，而不能将之视为单纯的投保人和保险人之间的利益之争。 （二）可保危险 一般而言，某种危险构成可保危险，必须具备如下要件：1纯粹性；2可能性；3不确定性；4意外性；5未来性。 （三）同一性 强调保险的同一性，对于保险险种的设计而言，具有非常重要的意义。如果某类危险的发生概率无法凭数理原理测定，则以保险的方分摊损失的目的就无法实现。因此，可能遭受某种同一危险的人越多，就越容易形成保险团体，来达到分摊损失的目的。 （四）补偿性 保险的机能不在于消灭危险，而是对受害人所遭受的损失进行补偿。,三、保险与相关概念的区别 （一）保险与保证 （二）保险与储蓄 （三）保险与自保 （四）保险与救济 （五）保险与赌博 （六）保险与共同海损,第二节 保险的种类、性质和功能,一、保险的种类 （一）财产保险和人身保险 根据保险标的的不同，可以将保险分为人身保险和财产保险。这是保险法中最基本的险种分类。 人身保险是以人的寿命或身体为保险标的的保险。人身保险的主要险种有人寿保险、健康保险、年金（养老）保险和人身意外伤害保险等。 财产保险有广义和狭义之分。狭义的财产保险是指仅以有形财产及相关利益为标的的保险。狭义的财产保险险种较多，常见的有海上保险、火灾保险、运输（工具、货物）保险、盗窃保险、工程保险、农业保险等。广义的财产保险是指以财产及相关利益、责任和信用为保险标的的保险。广义的财产保险除狭义的财产保险所包含的险种外，还包括责任保险、信用保险和保证保险等。,（二）自愿保险和强制保险 根据保险的实施形式不同，可以将保险分为自愿保险和强制保险。 自愿保险，也称任意保险，是投保人与保险人双方在平等自愿的基础上，通过协商订立保险合同而成立的保险。自愿保险的投保人有较大的自由选择权，可以选择何家保险公司、何种险种以及保险的期限、金额等，保险合同订立后，投保人还可以中途退保，终止保险合同。自愿保险的保险人也有较大的自由，如决定是否接受承保，对具体的保险条款进行协商等。自愿保险是商业保险的基本形式。 强制保险，也称为法定保险，是指投保人与保险人依据法律、法规必须建立保险关系的保险。强制保险一般是为了满足特定的社会或经济政策的需要，因此不取决于当事人的意思表示，而是由法律、法规对有关保险事项直接作出规定。机动车辆第三者责任保险就属于强制保险。,（三）原保险和再保险 根据保险人承担责任的次序不同，可以将保险分为原保险与再保险。 原保险是相对于再保险而言的，也称第一次保险，是指由保险人直接承保业务并与投保人签订保险合同，对于被保险人因保险事故所造成的损失，承担直接的原始赔偿责任的保险。 再保险是相对于原保险而言的，没有原保险也就没有再保险，所以再保险也称第二次保险。它是指保险人将自己已承保的业务的全部或部分转移给其他保险人承保的保险。保险人将自己承保的业务再保险的目的在于分散保险责任，从而有效地降低自己所面临的责任风险。在再保险中，分出自己承保业务的保险人称为原保险人，接受再保险业务的保险人称为再保险人。,（四）单保险、共同保险和重复保险 根据保险人人数的不同，可以将保险分为单保险、共同保险和重复保险。 单保险，是指同一保险标的的同一危险在同一时间内只由一个保险人承保的保险。 共同保险，是指同一保险标的的同一危险在同一时间内由两个或两个以上的保险人承保而保险金额总和不超过保险标的的价值的保险。需要特别注意的是，共同保险与再保险不同，共同保险是投保人与数个保险人订立保险合同，而再保险是投保人与保险人订立合同后，接受保险业务的保险人再与其他保险人订立保险合同。 重复保险，也称复保险，是指投保人就同一保险标的的同一危险在同一时间内与两个或两个以上的保险人分别订立保险合同的保险。 重复保险可分为恶意的重复保险和善意的重复保险。在我国，投保人恶意订立重复保险的，保险合同无效。善意的重复保险，保险金额不得超过保险标的的价值，超过部分无效。除合同另有约定外，各保险人按照各自保险金额与保险金额的总和的比例承担赔付责任。,二、保险的性质,(一)损失说 1损失赔偿说 损失赔偿说认为，保险是一种赔偿合同，其目的在于补偿人们在日常生活中因各种偶然事件发生所导致的损失。 2损失分担说 损失分担说认为，保险的性质在于损失分担。,3风险转嫁说 风险转嫁说认为，保险是一种危险转移机制，因此保险的性质就在于危险转嫁,（二）非损失说,1技术说 技术说认为，损失赔偿难以解释人身保险性质，因此不能将其作为诠释人身保险和财产保险共同性质的基础。保险是把可能遭受同样事故的多数人集中起来，结合成团体，测出事故发生的比例即概率，按照此比例进行分摊，根据概率论的科学方法算定分摊金额要要特殊的技术，这种特殊的技术就是人身保险和财产保险的共同特性。技术说的代表人物系意大利商法学家韦宛特。 2欲望满足说 欲望满足说从经济学的角度来分析保险的性质，认为保险的目的在于满足人们的经济需要和金钱欲望。当保险事故发生造成损失时，会引发人们对金钱的欲望，保险能以最少的费用满足偶发欲望所需要的资金，并予以充分可靠的经济保障，从而成为满足人们欲望的手段。欲望满足说的倡导者是拉扎路斯，意大利学者戈比在拉扎路斯学说的基础上建立了一元说，因此也有人认为欲望说为戈比首创。,3经济确保说 经济确保说认为，保险的目的在于对意外灾害事故留有经济准备。经济确保说的代表人物胡布卡指出：一切保险的共同目的，都不是为一定事故的损失做准备，而是使可能遭遇事故的损失得到经济上的保障。人们加入保险的动机就在于使未来不确定的危险事故所可能导致的损失得到经济上的保障。 4财产共同准备说 财产共同准备说认为，保险的概念可以从动态和静态两方面来分析。就动态方面而言，保险是人们在社会生活中，根据交换原则，当未来发生意外事故时，设法获得所需要的财物；就静态方面而言，保险是为了保障社会经济生活的安宁，根据大数法则将多数经济单位组织起来建立的共同准备财产。保险事故在具体的个人身上是偶然的，在团体整体意义上却是必然的，因此，保险作为应付意外事故所导致的损失和支付的增加是极为必要的。,5相互金融机关说 相互金融机关说认为，保险实质上是金融上的货币供求关系，保险行为可以看成是金融行为，保险组织也可视为金融机关。保险与银行和信用社等一样，是一种互助合作基础上的金融机构，不同点在于保险是被保险人之间以偶发事故作为条件的相互金融机构。,（三）二元说 1人格保险说 2否定人身保险说 3择一说,三、保险的功能、作用,（一）保险的功能 对于保险的功能，理论上有不同的见解，但比较一致的意见是认为保险具有经济保障、资金融通和社会管理三大功能。 （二）保险的作用 1积极作用 第一，就整个社会而言，保险是维护社会安定的重要保障。,第二，就经济发展而言，保险是一种重要的融资手段。 第三，就个人而言，保险不仅具有转移风险，分散损失的作用，而且还具有储蓄和投资收益的功能。 2保险的消极作用 第一，保险可能引发道德风险。,第二，保险可能会降低人们的责任心，从而增加危险实际发生的概率。 第四，保险的保障作用有限。,第三节 保险法的概念、渊源、体例和特征,一、保险法的概念 广义的保险法，是指调整保险关系的一切法律规范的总称，包括保险公法和保险私法。 狭义的保险法只指保险私法。保险私法是指调整自然人、法人和其他经济组织之间保险关系的法律规范，主要包括保险合同法和保险特别法,保险合同法，也称保险契约法，是调整保险合同双方当事人权利义务关系的法律规范。保险特别法是相对于保险合同法而言的，是指保险合同法以外，民商法中有关的规范某一险种保险关系的法律规范。最典型的保险特别法是海商法中有关海上保险的规定。,二、保险法的渊源,法的渊源也就是法的表现形式，保险法的渊源是指保险法律规范的表现形式，我国保险法的渊源主要有如下几种： （一）法律; （二）行政法规; （三）行政规章; （四）司法解释; （五）国际条约和国际惯例.,三、保险法的体例,（一）保险法的地位 （二）保险法的结构模式,四、保险法的特征,（一）极强的技术性 保险运作的基本模式为：保险人收取保费，建立保险基金，用以对被保险人的损失进行赔偿。在总体上，保险人收取的保费与对被保险人的损失赔偿之间必须有一种平衡关系。换言之，保险人收取的保费的数额大小是由其将来可能承担的赔偿责任的数额大小决定的。两者之间的数额关系必须以概率论为基础，利用大数法则，由专业人士计算出。保险法由此表现出极强的技术性，存在很多具有较强技术性的法律规范。这些技术性法律规范非常专业，对于非保险专业的外行人来说，理解起来非常困难。保险法的专业技术性一方面强化了保险法的科学性，但另一方面也增加人们了解、学习和适用保险法的难度。,（二）至善的伦理性 保险与赌博具有相似性，二者都有射倖成分，因此容易诱发道德风险。为预防可能发生的道德风险，保险法对保险合同当事人提出了很高的道德要求，要求善意订立和履行保险合同。保险法的这种的善意要求，使保险法表现出较强的伦理性。保险法中有很多制度，都体现了保险法的伦理性要求，如投保人的告知义务，保险利益原则等等。保险法的至善伦理性，既是保护被保险人的需要，也是确保保险制度持续良性发展的必然要求。,（三）形式的不对等性 形式的不对等性主要是针对保险合同法而言的。保险合同是射倖合同，在保险合同义务的履行中，投保人的缴纳保险费的义务是必然的、确定的，投保人必须履行；而保险合同约定的保险事故发生则具有偶然性，甚至可以说在一般情况下是不会发生的，因此，保险人赔付义务的履行具有不确定性，在一般情况下根本就不需要履行。这种一方必然履行义务而另一方偶然履行义务，容易给人造成一种错觉，觉得双方之间的权利义务具有不对等性。特别是，在强制商业保险合同中，人们容易形成是保险公司在强制收钱的不正确认识。,第四节 保险法的沿革,一、保险法的产生 二、国外保险立法概况 （一）大陆法系国家的保险立法 （二）英美法系国家的保险立法 三、我国的保险立法 （一）中华人民共和国成立前的保险立法 （二）中华人民共和国成立后的保险立法,第二章 保险法的基本原则,第一节 保险利益原则,一、保险利益原则的概念 （一）保险利益原则的含义 保险利益，也称可保利益，是指投保人或被保险人对于保险标的具有的法律上承认的利益，即在保险事故发生时，被保险人可能遭受的损失或失去的利益。保险利益原则，是指保险法以保险利益作为保险合同的效力要件，即被保险人或者投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同不生效。,（二）保险利益原则的功能 第一，防止将保险变为赌博。 第二，防止道德危险的发生。 第三，限制财产保险的赔偿程度。,（三）保险利益的立法方式 对于保险利益的立法方式，各国规定不尽一致，归纳起来，主要有三种方式： 第一，概括主义。 第二，列举主义。 第三，折中主义。,（四）保险利益的分类 1积极保险利益、消极保险利益 2人身保险利益、财产保险利益,二、人身保险的保险利益,（一）人身保险利益的含义及特点 第一，能否通过金钱予以衡量不同。 第二，保险利益的认定时间不同。 第三，是否涉及被保险人的尊严不同。,（二）人身保险利益的确定标准 第一，利益原则，即认定投保人对他人是否具有保险利益，以两者之间是否存在利害关系为判断依据，有利害关系者则为有保险利益。美国、比利时、荷兰等国的法律采用这一原则。,第二，同意原则，即认定投保人对他人是否具有保险利益，以他人（被保险人）的同意为判断依据，只要被保险人同意，无论两者之间是否有无利害关系，均认为保险利益存在。德国、法国、瑞士、日本等国的法律采用这一原则。,第三，利益、同意兼顾原则，即投保人对他人是否具有保险利益，或者以两者之间是否存在利害关系为判断依据，或者以他人（被保险人）同意为判断依据。我国保险法采取的是利益、同意兼顾原则的保险利益的立法方式。,（三）人身保险利益的具体认定 具体而言，除投保人对自己本人具有保险利益外，只要投保人和被保险人具有下列关系之一的，即可认定为具有保险利益： 1婚姻关系;2血缘（亲属、家庭）关系; 3劳动关系; 4债权债务关系; 5普通合伙关系; 6其他情形,三、财产保险的保险利益 （一）财产保险利益的成立要件 财产保险利益，是指被保险人对于保险标的所具有的某种合法的经济利益。具体而言，财产保险利益应该具备如下要件： 第一，必须是合法的利益。第二，必须是具有经济（金钱）价值的利益。第三，必须是确定的利益。 （二）财产保险利益的认定 一般而言，财产保险中，只要具有下列情形之一的，即可认定为具有保险利益： 1物权享有人; 2标的物的善意占有人; 3合同权利人; 4股东; 5实际期待利益; 6法律义务（责任）,四、保险利益确定的时间 (一)保险利益存在的时间 1人身保险利益的存在时间 2财产保险利益的存在时间 （二）保险利益的转移 1继承; 2转让; 3破产,（三）保险利益的消灭 财产保险的标的灭失，保险利益当然消灭。人身保险的投保人和被保险人之间构成保险利益的关系丧失的，保险利益原则上随之消灭。,第二节 最大诚信原则,一、最大诚信原则的概念 （一）最大诚信原则的含义 诚实信用原则在保险法中被称为最大诚实信用原则，简称为最大诚信原则。 保险合同因此被称为最大的诚实信用合同，诚实信用原则也被称为最大诚实信用原则。保险法第5条规定，“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”,（二）最大诚信原则的主要内容 在保险合同订立和履行过程中，投保人和保险人均必须以最大的诚意，履行自己的义务，不得欺骗和隐瞒，恪守合同的约定。 1保险合同成立前的诚信要求和保险合同成立后的诚信要求 2对投保人（被保险人）的诚信要求和对保险人的诚信要求,二、诚信原则对投保人的要求 (一)告知 1告知义务的理论基础 告知，也称为说明，是指在保险合同订立时，投保人应将有关保险标的的重要事实如实告知保险人。投保人履行告知义务的方式为陈述或者声明。一般而言，在财产保险中，仅投保人具有告知义务；而在人身保险中，则不仅投保人具有告知义务，被保险人也具有告知义务，但受益人一般不负有告知义务。,2告知的内容 投保人告知义务的内容，主要是指与保险标的有关的重要事实。从理论上来讲，下列事实属于投保人必须如实告知的事实：第一，投保人的特殊投保动机。第二，足以导致保险标的危险增加的事实。第三，表明保险标的危险特殊性的事实。第四，显示投保人在某方面不正常的事实。,一般情况下，以下事项不属于投保人需要告知的范围： 第一，保险人已经知道或在通常的业务活动中应当知道的事项。 第二，保险人应当知道但因自己的重大过失而未知的事项。 第三，保险人申明不需要告知的事项。 第四，保险风险降低的情况。,3告知的时间和方法 投保人的告知时间，因其所欲履行的义务不同而不同。一般而言，投保人应该在保险合同订立时将与保险标的有关的重要事实告知保险人。保险合同生效后，如果出现投保人应当告知的重要事实，比如保险标的危险增加的事实，投保人应当及时如实告知。,至于投保人的告知方式，法律并无特别限制，投保人既可以采取书面方式，也可以采用口头形式；既可以是明示的，也可以是默示的。在保险实务中，通常采用询问方式，即由保险人事先就自己所欲知道的事实逐项列表，投保人只要根据保险人的要求如实填写即可。凡是保险人列入询问表的事实，对保险人来说均视为重要事实，需要投保人如实回答，对保险人询问的事项保持沉默，都可能被视为不告知甚至是故意不告知。,4违反告知义务的后果 投保人违反告知义务，应承担对其不利的法律后果。保险法第16条对此设有比较详细的规定。 第一，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 第二，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 第三，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 第四，保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,（二）保证 1保证的含义 保证，也称特约或担保，是指投保人或被保险人向保险人就特定事项的真实性所作的担保，如某一事实状态存在或不存在，或者作为或不作为某种事项等。,2保证的种类 根据保证的表现形式不同，可以将保证分为明示保证和默示保证。如果将投保人或被保险人的保证事项记载于保险单或附件中，就是明示保证。如果保证事项并未记载于保险合同中，而是由法律规定，就是默示保证,明示保证又可以分为确认保证和承诺保证。确认保证是对某项事实的真实性的保证，而承诺保证是对为或不为某种行为的保证。违背确认保证的，保险合同自始无效，而违背承诺保证的，保险合同自违背之时起失效。当保险单或附件中未明确某一保证的性质时，通常应该从有利于被保险人的利益出发，推定为确认保证。,3违反保证的后果 投保人或被保险人必须严格履行保证义务，投保人或被保险人违反保证义务的，保险合同无效，保险人可以拒绝承担保险责任。,三、诚信原则对保险人的要求,（一）保险人的说明义务 1说明义务的含义 保险人的说明义务，是指在保险合同订立阶段，保险人应该将保险合同条款，特别是免责条款的含义向投保人解释，以使投保人能够准确地理解保险合同条款的含义，从而明确自己的合同权利和义务。,2说明的方式 保险法对保险人说明义务的履行方式没有特别规定，因此，保险人可以口头方式履行，也可以书面形式履行。口头方式简单易行，但一旦发生纠纷则难以举证，对保险人不利，因此最好采用书面方式。,3说明义务的判断标准 理论上有三种不同的主张：第一种主张认为，应该以保险人的理解为判断标准，只要保险人认为自己已经向投保人解释清楚了，就属于已经履行了说明义务，至于投保人有没有理解，在所不问。第二种主张认为，应该以投保人的理解为判断标准，只有投保人对保险合同的每一条款的含义理解，弄清楚了，保险人的说明义务才算履行完毕。第三种主张认为，应该以“合理的外行人”的理解为判断标准，所谓“合理的外行人”是指具有普通知识水平的人。第一种判断标准有利于保险人，第二种判断标准有利于投保人，第三种判断标准兼顾了保险人和投保人的利益。我们赞成第三种主张。,4违反说明义务的后果 保险法只规定了保险人对于格式条款未明确说明的法律后果，即格式条款不产生法律效力。从理论上分析，保险人也应当保险合同的一般条款尽说明义务，如果保险人未对保险合同的一般条款尽说明义务，则投保人不理解保险合同条款的含义而作意思表示，是一种不真实的意思表示，可以依法撤销。,（二）保险人的弃权 1弃权的含义和要件 弃权，顾名思义，就是放弃权利，是指权利人放弃其可以行使的权利的行为。保险人的弃权，是指保险人放弃其在保险合同中的某项权利，通常是指放弃保险合同解除权或抗辩权。,构成弃权必须具备两个要件： 第一，保险人必须有弃权的意思表示。 第二，保险人必须知道权利的存在。,2弃权的限制 保险人放弃的主要是基于保险合同所产生的权利，如合同解除权、各种抗辩权等。但是，保险人的弃权必须受到如下限制： 第一，保险人弃权不得损害社会公共利益，损害社会公共利益的弃权为法律所禁止。 第二，保险人不得放弃为法律所规定的权利，如保险人不得放弃保费请求权。 第三，保险人不得放弃对事实的主张。例如，被保险人同意以保险人的代理人为自己的代理人，则被保险人的同意无效，保险人的代理人这一事实不能被改变。,3弃权的预先保留 为防止自己的行为被推断为弃权的意思表示，保险人可以采用权利保留的告知和未弃权协议的方法，预先声明自己的任何行为都不能被推断为弃权的意思表示。,（三）禁止抗辩 1禁止抗辩的含义和要件 禁止抗辩就是禁止保险人以投保人或被保险人违反约定义务为由而主张保险合同无效、解除保险合同或对投保人、被保险人行使抗辩权。,禁止抗辩的成立，必须具备如下要件： 第一，保险人曾就订立保险合同的有关重要事项，向投保人做出了虚伪的陈述或行为。 第二，保险人做出虚伪的陈述或行为的目的在于使投保人或被保险人信赖该陈述或行为，至少投保人或被保险人信赖该陈述或行为并不违背保险人的意图。 第三，投保人或被保险人善意信赖保险人的陈述或行为。 第四，投保人或被保险人因信赖保险人的陈述或行为而为某种行为，并因此导致自己受损害。,2禁止抗辩的适用范围 一般来说，禁止抗辩适用于以下情形： 第一，保险人交付保险单时，明知保险合同有违背条件、无效、失效、或其他可解除的原因，而仍交付保险单，并收取保险费的。 第二，保险人的代理人就投保申请书及保险单上的条款，作错误解释，而使投保人或被保险人信以为真的。 第三，代理人代替投保人填写投保申请书时，为使投保人申请容易被保险人接受，故意将不实的事项填入投保申请书，或隐瞒某些事项，而保险人在签发保单时，不知其为虚伪的。 第四，保险人或其代理人表示已依照被保险人的请求为某一行为，而事实上未实施的。如被保险人将保单送交保险人批注，保险人退回保单时，虽表示已经加批，但事实上却未批注。 第五，保险人或其代理人对被保险人的身份或职业进行错误的分类，而被保险人不知道或未经被保险人同意的。,第三节 损失补偿原则,一、损失补偿原则的含义 损失补偿原则，也称损失填补原则，是指被保险人在保险合同约定的保险事故发生后，保险人向被保险人给付保险赔偿，仅以补偿被保险人因此遭受的实际损失为限度。,二、损失补偿的范围 （一）实际损失 （二）合理费用 （三）其他费用,三、损失补偿的限制 （一）法定限制 法定限制主要包括：第一，实际损失和实际费用的限制。损失补偿不得超过实际损失额，费用补偿不得超过实际支付的费用。第二，保险金限制。损失补偿不得超过保险合同事先约定的保险金额，费用补偿也同样不得超过保险金额。第三，保险价值的限制。损失补偿额不得超过保险标的的价值。第四，保险利益限制。损失补偿额不得超过投保人或被保险人所具有的保险利益的金额。,（二）约定限制 约定限制是指投保人与保险人在保险合同中约定保险责任的限制，主要包括：第一，被保险方自负责任。保险人和投保人在保险合同中约定，被保险人承担一定比例或金额的损失，对于该部分损失保险人不承担保险责任。第二，小额免陪。保险人和投保人在保险合同中约定，对于小额的损失，保险人不承担保险责任。第三，约定单项责任的最高限额。保险人和投保人在保险合同中约定，每一次保险事故或每一标的的损失保险人承担的最高赔付数额。,四、损失补偿的方法 （一）现金给付 （二）修理 （三）更换 （四）重置,第四节 近因原则,一、近因原则的含义 近因原则，是指危险事故的发生与损失结果的形成，须有直接因果关系（近因），保险人才对被保险人所受损失负补偿责任。,二、近因的确定 就保险法中的近因确定方法而言，学术界一般认为英国学者约翰T斯蒂尔在保险的原则与实务一书中提出的方法最为简单、明了，因而最为实用。约翰T斯蒂尔将近因的认定方法归纳为两种： 第一，从事件链上的第一个事件开始，认真思考一下，合乎逻辑地发展的下一个事件可能是什么，如果答案把我们从第一事件依次引向下一个事件，直至最终事件，那么第一个事件就是最后一个事件的近因。如果在这一过程的某一阶段上，链上的两个环节之间没有明显的联系，那么，事件链就会中断，损失的原因肯定是另外某一事件。 第二，从损失开始，逆着事件链的方向，在事件链的每一个环节上都自问一句：“为什么这事件会发生？”只要事件不中断，就能一直追溯到最初事件（近因）。 约翰T斯蒂尔：保险的原则与实务，孟兴国译，中国金融出版社，1992年版。,三、近因原则的运用 （一）单一原因造成损失 （二）多种原因同时发生造成损失 多种原因同时造成损失的情形是比较复杂的，其近因的认定需要分为三种情况： 第一，发生的原因都是保险事故，保险人应承担给付保险金的责任。 第二，发生的原因都不属于保险事故，保险人不承担给付保险金的责任。 第三，发生的原因只有一部分的属于保险事故。,（三）多种原因连续发生造成损失 对于多种原因连续发生导致保险标的损失，保险人是否要承担保险责任的情形，可以分为三种情况： 第一，连续发生的原因均为保险事故，保险人自然要承担保险责任。 第二，前因不属保险事故，后因为保险事故，如果后因是前因的结果，前后因之间构成近因关系的话，保险人不承担保险责任。 第三，前因为保险事故，后因不属保险事故，如果后因仅仅是前因事件链条发展的一环，保险人应当承担保险责任。,（四）多种原因间断发生造成损失 多种原因间断发生造成的损失，是指后因并不是前因直接的、必然的结果，前后因两者之间不存在必然的因果联系，保险标的的损害是一个新产生的独立原因造成的。多种原因间断发生，保险人应否承担保险责任，应分情况讨论： 第一，只要新产生的原因（近因）为承保危险，即使先前发生的原因（前因）不属承保危险，保险人应当承担保险责任；但保险人对前因所造成的损失不承担保险责任，因为其不属于承保危险所造成的损失。 第二，如果新产生的原因（近因）不属承保危险，而先前发生的原因（后因）为承保危险，则保险人应当对前因所造成的损失承担保险责任，对于近因所造成的损失则不承担保险责任。,第三章 保险合同,第一节 保险合同概述,一、保险合同的概念 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同的当事人为投保人和保险人。保险合同的主要内容为：投保人向保险人承担交纳保费的义务；当约定的保险事故或事件发生时，保险人履行给付保险金的义务。,二、保险合同的当事人和关系人 （一）保险合同的当事人 保险合同的当事人是指保险合同的签约人，即投保人与保险人。 投保人又称要保人，是指与保险人订立保险合同并承担支付保险费义务的人。 保险人又称承保人，是指与投保人订立保险合同，并收取保费、承担赔偿或支付保险责任的人。,（二）保险合同的关系人 保险合同的关系人，是指在保险合同的当事人之外，对于保险合同约定的利益享有独立请求权的人，包括被保险人和受益人。,三、保险合同的特点 （一）射幸合同 （二）附和合同 （三）最大诚信合同 （四）要式合同 （五）金边合同,第二节 保险合同的订立,一、订立程序 合同法第13条规定：“当事人订立合同，采取要约、承诺方式。”保险合同作为一种技术性极强的商事合同，其订立程序有其特殊性。可以概括为填单、交费、核保、出单几个环节。,（一）填单 填单为投保人填写投保单并将其递交给保险人的行为。填单是投保人希望和保险人订立合同的意思表示，其性质相当于要约。在保险实务中，保险公司基于展业的需要，通常是将事先拟定好合同条款保单向社会公众推销。此种行为在法律上属于要约邀请，而非要约。,（二）交费 根据保险法的规定，交付保费为合同成立后投保的人一般义务。但由于保险的运作机理为“集众人之财、消个人之灾”，投保人在递交投保单时或在保险人决定承保险前，可能被要求向保险人交付保险费。例如，在寿险中，依原保险法第57条的规定，投保人应当于合同成立时（核保前）支付首期保险费。并且，有些寿险在核保前，通常还要求被保险人进行体检。,（三）核保 核保是指保险人对投保人填写的投保单进行审查并予以承保的行为。核保也即通常所说的承诺，是保险人同意投保的意思表示。经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。但投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。例如，实践中有将交付保费与合同的效力挂钩的做法。将保费交付作为合同的生效条件，或者将保费交付作为保险人承担责任的条件。,（四）出单 出单是指保险人向投保人签发保险单的行为。保险法规定，保险人同意承保后，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。,二、保险合同的形式 根据保险法第13条的规定，保险合同必须采取“保险单或者其他保险凭证”的形式，以载明其内容。在保险实务中，保险单又有投保单、暂保单和保险单之分。,（一）投保单 投保单是指投保人为订立保险合同而向保险人发出的书面要约。投保单载明了保险合同的主要条款，当投保人如实填写投保单，保险人签章承保后，投保单即成为保险合同成立的重要凭证，构成保险合同的组成部分。,（二）暂保单 暂保单亦称为临时保险单，是保险人或者保险人的代理人同意承保而未签发正式保险单之前所出具的临时保险凭证。暂保单的内容较为简单，通常包括被保险人的姓名、保险标的、保险金额、保险费率、保险责任范围等保险合同的主要内容。保险人或其代理人出具暂保单并不是订立保险合同的必经程序，为非正式的书面保险合同，其意义在于，保险人签发暂保单后，如果发生保险事故，保险人应当承担保险责任。暂保单的有效期限较短，一般为30天，在暂保单的有效期间内，保险人可以随时通知投保人终止暂保单的效力。,（三）保险单 保险单是指保险人向投保人签发的以明示保险合同成立并受其约束的正式书面凭证。保险单载明了保险合同当事人双方之间的权利义务。在保险实务中，人们常常将保险单和保险合同混用，但实际上，保险单和保险合同是不同的，保险单是保险合同的正式书面凭证，而不是保险合同本身。换言之，保险合同并不仅仅表现为保险单的形式。,（四）保险凭证 保险凭证也称为小保单，是保险人向投保人签发的用以证明保险合同已经成立的书面凭证。保险凭证是一种简化了的保险单，保险单一般不列明具体的保险条款，但其法律效力与保险单相同。当保险凭证和保险单所记载内容不同而相抵触时，应当以保险凭证的记载为准。当然，在保险实务中，保险人向投保人出具保险凭证的，一般不再签发保险单。,（五）其他形式 保险合同的形式并不以上述的投保单、暂保单、保险单和保险凭证为限，还可以表现为其他的书面形式。保险法第13条第2款规定，“经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”,三、合同成立前的保险责任 在保险实务中，存在这样一种情况，即投保人填单交费之后，保险人承诺之前，发生保险事故。此时，保险人是否应承担保险责任？ 根据合同法的一般规定，被要约人只有在承诺之后才承担责任。但是，但在保险经营中，却有一种特殊的处理规则，即对于在承诺考虑期间发生的保险事故保险人也要承担责任。,第三节 保险合同的内容,一、保险合同的条款 保险合同的内容又称保险合同的条款。根据不同的标准，保险合同的条款可以分为法定条款、约定条款、基本条款和附加条款。,二、保险合同的主要事项 （一）保险标的 保险标的是指因投保而由保险人承担风险的财产（利益）和人身（利益），即作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。,（二）保险责任和责任免除 1保险责任 2责任免除 3责任免除条款的说明,（三）保险期限 保险期限是指被保险人受合同保障的时间。包括保险期间和保险责任开始时间。,（四）保险价值 保险价值是指保险财产的货币价格。它是产险投保时确定保险金额的基础。保险价值的确定分约定价值、法定价值和实际价值（市场价格）三种方法。,（五）保险金额 保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。,（六）保险费以及支付办法 保险费是投保人为使保险人承担保险责任而向保险人支付的费用。保险费的数额由保险金额、保险费率和保险期限决定。而保险费率要根据保险标的的风险率来确定。保险费的支付办法包括支付人、支付时间以及保费豁免等情况。,（七）保险金的赔偿或者给付办法 财产保险的赔偿方法主要有三种：（1）现金赔付。这是最常用的方法。支付对象可以是被保险人，也可以是第三人。（2）支付修复费用。（3）修理。,（八）违约责任和争议处理 违约责任是指保险合同的当事人因过错致使合同不能履行或者不能完全履行时应承担的法律责任。其内容主要为财产责任。争议处理的方式包括协商、调解、仲裁和诉讼四种。当事人对争议处理方式可以做出排他性约定，例如，在约定仲裁之后，不得另行提起诉讼。,（九）订立合同的时间 订立合同的时间也即合同成立的时间。一般应写明订立合同的年、月、日。,三、保险合同的解释 （一）保险法对解释规则的规定 。保险法第30条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”,（二）解释规则的适用 1适用对象 2解释权 3解释方法,第四节 保险合同的效力,一、保险合同有效与无效 （一）有效保险合同 依合同法和保险法的规定，有效保险合同，应当具备三个要件： 第一，主体合格。第二，意思表示真实。第三，合法性。,（二）保险合同的无效 第一，歧视性格式条款。 第二，无保险利益的保险合同。 第三，违规死亡保险。 第四，未经被保险人同意的死亡保险。 第五，超额保险。,二、保险合同的变更和转让 （一）保险合同的变更 保险合同内容的变更主要指保费的增加或者减少。 （二）财产保险被保险人的变更保险标的的转让 财产保险被保险人的变更被保险人的变更因保险标的的转让而发生。,（三）人身保险保单的转让 1保险单转让的意义 身保险保险单转让有绝对转让和相对转让之分。绝对转让是指保单持有人不可撤销地转让了对保单的全部权益。例如，将保单出售或赠与给他人。相对转让，是指保单持有人只是暂时性地转让了保单的部分权益。例如，保单的质押即为相对转让。当保单持有人已经偿还贷款时，贷方将把这些权益转回给保单持有人。,2保险单转让的条件 保险法第55条规定：“依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或质押。” 另外，保险单的转让，应书面通知保险人。否则，保险人将保单现金价值或保险金支付给其他保单权益人时，免除对受让人的责任。如果保险人已经得到了保单转让的通知，就不能不顾受让人的权益而将保单现金价值或保险金支付给其他人。,3保单的质押 保单的质押是指保单持有人以保单人作为质押物，按照保单现金价值的一定比例获得短期资金的一种融资方式。目前，有两种情况。一是将保单直接抵押给保险公司，从保险公司处获得贷款，如果借款人到期不能履行债务，贷款本息达到期退金额时，保险公司将终止保险合同的效力。另一种是投保人将保单抵押给银行，由银行支付贷款于借款。当借款人不能到期履行债务时，银行可依合同凭保单由保险人偿还贷款本息。,4保单的贴现 “保单贴现”是指提前转让寿险保单的业务。保单贴现业务最早产生于上个世纪年90年代的美国。其运作涉及六个主体：被保险人（通常是生命即将结束的人）、保单贴现公司、再保险公司、托管代理机构、健康评估公司和投资人。,三、保险合同的解除 （一）保险法有关解除权的规定 保险合同的解除是指在保险合同有效成立后，当事人一方或双方依照法律的规定或当事人约定使保险合同失效的行为。,（二）保险人的解除 根据保险法规定，保险人解除合同有严格的限制。,（三）投保人的解除 主要有三种情况。（1）法律规定。（2）合同约定。（3）合同性质。,第五节、索赔、理赔与争议处理,一、索赔 索赔是指保险消费者在保险事故发生后，请求保险人给予经济补偿或者给付保险金的行为。索赔包括出险通知、提出索赔请求、提供索赔单证、领取保险金等步骤。,第一， 必须及时报案。第二，提出索赔请求。第三，提供索赔单证。第四， 领取保险金。,二、理赔 理赔是指保险人受理索赔请求，处理保险赔偿或者给付责任的行为。根据现行保险法的规定，保险人的理赔，可分为三种情况。第一，核定、赔付。（第23条）第二，拒赔。（第24条）第三，先行给付。（第25条）,三、保险争议的处理 （一）调解，调解为保险合同纠纷的快速处理机制。 （二）仲裁，利用仲裁解决保险争议是国际上的通行做法。 （三）诉讼 诉讼为合同纠纷的主要处理机制。,第四章 人身保险,第一节 人身保险概述,一、人身保险的概念和种类 人身保险是指投保人和保险人约定，由投保人向保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时，承担给付保险金责任的保险。,（一）人寿保险、健康保险和意外伤害保险 （二）自愿性保险和强制性保险 （三）个人保险和团体保险 （四）资金保险和年金保险,二、人身保险的特征 （一）保险标的的不可估价性 （二）保险金额的定额给付性 （三）储蓄特性 （四）保险期限的长期性 （五）代位求偿权的禁止 （六）受益人的指定,四、人身保险合同的特有条款 （一）不可抗辩条款 （二）年龄误告条款 （三）不丧失价值条款 （四）宽限期条款 （五）复效条款 （六）贷款条款 （七）自杀条款 （八）战争条款,第二节 人身保险的受益人,第二节 人身保险的受益人 一、受益人的概念 保险法第18条规定，“受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以为受益人。”人身保险的受益人具有如下几个特征：第一，受益人只享有保险金额的请求权而不负担义务，也就是说受益人是保险事故发生后具有资格请求保险金的人。第二，受益人不是人身保险的当事人，是人身保险的关系人。,二、受益人的产生 人身保险的受益人资格，法律没有特别限制。自然人或者法人皆可充当，但通常以自然人为多。受益人的产生方式有三种，即约定、指定和法定。,三、受益人的变更 所谓受益人的变更是指在受益人被指定后，投保人或被保险人对受益人做出的更改。,四、受益人的受益权 受益权是指基于人身保险而享有的对保险金的请求权。在现实中，经常发生的侵犯受益人权利的情形包括两种：第一，将保险金视为被保险人的遗产，按照继承法将其作为遗产的一部分进行分配。第二，企事业单位等组织任意侵犯受益人的合法权益。,五、无受益人时保险金的处理 保险法第42规定，“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。”,第三节 人寿保险,一、人寿保险的概念及特征 人寿保险简称寿险，是以被保险人的寿命作为保险标的，即以被保险人在保险合同约定的期限内生存或者死亡作为给付保险金条件的人身保险。（一）人寿保险的标的为人的寿命（二）人寿保费支付的非诉讼性（三）人寿保险无重复保险,二、人寿保险的分类 （一）死亡保险、生存保险和生死两全保险 （二）资金保险和年金保险 （三）普通人寿保险和简易人寿保险 （四）单独人寿保险、联合人寿保险和团体人寿保险 （五）红利型寿险和非红利型保险 （六）自己人寿保险和他人人寿保险 （七）自益寿险和他益寿险,三、人寿保险的订立和效力 （一）订立程序 人寿保险的订立一般须经过投保人申请、保险人指定体检医生对被保险人进行体检、保险人核保审查和签发保险单几个步骤。1投保人提出申请2体检3核保审查 4签发保险单,（二）对保险人的效力 1保险金的给付 2返还保险单现金价值 3给予质押贷款的义务,（三）对投保人的效力 1交付保险费 2如实告知义务,第四节 意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念及特征 （一）意外伤害保险的概念 意外伤害保险是指投保人和保险约定的，在被保险人遭受意外伤害或者由此而致残废、死亡时，由保险人承担给付保险金责任的人身保险。,（二）意外伤害保险的特征 1承保危险为被保险人的身体受到意外伤害 2保险期限相对较短 3承保条件相对宽松 4原则上为定额保险,（三）保险代位权的禁止 意外伤害保险为人身保险的一种，由于人身保险不适用损失填补原则，故意外伤害保险的保险人不得行使代位求偿权。意外伤害保险的被保险人或者其继承人根据保险合同的约定请求保险人给付保险金后，仍可以向侵权行为人请求赔偿。意外伤害保险禁止保险人行使代位权的理由在于人的生命或者身体无法用金钱来衡量。,二、意外伤害保险的分类 （一）一般意外伤害保险、特殊意外伤害保险 （二）独立伤害保险、人寿保险附加伤害保险和混合保险 （三）普通意外伤害保险、特种意外伤害保险,三、意外伤害保险的主要内容 （一）保险期间 （二）保险责任 （三）除外责任 （四）保险费的交付 （五）保险金的给付,第五节 健康保险,一、健康保险的概念和种类 健康保险又称为疾病保险，是指保险人在被保险人发生疾病、分娩以及由此而致残、死亡时，依照合同约定给付保险金的保险。 （一）医疗给付保险、工资收入保险和死亡或残废健康保险 （二）总括医疗保险和特定医疗保险 （三）团体健康保险和个人健康保险,二、健康保险的特征 （一）健康保险具有综合性。 （二）兼具定值保险和不定值保险的双重性质 （三）承保范围具有特殊性,三、健康保险的主要内容 （一）保险期间 （二）保险责任 （三）除外责任 （四）保险费的交付 （五）保险金的给付,第六节 几种常见的人身保险,一、分红型人寿保险 （一）被保险人 （二）保险责任 （三）责任免除 （四）红利分配 （五）受益人的指定、变更 （六）保险金申请 （七）借款 （八）年龄计算及错误处理,二、旅客意外伤害保险 （一）投保范围 （二）保险责任 （三）责任免除 （四）保险期间 （五）保险金额和保险费 （六）如实告知 （七）保险事故的通知 （八）保险金的申请,三、重大疾病保险 （一）投保范围 （二）保险责任开始 （三）保险责任 （四）责任免除 （五）保险费 （六）合同效力恢复 （七）如实告知 （八）受益人的指定和变更 （九）保险事故通知 （十）保险金申请,第五章 团体保险,第一节 团体保险概述 一、团体保险的概念和种类 二、团体保险的特征 （一）典型的涉他合同或利他合同 （二）一份合同保多数成员 （三）简便、经济、灵活 （四）主体地位的特殊性 （五）福利性和税收优惠,三、团体保险的当事人和关系人 （一）投保人 （二）被保险人 （三）受益人,第二节 团体意外伤害保险,一、被保险人 二、保险期间 三、保险金额和保险费 四、保险责任 五、责任免除 六、保险金的申请 七、被保险人变动 八、投保人解除合同的处理,第三节 团体年金保险,一、被保险人 团体人身保险的被保险人一般应是年龄在16周岁以上，身体健康能正常工作的劳动者。单位可以作为投保人为其职工投保年金保险。单位作为投保人以其职工为被保险人投保团体年金保险合同的，被保险人的人数必须达到其在职职工总人数的75%以上，而且符合投保条件的被保险人人数不得少于8人。,二、年金的领取 年金首次领取日为被保险人法定退休年龄的生日。被保险人因特殊原因提前退休的，则其首次年金领取日为其退休后的第一个生日。年金的领取方式可以分为一次性领取、按年领取和按月领取三种。,三、保险费的交纳 投保人应当按照保险合同约定向保险人交纳保险费。保险人应当为每一被保险人建立缴费账户，保险人应当将投保人交纳的保险费扣除管理费后计入被保险人的缴费账户。被保险人开始领取年金后，被保险人的缴费账户自动撤销。,四、保险责任 保险合同自保险人同意承保并收取首期保险费后开始生效。保险人签发保险单作为承保凭证。除另有约定外，保险合同的生效日期为保险人开始承担保险责任的日期。,五、保险金申请 1身故保险金申请。2年金申请。3被保险人或受益人对保险人请求给付保险金的权利自其知道保险事故发生之日起五年内不行使而消灭。,六、被保险人变动 1投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知保险人，经保险人审核同意后，于收取首期保险费之日起开始承担保险责任。该被保险人的保险年度自保险人开始承担其保险责任之日起计算。 2被保险人离职的，保险人对其所承担的保险责任自其离职之日起终止，保险人退还其缴费帐户现金价值。保险人也可以根据投保人要求，直接将其缴费帐户累积额记入投保人指定的其他被保险人缴费帐户。 3保险合同被保险人数目低于投保人的在职人员总人数的75%或少于8人时，保险人有权解除本合同，并退还所有被保险人缴费帐户现金价值。,七、保险合同内容变更 在保险合同有效期内，投保人申请，经保险人同意，可以变更本合同的有关内容。变更时，应当由保险人在原保险单上附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。被保险人已经开始领取年金的，保险人对其所承担的保险责任不受影响。,八、年龄的计算及错误的处理 九、投保人解除合同的处理,第四节 团体补充医疗保险,一、被保险人 凡机关、团体、企事业单位的员工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后，均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人投保。,二、保险期间 团体补充医疗保险合同的保险期限为3年，自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日起至期满日止。,三、保险责任 在保险合同有效期间内，保险人负下列保险责任：1对于被保险人在保险人指定或者认可的医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内应由被保险人自理的医疗费用，保险人按照下列规定给付保险金：,对于门诊、急诊医疗费用（以下简称门诊医疗费用），保险人按门诊医疗费用的给付比例给付门诊保险金，但以该被保险人个人帐户余额为限。保险人给付保险金后，个人帐户余额相应减少。门诊医疗费用给付比例由投保人在投保时确定，并在保险单上载明。 对于住院、急诊观察室医疗费用（以下简称住院医疗费用），保险人按住院医疗费用的给付比例给付住院保险金，但以该被保险人个人帐户余额为限。保险人给付保险金后，个人帐户余额相应减少。住院医疗费用给付比例由投保人在投保时确定，并在保险单上载明。,2对于附带被保险人在本公司指定或者认可的医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内可予支付的医疗费用，保险人按50%的比例给付保险金，但以与该附带被保险人相关的被保险人个人帐户余额为限。保险人给付保险金后，该被保险人个人帐户余额相应减少。,3（可选择项目）投保人建立公共帐户的，当保险人累计给付的保险金达到被保险人个人帐户余额时，经投保人同意，保险人按照前二项的规定在公共帐户余额内给付保险金，但以公共帐户余额为限。保险人给付保险金后，公共帐户余额相应减少。,四、责任免除 对于被保险人和附带被保险人因下列情形之一所支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任：（1）不在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的医疗费用；（2）当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的非处方药；（3）未经保险人指定或者认可的医院诊疗；（4）未经保险人同意的转院诊疗；（5）健康护理等非治疗性行为；（6）在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、挂床等治疗；（7）洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；（8）非应由本人支付的医疗费用；（9）在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；（10）战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱；（11）核爆炸、核辐射或者核污染。,五、保险金的申请 被保险人和附带被保险人支出医疗费用的，由被保险人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：（1）保险合同或投保人证明；（2）申请人的户籍证明与身份证件；（3）若附带被保