课件：高原病的诊断与防治.ppt

高原卫生防护知识讲座,4月16日最新消息，根据青海玉树抗震指挥部报告，青海玉树县7.1级地震已造成760人死亡，失踪243人，11477人受伤，其中1174人重伤，已出院4200人.,倒塌房屋10万间,高原卫生防护知识 1.青藏高原地区气候特点 2.高原环境对人体的影响 3.进驻高原前的卫生准备 4.进驻高原后的卫生防护 5.高原创伤救治时的原则,高原,低压缺氧 寒冷干燥 强 辐 射,中等海拔地区：15003000m 高 海 拔 地 区：30004500m 特高海拔地区：45005500m 极高海拔地区：5500m，人类生活极限高度 玉树州结古镇位于青海省的西南部，平均海拨4000米以上，最低点3510米，最高点6621米。,1.青藏高原地区气候特点 (1)海拔高 :青藏高原平均4500m以上,表2-3 青藏高原部分地区的海拔高度及部分气温资料 地 区 海拔(m) 12月平均气温() 年平均气温() 最低气温() 拉萨 3 658 - 2.1 7.1 - 16.5 日喀则 3 836 - 3.6 6.0 - 25.1 泽当 3 500 - 0.5 8.1 - 17.6 噶尔 4 278 - 11.4 0.2 - 33.7 帕里 4 300 - 7.7 - 0.3 - 30.1 那曲 4 507 - 14.3 - 2.2 - 41.2 班戈湖 4 380 - 19.1 - 2.5 - 42.9 五道梁 4 645 - 16.2 - 5.9 - 33.2 玛多 4 221 - 16.9 - 4.2 - 41.8 玉树 3 703 - 7.3 2.7 - 26.1 空喀山 5 001 - - 9.3 - 37.0 天文点 5 190 - - 9.8 - 35.6,(2)气温低,（3）气候复杂多变,（4）干燥、紫外线辐射强,高原气候特点： 气压低、缺氧、 寒冷、风大、 干燥、紫外线强,二、高原环境对人体的影响,一、高原缺氧 (一)高原与大气压：,图2-1 海拔高度与大气压,地球表面单位面积上承受的大气拄重量（压力）称为大气压强或大气压。 海拔越高，大气压越低,不同海拔高度下，大气压、吸入气与 肺泡气氧分压、动脉血氧饱和度的变化 海拔高度 大气压 吸入气氧分压 肺泡气氧分压 动脉血氧饱和度 (m) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (%) 0 760 159 105 95 3,000 530 110 62 90 4,000 460 98 50 85 5,000 405 85 45 75 6,000 355 74 40 70 7,000 310 65 35 60 8,000 270 56 30 50,2血氧变化的特点 动脉血氧分压、氧含量及氧饱和度均降低，明显发绀。 在进入高原早期可根据其程度估计缺氧的程度,二、高原寒冷,(一)高原寒冷的特点 1、低压与寒冷并存：藏北高原年均气温在0以下，最冷的1月份平均气温接近-20，那曲地区最低气温为-41.2，7月份最高气温不超过10。 2、大风多，强度大，风速高：年平均大风日数达100150d，最多可达230d，为我国东部地区的430倍。大风多集中在25月，且风强度大，风速可达28 m/s(相当于10级)以上。 3、气候多变,表2-3 青藏高原部分地区的海拔高度及部分气温资料 地 区 海拔(m) 12月平均气温() 年平均气温() 最低气温() 拉萨 3 658 - 2.1 7.1 - 16.5 日喀则 3 836 - 3.6 6.0 - 25.1 泽当 3 500 - 0.5 8.1 - 17.6 噶尔 4 278 - 11.4 0.2 - 33.7 帕里 4 300 - 7.7 - 0.3 - 30.1 那曲 4 507 - 14.3 - 2.2 - 41.2 班戈湖 4 380 - 19.1 - 2.5 - 42.9 五道梁 4 645 - 16.2 - 5.9 - 33.2 玛多 4 221 - 16.9 - 4.2 - 41.8 玉树 3 703 - 7.3 2.7 - 26.1 空喀山 5 001 - - 9.3 - 37.0 天文点 5 190 - - 9.8 - 35.6,三、太阳辐射、电离辐射和干燥,高原地区，太阳辐射显著增强,其原因： 一是高原空气密度小，空气稀薄，气候干燥，水蒸气密度小，空气洁净度高，尘埃少，太阳辐射的吸收和漫射减弱，太阳辐射强度增强 二是积雪对太阳辐射热能的反射作用 强烈持久的太阳辐射可损伤皮肤、眼结膜和角膜，引起雪盲、日射病、皮肤烧伤、光照性皮炎等。,高原电离辐射增强。大气层对宇宙射线的吸收减少，电离辐射强，可直接或间接作用于机体的组织、细胞，引起蛋白质分子变性、结构破坏等生物学效应。 高原气候干燥。使体表水分散失明显高于平原 ，同时由于高原缺氧及寒冷等利尿因素的影响，使水分丢失增加。,1、对神经、精神、心理的影响 轻度缺氧时，神经系统兴奋性增强，如情绪紧张、易激动、欣快感等，继而出现头痛、头晕、失眠、健忘、记忆力减退、思维及判断能力降低等。 当SaO2迅速降低，20S内可现视觉降低 ，继以意识丧失。 SatO2 85%，注意力不集中，精细动作不准确； SatO275%，判断错误，情绪不稳； SatO260%，意识丧失；,高原缺氧对人体的影响,三、高原缺氧对人体的影响,（一）呼吸系统的反应与适应 在高原当外界的氧减少或机体的需氧量增加的时候，呼吸系统通过代偿，并与其它系统配合，可大大增加机体的摄氧能力。,（1）移居高原者的低氧通气反应 当进入高原缺氧环境时，由于外界氧减少，通过呼吸反射，引起呼吸加深加快，从而使动脉血氧分压也相应增加。 （2）世居高原者的低氧通气钝化 高原世居者存在高原低氧通气钝化（低氧通气反应降低）。但藏族具有较高的HVR，表明藏族对获得性钝化有一定的抵抗力，但藏族人也存在部分缺氧通气反应钝化现象。,（3）高原睡眠对呼吸的影响,健康人在高原睡眠时出现周期性呼吸暂停，高原睡眠呼吸紊乱的发生随海拔增高而增加，在海拔2240m和4270m分别占总睡眠时间的24和40，在海拔6300m平均为72.5。,特征性的变化是周期性呼吸伴或不伴有呼吸暂停。其中以伴呼吸暂停为多见，类似陈一施呼吸。,(二)循环系统的反应与适应,循环系统的功能是通过心脏的舒、缩活动驱动血液沿动脉血管流至全身组织，将各种营养物质包括二氧化碳带走。 在高原环境下循环系统的反应包括两个部分 一是心脏功能的代偿，使心输出量发生变化 二是人体各部位的血管的调节，使血流重新分布以保证重要脏器的血液供应。,三是长期高原低氧可引起肺动脉高压、右心室肥大、室间隔增厚，严重者还可有左心室肥大 (1)对心脏大小的影响 初入高原，心脏大小无明显变化，部分人仅表现为轻度肺动脉圆锥突出而无心室扩大。返回平原，这些变化可逐渐恢复正常 慢性缺氧对移居者和世居者的心脏大小均有一定影响 海拔越高，肺动脉圆锥突出和右心室肥大发生率越高。世居者心脏重量也较移居者重,（2）对肺动脉压的影响,缺氧性肺动脉增压反应：急性缺氧引起肺血管收缩，肺动脉压增高；缺氧解除后肺动脉压迅速恢复正常。 缺氧性肺动脉高压：慢性缺氧可使肺动脉压长期维持于高水平，称为缺氧性肺动脉高压。 缺氧性肺动脉高压随海拔增高而增高，随SaO2降低而增高 缺氧性肺动脉高压存在明显的种属和个体差异性，高原牦牛和兔鼠对缺氧的反应不高，存在缺氧性肺动脉增压反应钝化，是高原适应的结果。,(三)对神经、精神、心理的影响,工作效率降低 与人沟通能力下降 注意力难以集中，推理缓慢，记忆困难 精细活动能力下降,神经症状的表现轻重常与本人心理状态和精神情绪有密切关系，如对高原有恐惧心理，缺乏思想准备和战胜高原决心的人，反应就多些，精神愉快者出现反应就较少。,(四)对血液系统的影响,由于红细胞过度增生，其总数6.5 1012/L，Hb210 g/L，Hct 65%，全血容量增加，低氧血症，血液粘滞度增加，血流阻力增大，血流缓慢。血液特点：浓、粘、聚。 临床特征有皮肤粘膜紫绀、杵状指和反甲、肝脏肿大，还伴有一些心血管系统、呼吸系统及神经系统等多系统症状,红细胞增多 进入高原2小时，由于缺少氧气，机体开始产生过多的红细胞以适应缺氧环境 红细胞增多症 红细胞增多超过6.51012/L或血红蛋白超过200g/L，可加重组织、细胞的缺氧，称为“高原红细胞增多症”。,(五)对消化系统的影响,进驻高原后头20天，饭量减少8-10，体重可明显下降。主要与高原缺氧影响人体食欲和对食物的消化吸收有关。 进驻高原后，食欲减退主要与缺氧影响人体的神经-内分泌功能有关。进入高原后，肠活动受到抑制，食物从胃的排空速度减慢；消化液分泌减少，影响食物的消化吸收。 快速进驻高原时，还会有胃肠胀气、便秘或腹泻、慢性胃炎等也可影响进食量。 肝脏是对缺氧较敏感的器官之一。高原低氧环境下，肝脏充血肿大。长时间缺氧可使血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶等增高。,(六)对劳动能力的影响,平原人到高原后，劳动能力都要降低，降低的程度与海拔高度、进入高原的速度和在高原的驻留时间等有关。随着在高原驻留时间的延长，劳动能力逐渐恢复，但可能达不到平原水平。,进入高原早期，如果进行剧烈运动可加重缺氧，容易诱发急性高原病，同时还可引起心脏损害。一般来讲，快速进入高原8天以后，才能进行较剧烈的体力劳动。即使在高原驻留较长时间后，劳动强度也应比平原适当降低。,七）高原寒冷对机体的影响,寒冷是高原肺水肿、高原脑水肿的重要诱发因素。 缺氧与寒冷两种因素的共同作用可加重对人体的影响。,三、正确认识高原环境,高原环境对人体是有影响的，但这些变化完全是一种应有的生理反应 人对高原是可以适应的 平原人进入高原后，机体会发生一系列生理性反应，以适应高原低氧环境，这个过程在医学上称为习服。 人类对高原环境有很强的习服适应能力。,根据进入高原的时间和习服程度,可分为初步习服、基本习服和完全习服,初步习服 进入高原7天以上，高原反应症状基本消失，安静状态下呼吸、脉搏（心率）明显下降并接近表的范围，血压基本恢复，轻度劳动作业后无明显不适。 基本习服 进入高原1个月以上，安静状态下呼吸、脉搏（心率）恢复至表所列范围，血压稳定，红细胞计数及血红蛋白增加到一定数量后已趋于稳定，中度劳动作业后无明显不适，体力劳动能力达中等以上水平。 完全习服 进入高原6个月以上，红细胞计数及血红蛋白稳定于正常水平，重度劳动作业后无明显不适，体力劳动能力达良好以上水平。,四.进驻高原前的卫生准备,（1）正确认识高原： （2）克服几种心理状态： 恐惧心理、忧虑心理、悲观心理、无所谓心理 （3）正确认识高原、应有的思想态度 乐观向上、积极进取态度 克服困难、战胜自我的精神,1、心理准备,2、身体准备,必要的查体 适应性锻炼 促习服药物：人参、红景天、复方党参、参芪化粉 片、银杏叶片、藏天露、乙酰唑胺,3、物资准备,带足衣物 必备食品 常用药品,高原必备药品和物品,1、预防高原病的药品：氨茶碱、地塞米松、 硝苯吡啶、乙酰唑胺、速尿、甘露醇等 2、感冒的药品 3、抗生素类药品 4、解热止痛类药品 4、消化道疾病药品 5、强心利尿类药品 6、消化道类药品 7、氧气及供氧设备 8、墨镜、防晒爽,四、进驻高原后的卫生防护,防止或减少急性高原病的发生 一、节氧和降低机体氧耗 防止不利的心理因素影响 防寒保暖、预防感冒、 减少运动、避免体力负荷过重 应用抗缺氧的药物（维生素E、红景天、参类等） 高原营养与饮食 注意高原睡眠,二、生理机能的保护,上呼吸道感染、寒冷、劳累是高原病的“高危因素”，注意防治。 高原营养与饮食,注意饮食和饮水卫生； 增进食欲； 摄取高碳水化合物、低脂肪和适量优质蛋白质；增加维生素的摄入量； 保持充足的饮水量。,初入高原 走路要慢，说话要慢； 多喝水；吃饭要慢，不要吃的太饱； 保证睡眠，多休息； 注意保暖，严防感冒； 严禁剧烈活动。,五、高原病的防治,高原病（High altitude disease）是由高原缺氧引起的一类高原特发病。,高原病分类,轻型 急性高原反应 重型 慢性高原反应 高原性心脏病 高原红细胞增多症 高原血压异常症 高原病混合型,高原肺水肿 高原脑水肿,急性高原病 慢性高原病 ,高原病 ,急性高原病,急性高原病（Acute high altitude disease, AHAD）是指由平原进入高原或由高原进入更高海拔地区，在短期内（数小时至数日）发生的各种临床症候群，分为急性轻型高原病（急性高原反应）、高原肺水肿和高原脑水肿。 AHAD是急进高原部队非战斗减员的主要原因。未来战时条件下，大部队快速集结进入高原，高强度运动时，AHAD对部队战斗力的影响将更为显著。,一、急性轻症高原病（急性高原反应）,（一）发病率 急性轻症高原病( AMAD)是最常见的急性高原病。 在海拔3000m5380m地区，急性轻症高原病发病率为21%100%，海拔越高，发病率越高。,（二）临床表现,常见症状有头昏、头痛、心慌、气促、食欲减退、眩晕、鼻出血、手足发麻、手足抽搐、关节痛 体征主要为发绀、脉搏增快、面部或四肢可有轻度浮肿 本病多在进入高原45小时后开始发病，4872小时为发病高峰，返回平原后多不治自愈,2019/8/5,47,可编辑,急性高原病症状分度及评分表,（三）发病机制,颅内压升高脑组织受压 引起头痛、恶心、呕吐,体内钠、水潴留 液体向脑、肺等组织转移 脑血管扩张，脑血流增加 脑微血管通透性增高,缺氧引起脑血管扩张的机制，与局部腺苷等活性物质产生释放增多、平滑肌细胞K+通道开放等因素有关。,高原缺氧,（四） 诊断,1. 临床诊断 急性轻型高原病的临床诊断主要依据病史和临床表现，其诊断标准为：进入高原（海拔3000m）或由高原进入更高地区发生的一系列症状及体征，经过在高原短期适应或经过对症治疗，其症状及体征显著减轻或消失。 急性轻型高原病的症状（按症状出现频率由高到低排列）依次为头昏、头痛、心慌、气促、食欲减退、倦怠、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胸闷痛、失眠、眼花、嗜睡、眩晕、鼻衄、手足发麻、抽搐等。 体征常表现为心率加快、呼吸深快、血压轻度异常、颜面或/和四肢水肿，口唇紫绀等。,2. 症状评分诊断 急性轻型高原病的临床诊断，虽然其优点，但因患者的表达能力不同和医生对该病认识上的差异，因此临床上对该病的诊断常难一致。 目前多采用国家军用标准进行判定，首先根据患者的头痛和/或呕吐等症状进行评分，然后根据总计分数进行分度和诊断。,3. 生理学评价,症状学评价是诊断急性轻症高原病的重要依据，但易受医患人员主观因素的影响。国家军用标准提出采用动脉血氧分压（PaO2）和肺泡动脉血氧梯度（AaDO2），作为判定急性高原病严重程度的客观依据。 （1）急性高原病判别式 Z=b1X1+b2X2 b1=0.080 b2=0.028 X1PaO2 X2AaDO2 将PaO2 和AaDO2 的测量值代入判别式，计算Z值，再 与Z0比较。 ZZ0基本无急性高原病 ZZ0有急性高原病,（2）急性高原病判别图,（五）治疗,轻症病人无需特殊治疗，多数经过12-48小时症状自然缓解或消失。大多数病人可继续留在高原，病情严重者应及时治疗,其治疗原则是： 1. 休息 2. 心理治疗 3. 吸氧 持续性低流量吸氧，12L/min。 4. 利尿剂 乙酰唑胺、安体舒通、速尿、氢氯噻嗪 5. 皮质激素 地塞米松首次用量8mg，以后每6小时4mg，口服。 6. 对症治疗 头痛者可服复方阿斯匹林、索米痛12片，2/d； 恶心、呕吐者可用胃复安（5mg10mg，口服或肌注）、消呕宁（5mg20mg次，每日23次）； 精神紧张、烦躁不安、心动过速者，可酌情使用镇静剂，一般可选安定（5mg，口服或肌注），氯丙嗪（0.30.5mg，口服，3/d）。,二、高原肺水肿,高原肺水肿是一种重型的急性高原病，发病率（0.52）虽然远低于急性轻症高原病，但起病急，进展快，对机体的危害大，救治不及时，可在较短的时间（12小时内）发展至昏迷和死亡。,（一）发病率和发病诱因,HAPE多见于从平原快速进入高原的人，也可见于久居高原的人进入更高海拔地区，或在内地停留一定时间后重返高原时。 寒冷、过度劳累和上呼吸道感染是HAPE的主要诱因 快速进入高原者、劳动强度大者发病率高 冬、春季发病率高 部分患者先有急性轻症高原病 大多数起病急，直接表现为肺水肿，多于夜间睡眠时发 病，可能与睡眠时回心血量增多和低氧血症加重有关 HAPE的发病高峰在进入高原后1272小时，也有部分患者在进入高原一定时间，机体对高原已初步习服后，由于过度劳累或感冒而诱发肺水肿。,高原肺水肿有明显的再发倾向，曾患过高原肺水肿者再次发生的机率很高 根据初发、再发可将高原肺水肿分为两型,（二）临床表现,HAPE起病急，其临床表现与一般急性肺水肿相似，有呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫状痰，两肺布满湿性罗音等。 其临床表现的特点为： 1. 所有患者均有不同程度的咳嗽，开始多为干咳或伴有少量粘痰，随后即咳出粉红色、黄色、白色或血性泡沫痰。 2. 部分患者有头痛、头昏、心慌、胸闷、气促等急性轻症高原病的表现，较重者常表现为呼吸急促及惊慌不安。 3. 血压多偏高，也可有轻或中度的低血压，脉搏频细，心动过速，心尖区可闻及轻度收缩期杂音或奔马律，肺动脉瓣第二音亢进或分裂。如果出现剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐、谵妄、烦燥等神经精神症状，提示可能并有脑水肿。 4. 起病多不发热、但可畏寒，少数有低热，以后如发热逐渐增高，常说明有继发性的感染。,（三）实验室检查,1. X线检查 多数高原肺水肿患者两肺有片状、絮状模糊阴影，亦可呈斑点状或结节状阴影； 以肺门旁最为明显；早期可只有肺纹理增粗表现，重症病例常伴有胸腔积液；肺动脉圆锥常凸出。 2. 心电图 常出现窦性心动过速，心电轴右偏，右束枝传导阻滞，肺性P波，或P波尖高，T波倒置及ST段下降等改变。 3. 血气 发病时PaO2及SaO2显著降低。 4. 右心导管 肺动脉压显著增高，可达144/104mmHg。 正常肺动脉压 1530/510 mmHg，平均1317 mmHg 肺动脉高压 30/15 mmHg, 平均压20 mmHg,(四）发病机制,肺血管收缩（HPV），肺血管压增高 缺氧直接引起肺血管平滑肌细胞膜上钾通道关闭，细 胞去极化，细胞外钙离子内流 肺血管内皮细胞产生的多种血管活性物质在HPV的发 生中起重要作用 肺毛细血管通透性增高,（五）诊断：,1. 现场诊断标准 在高原发病现场主要依据症状和体征作出快速诊断： (1)近期抵达高原（一般在海拔3000m以上）。 (2)症状：静息时呼吸困难，咳嗽，咳白色或粉红色泡沫状痰，胸部紧束或壅塞感，无力或活动能力减低。 (3)体征：至少一侧肺野出现湿性罗音或喘鸣，中央性紫 绀，呼吸加快，心动过速。 上述症状和体征中应至少各具两项方可作出诊断。,2. 临床诊断标准：,（1）近期抵达高原（一般指在海拔3000m以上），出现静息时呼吸 困难、胸闷压塞感、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫状痰，患者感 全身乏力或活动能力减低； （2）一侧或双侧肺野出现湿性罗音或喘鸣，中央性紫绀，呼吸过 速，心动过速； （3）胸部X线照片可见以肺门为中心单侧或两侧肺野呈点片状或云 絮状浸润阴影，常呈弥漫性，不规则性分布，亦可融合成大片 状阴影。心影多正常，但亦可见肺动脉高压及右心增大征象； （4）经临床及心电图等检查排除心肌梗死、心力衰竭等其它心肺疾 患，并排除肺炎； （5）经卧床休息、吸氧等治疗或低转，症状迅速好转，X线征象可 于短期内消失。,（六）治疗,1. 绝对卧床 一旦发现患者，严禁继续登高，令其绝对卧床休息。 2. 氧疗 非常重要，应早期充分给氧，一般采用持续低流量吸氧（48升分）；对缺氧严重者可给予高流量持续吸氧（10升分），但高流量吸氧时间不宜过长，一般不超过24小时，以免发生氧中毒。突然停氧可出现“反跳”而加重病情，应持续给氧，病情好转时逐渐减量。有条件时可进行高压氧治疗，效果更好。 3. 一氧化氮 近年来的研究证明，吸入NO对于高原肺水肿的治疗有显著效果。一般吸入NO的浓度为10-20ppm，吸入15-30分钟。 4. 地塞米松 10mg稀释于20ml的10%-50葡萄糖中10分钟内匀速地注入静脉，每日二次，疗程不超过三天。 5. 利尿剂 速尿20mg，加入1050葡萄糖10ml内静脉推注，1次/日，使用时应注意水电解质平衡。,6. 降低肺动脉压的药物 （1）氨茶碱 0.25 g溶于20ml的10%-50葡萄糖中缓慢注入静脉，4-6小时后可斟情重复使用，特重者一次可用氨茶碱0.5克。 （2）硝苯吡啶 口服1020mg，2/日。 （3）酚妥拉明 10mg稀释于10%葡萄糖500ml中静滴。 （4）阿托品或山莨菪碱 阿托品3-5mg肌注，山莨菪碱20-40mg肌注。 7. 强心剂 当并发心力衰竭时，应选择洋地黄类药物。西地兰：0.4mg，加入1050葡萄糖40ml内缓慢静推，必要时46小时后重复给药0.20.4mg，每天总量以不超过1.2mg为宜；毒毛旋花子甙K：0.1250.25mg，加入1050葡萄糖40ml内缓慢静推，必要时46小时重复一次，每天总量以不超过0.5毫克为宜。 8. 抗菌素 酌情使用防治并发呼吸道感染。 9. 吗啡 能明显减轻高原肺水肿患者的焦虑不安、呼吸困难等症状，适用于严重烦躁不安，极度过度通气者，10-20mg皮下或肌肉注射。严禁用于并有昏睡昏迷及呼吸频率缓慢者。,三、高原脑水肿,高原脑水肿(High altitude cerebral edema. HACE)，以往也称高原昏迷，是急性高原病中最为严重的一种临床类型，多发生在海拔3700m以上地区。其特点是起病急骤，病情危重，常合并高原肺水肿、严重感染、心衰、多系统器官功能衰竭以及并发脑出血等，病死率高。 调查3184例急性高原病, 高原脑水肿328例,其中脑水肿并发肺水肿181例,发病率55.2% ，死亡9例，死亡率2.7%。,（一）发病率和诱因,HACE多在海拔3700m以上高度发病，发病率约为0.05%-2%。 随着海拔的增高及劳动强度的增大，发生率增高。 此外，严重高原反应、呼吸道感染、情绪异常候恶劣、寒冷、以及大量饮酒也是诱发和加重高原脑水肿的因素。,（二）临床表现,高原脑水肿的临床突出表现是意识障碍，病程可分为三期： 1. 昏迷前期（前驱期） 患者在昏迷前数小时至12天内除了有剧烈头痛（呈进行性加重）、恶心呕吐（多为喷射性频繁呕吐）、发绀、气促、不思饮食和嗜睡等症状外，还有神经精神症状。 部分患者表现以抑制为主，意识朦胧、精神萎糜、寡言少语，生活懒散，神志恍惚、语无伦次、定向障碍。 部分患者表现以兴奋为主，初期欣快多语，情绪亢奋，如醉酒状，继而烦躁不安，情绪暴躁，寻衅滋事，哭笑无常，少数病人可出现抽搐，大小便失禁等。患者神经生理反射多正常，一般无病理反射。,2. 昏迷期,出现不同程度的昏迷，神经反射，病理反射，生命体征、肌张力异常改变。绝大多数为轻度昏迷，昏迷时间较短，意识丧失多在数小时至48小时以内恢复，昏迷7天以上者较少见，但也有昏迷时间长达24天的。昏迷的深度和时间与海拔高度呈正相关，在海拔4000m以上地区昏迷时间越长、程度越深，则病情越重，预后也越差。 此期除意识丧失外，发绀明显，多数患者有呕吐、尿潴留或大小便失禁，部分病人可发生阵发性抽搐。此外昏迷患者由于严重缺氧，致植物神经功能紊乱，故极易并发消化道出血，所以可有呕血或柏油样便。甚至并发感染或多器官功能衰竭。,3. 恢复期 意识逐渐好转，清醒后仍有头痛，心慌，胸闷，失眠，表情淡漠，反应迟钝，嗜睡，乏力，记忆力减退等，经一段时间休息和治疗后恢复，恢复期平均14天左右。,（三）实验室检查,1. 血液常规检查 白细胞及嗜中性粒细胞数多增高， 血红蛋白、红细胞数及压积绝大多数正常。 2. 血气分析 PaO2、SaO2明显降低，PaCO2常增加。 3. 脑脊液检查 脑脊液压力常轻度到中度增高，脑脊液蛋白可轻度增高，而糖、氯化物及细胞数均正常。 4. 眼底检查 常见视网膜水肿及视乳头水肿，中心静脉瘀滞，部分患者可见视网膜出血，出血多为点片状或火焰状。,5. 脑电图检查 主要表现为枕区波的急剧减少或消失，以波为主的慢波占优势，并呈弥漫性异常分布。意识障碍的程度一般与波的数值成反比，而与波的数值呈正比。 6. 胸部X线检查：心肺多正常，少部分可有肺动脉圆锥突出，心室增大等，合并有高原肺水肿或肺部感染者，则有相应的肺水肿及肺部感染的X线征象。 7. 头颅CT检查：CT扫描可发现大脑呈弥漫性密度减低，脑室脑池变小，脑沟消失提示有脑水肿存在。,（四）发病机制,急性缺氧时交感活性增强，脑部毛细血管流体静压升高，血管内液体“压出”至血管外； 缺氧和酸中毒损伤脑血管内皮细胞，使血管通透性增加，血管内液体渗出； 脑细胞缺氧，能量生成减少，细胞膜钠泵功能障碍，导致细胞内钠、水潴留，脑细胞水肿； 肾脏钠、水排出减少，体内钠、水潴留； 毛细血管破裂，出现脑实质和蛛网膜下腔出血。脑细胞水肿、间质水肿、血管内皮细胞肿胀和颅内出血都可致颅内压升高，进一步加重缺氧和脑水肿，形成恶性循环。,脑细胞损伤 脑线粒体能量代谢障碍 脑血管扩张 脑微血管通透性增加,高原缺氧,高原脑水肿,（五）诊断：,1.现场诊断标准 （1）近期抵达高原（一般在海拔3000m以上），常先患AMAD，并为重度AMAD。 （2）患AMAD后出现精神状态改变/或共济失调，或并未患AMAD但同时出现精神状态改变及共济失调 神经精神症状按程度分为冷漠/倦怠，定向障碍/精神混乱，混睡/半意识，昏迷 共济失调反映在平衡技巧失调，步幅出线，跌倒，不能站立,2. 临床诊断标准,（1）近期抵高原后发病，一般在海拔3000m以上发病。 （2）神经精神症状体征表现明显，有剧烈头痛、呕吐、表情淡漠、精神忧郁或欣快多语、烦躁不安、步态蹒跚、共济失调表现。随之神志恍惚，意识朦胧、嗜睡、昏睡以致昏迷，也可直接发生昏迷。可出现肢体功能障碍、脑膜刺激征及或锥体束征阳性。 （3）眼底检查：可出现视乳头水肿及或视网膜出血、渗出。 （4）脑脊液：脑脊液压力增高，细胞数及蛋白质含量无变化。 （5）排除急性脑血管病、急性药物或CO中毒、癫痫、脑膜炎、脑炎。 （6）经吸氧、脱水剂、皮质激素等治疗及转入低海拔地区症状缓解。,（六）治疗,高原脑水肿治疗的关键是改善供氧，改善脑循环、改善脑血管及血脑屏障的通透性，减轻脑水肿，保护脑组织，使脑功能恢复正常，具体措施如下： 一般治疗 绝对卧床休息 保持气道通畅 持续吸氧: 2-4 L/min,间断增高，4-6 L/min ，高压氧 维持水、电解质及酸碱平衡，及时纠正酸中毒。 保证营养供应，必要时可采用胃肠外营养。,2. 地塞米松： 对减轻脑水肿和降低颅内压效果很好。 应尽早使用，首次用量地塞米松10mg，静脉滴注，以后1次/6小时，10mg/次。次日改为地塞米松4mg，静脉滴注，1次/4小时。共用8-10天。,3. 脱水利尿，降低颅内压； （1）脱水剂：可减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑循环和供氧，是治疗本病的重要措施。 常用20%甘露醇，25%山梨醇，50%葡萄糖： （2）利尿剂：并有肺水肿和心功能不全者尤为适用。可用速尿20-40mg，静脉推注，每日2-3次。,4. 改善脑细胞代谢的药物： 常用的有：能量合剂，肌苷及细胞色素C；克脑迷： 5. 低温疗法 适用于重症高原脑水肿病例，特别是高原脑水肿合并感染伴发热者需用降温疗法。可用体表冰袋降温和应用冬眠药物降温。 6. 预防和控制感染； 选用抗菌素预防肺部和泌尿系统的继发性感染,四、急性高原病的预防,（一） 进入高原前 1. 严格的健康检查 2. 正确认识高原和高原病 3. 高原病易感者的筛选 4. 适应性锻炼 5. 防寒保暖，防止感冒 6. 药物预防: 醋唑磺胺、地塞米松、人参、 党参、异叶青兰及红景天等,（二）进入高原途中,1. 阶梯适应 每天的登高高度不宜太高，建议在3000m以下，每天登高600m，30005000m,每天登高150m300m； 每上升一定高度后休整一段时间，若进驻海拔5000 m以上高原时，可在海拔2000m、3000m、4000m高度上各至少停留周。 2. 防寒、保暖，保证休息 昼夜温差大，部队乘车上升途中，应注意保暖，防寒，避免受凉、感冒，避免夜间行车。长途行车2小时应休息一次，每次1015分钟。休息时要求人员下车就地轻度活动。保证营养充足、可口的热饮热食。睡前用热水洗脚，保证充分睡眠和休息。 3. 严密巡查,（三） 进入高原后,1. 进入高原后，要注意休息，保证睡眠 头3天免剧烈活动及作重体力活动：一周后，逐步增加活动量。 2. 要合理安排饮食， 勿暴饮暴食，大量酗酒常诱发急性高原病的发生，高碳水化合物及多饮水有助于预防和减轻急性高原病的发生和症状。 3. 对初入高原者，特别是大批人员同时进入者，医务人员应加强巡视，尤其要加大早晨及夜间的巡视次数，同时要求大家互相关心，照顾，发现患者，及时报告，切实做到早发现，早诊治。,五、急性高原病的后送原则,迅速脱离高原低氧环境无疑对于急性高原病的治疗是一种有效措施。国外学者非常强调急性高原病，尤其是急性重症高原病人的快速下送。但从我国高原的实际情况看，高海拔地区地域辽阔，往往难以在短期内到达低海拔地区，同时道路交通条件有限，一味强调下送，难免会由于转送中翻越高山，路途颠簸，治疗中断等原因使病人死于下送途中。因此，在实际工作中，必须将就地治疗和必要的下转结合起来，以确保救治效果。,对急性高原病患者一般首先采用就地治疗，下送的原则是：,1. 现场无良好的技术、设备条件和救治药物。 2. 病情严重但无生命危险，在当地留治有可能进一步加重，危及生命者。 3. 病情严重有生命危险，已经现场有效处理，下送途中能确保供氧和连续治疗。 4. 后送目的地就近不就远，后送路线选择尽可能避免经过较发病地海拔更高的地区。不得已时，要尽量减少在高海拔 地区停留的时间，途中携带足够的急救药品和医疗器械，不得间断治疗。,5. 尽可能选用越野性能好、速度快的救护车或越野车， 有条件时，尽量采用空运。 6. 在发生大批病员、无法全部救治的情况下，采用“留两 头，送中间”。即危重病员就地抢救，待病情稳定、途 中有继承性治疗条件时，再后送；轻症病员就地治疗， 不必后送。介于二者之间的病员，应在医护人员的护 送下，有组织地实施后送。 7. 病情危重且未得到有效控制时严禁长途下送。 8. 下送前要了解道路交通和气候情况，尽量避开暴风雪、 泥石流、洪水等自然灾害的袭击。携带通讯联络工具。,小 结,1、高原病的分型 2、急性轻型高原病： 诊断：临床诊断、症状学评分、生理学评价 治疗：休息、心理治疗、吸氧，利尿剂、皮质激素、对症治疗 3、高原肺水肿： 诊断：现场诊断、临床诊断 治疗：绝对卧床 、吸氧、吸入NO、静推地米和速尿、降低肺动脉压 4、高原脑水肿： 诊断：现场诊断、临床诊断 治疗：绝对卧床 、吸氧、脱水利尿、降低颅内压、低温疗法、补充能量 5、急性高原病的预防： 适应性锻炼、阶梯适应、预防感冒、防止过度劳累、药物预防,谢谢！,(三)对心功能的影响,1.对左心功能的影响 急性中度缺氧或进入高原初期，左心室功能增强（收缩性、收缩压、心输出量均增高）； 急性重度缺氧左心室功能先增高后降低； 慢性缺氧左心室功能不变或不定。 2.对右心功能的影响 急性中度缺氧或进入高原初期，右心室功能增强（收缩性、收缩压、心输出量均增高）； 急性重度缺氧右心室功能先升高后降低； 慢性缺氧右心室功能增高。,2019/8/5,94,可编辑,