深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.ppt

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （第三版）,3.病因,5.分期及表现,6.辅助检查,7.诊断,2.定义,1.解剖,4.危险因素,一、下腔静脉解剖,下腔静脉 髂总静脉 髂内静脉 髂外静脉 股静脉,二、定义,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism ,PE）,DVT和PE统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。 DT 的主要不良后果是 和血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome,PTS）,下肢T 临床分型,按部位分： 周围型腘静脉和小腿 T； 中央型髂股静脉血栓形成； 混合型全下肢T。 按严重程度分： 常见型T； 重症T，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿（伴有下肢动脉持续痉挛）。,周围型,中央型,混合型,病因,静脉壁损伤,血流缓慢,血液高凝,三、病因,四、危险因素（原发性）,四、危险因素（继发性）,急性期,Going Up,五、临床分期及临床表现,亚急性期,慢性期,14 天内,30天以后,15-30 天,1.临床表现急性期,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。 发病 周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征：患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征：压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。,严重DVT,股青肿,股白肿,下肢深静脉严重淤血,伴有下肢动脉持续痉挛,严重DVT表现,严重DVT表现,静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现,2.临床表现慢性期,慢性期可发展为PTS, 一般是指急性下肢DVT 个月后， 出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。,六、辅助检查,七、诊断 临床可能性评估,临床可能性：低度 分；中度 分；高度 分,七、诊断 诊断流程,1.急性期治疗,2.慢性期的治疗,3.慢性下肢疾病,一、 抗凝,抗凝是DT 的基本治疗， 可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低 发生率和病死率。 抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、维生素K 拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包括直接凝血酶抑制剂、 因子抑制剂。,抗凝药物,1.普通肝素 起始剂量为80-100 /k 静脉注射 维持剂量为10-20 /（k） 每4-6小时根据活化部分凝血活酶时间再作调整， 使其延长至正常对照值的1.5-2.5倍 2.低分子肝素 每次100 /k，每12小时1次，皮下注射 肾功能不全者慎用,3.维生素K 拮抗剂（如华法林） 治疗初始常与低分子肝素联合使用 建议剂量为2.5-6.0mg/d，2-3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0-3.0，并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林治疗。 华法林对胎儿有害，孕妇禁用 4.直接 因子抑制剂（如利伐沙班） 推荐用法：前三周 ，一天二次，维持剂量为 ，一天一次 5.直接 因子抑制剂（阿加曲班）,推荐意见,推荐一：早期DVT 非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K 拮抗剂，在INR 达标且稳定24 小时后，停用低分子肝素。 推荐二：早期DVT 肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝， 也可以使用维生素K 拮抗剂或新型口服抗凝药物。,二、溶栓,1.溶栓药物 尿激酶：一般首剂4000u/kg，30分钟内静脉注射， 继以60-120万/， 维持72-96小时， 必要时延长至5-7天。 新型溶栓药物: 包括瑞替普酶（rt-PA）、替奈普酶（TK-rA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。 2.降纤药物 常用巴曲酶，是单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原的水平、抑制血栓的形成,急性近端DT（髂、股、腘静脉）； 全身状况好； 预期生命1年; 低出血并发症的危险,适应症,溶栓适应症,溶栓禁忌症,溶栓药物过敏； 近期（ 周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血； 近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺； 近期有严重的外伤； 严重难以控制的高血压（血压大于160/110H）； 严重的肝肾功能不全； 细菌性心内膜炎； 出血性或缺血性脑卒中病史者； 动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者； 年龄 岁和妊娠者慎用。,溶栓方法,包括导管接触性溶栓（catheter-direceed thrombolysis ，CDT）和系统溶栓。,溶栓治疗的并发症及处理,1.出血 溶栓治疗中主要的监测指标包括： 血浆纤维蛋白原含量，低于1.5/ 时应减少药物剂量，低于/ 时，停止溶栓治疗； 血小板计数：低于80109/或较基础值降低超过%， 应注意出血风险的增加；低于50109/ 时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施； D-二聚体： 常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效。维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，此时可考虑停用溶栓药物,2.肺动脉栓塞： 应用DT 治疗过程中是否会增加 发生的风险，目前还存在争议。 DT 治疗中发生PE的原因主要是在溶栓过程中， 大块血栓裂解成多块血栓，或是较新鲜、不稳定血栓从血管壁脱落。 为预防或减少DT 治疗过程中PE的发生，在插入溶栓导管前预先植入腔静脉滤器是安全、有效的办法。,3.过敏反应（溶栓药物相关） 治疗前应详细询问患者过敏史，治疗中对患者仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。,三、介入方法,目前介入治疗T 的主要方法有： 经导管接触性溶栓治疗（catheter directed thrombolysis,CDT） 经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy,PMT） 经皮腔内血管成形术（percutaneous intraluminal angioplasty ,PTA）及支架植入术。,推荐意见,推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期1 年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT 与CDT联合清除血栓。 出现股青肿时， 应立即行手术取栓或PMT、CDT 等治疗。 推荐：成功行CDT 或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,推荐意见,推荐：对单纯抗凝治疗的DVT 患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症， 或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE 者，建议植入下腔静脉滤器。 对于下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器： 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； 急性DVT，拟行CDT、PMT 或手术取栓等血栓清除术者； 具有急性DVT、PE 高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。,四、压力治疗,压力治疗血栓清除后， 患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发,1.急性期治疗,2.慢性期的治疗,3.慢性下肢疾病,一、抗凝治疗,推荐一： 对于不伴有肿瘤的下肢DVT 或PE，使用新型口服抗凝药物或维生素K 拮抗剂。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT 患者，抗凝治疗3 个月；无诱因的首次近端DVT 或PE、复发的VTE 患者抗凝3 个月后， 建议延长抗凝治疗。 推荐二：伴有肿瘤的下肢DVT 或PE，推荐低分子肝素抗凝治疗，抗凝3 个月后，建议延长抗凝治疗。 维生素K 拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。,二、其他治疗,1.静脉活性药包括七叶皂苷类、黄酮类等。 2. 类肝素抗栓药物如舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮肤素两个主要成分，有较强的抗血栓作用，同时具有保护内皮、抗血小板和抗炎作用。 3.物理治疗间歇气压治疗，可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防T 发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。 推荐：对于DVT 慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体循环驱动治疗。,1.急性期治疗,2.慢性期的治疗,3.慢性下肢疾病,1.定义,慢性静脉疾病（chronic venous diseases，CVD）是因静脉的 结构或功能异常而使静脉血回流不畅、静脉压力过高导致的一系列症状和体征为特征的综合征，以下肢沉重、疲劳和胀痛、水肿、静脉曲张、皮肤营养改变 和静脉溃疡为主要临床表现。 血栓形成后 综合征(Postthrombotic Syndrome,PTS)：主要表现为肢体肿胀明显、酸痛和沉重，静脉性跛行、静脉曲张、皮炎和难治性溃疡等。,2.发病机制,3.诊断,尚不存在金标准，主要通过病史+临床表现（症状、体征） 既往有DVT病史，并且患者已处于慢性期（通常认为3个月-2年内）。 出现下肢反复酸痛、肿胀、皮肤色素沉着、溃疡形成等典型的PTS症状及体征。 如不能明确既往是否有DVT病史，应根据进一步影像学检查以明确。,C V D 的 诊 断 及 治 疗 流 程,T 的治疗,压力治疗： 是T 的基础治疗，有助于减轻或改善T 症状。包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗。 运动训练： 能够减轻T 的症状，提高患者生活质量。 药物治疗：静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类， 可以在短期内改善T 的症状。 血管腔内治疗： 现有的方法只能改善症状，无法恢复深静脉已被破坏的结构。,血管腔内治疗建议： 对于年龄较小、预期寿命较长、lll 评分为轻度和中度的患者，以保守治疗为主。 lll 评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或T 见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉主干形态正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭窄或闭塞的患者可以腔内介入治疗。 球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高,谢 谢！,