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颈椎脊髓损伤的急救护理,典型案例:超人!,桑兰,病例,2013年1月1日,患者陈德养,57岁。头晕跌倒在地被人发现后由120送我科。神志清,双侧瞳孔等大约3.5mm,对光反射存在,四肢肌力0级,T:36.2,P:45次/分,BP:54/32mmHg,R:19次/分,即予开通静脉通道扩容升压,吸氧,心电监护等急救处理。我内科医生考虑为脑血管意外,生命体征稳定后医护送往CT室作头部CT检查,影像示无异常,即请骨科医生至CT室会诊作颈部CT检查,示颈4、5椎体脱位,即送骨科专科治疗,约20分钟病人出现呼吸停止,上呼吸机后转送ICU。,反思,急救护理过程中有哪些做不足的地方?,病情评估 搬运及颈部制动 尿路处理,脊柱解剖 脊柱是由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱。 每块脊椎骨分椎体和附件两部分。 脊柱有四个生理曲度。 腰1以上椎管是脊髓组织,腰2以下是马尾神经。,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带,后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突,棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱: 前柱包括前纵韧带,椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3,后纵韧带 后柱包括椎根,椎板,小关节,以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的,则脊柱的力学性能是稳定的,能承受正常载荷,假若前 、 中柱或后、中柱受损,则脊柱是不稳定的,并可能有神经损伤。,损伤原因,任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力,都可造成脊柱损伤 1、交通意外事故 2、工伤事故 3、运动失误 4、老年颈椎间盘存在不同程度的退变、颈椎管狭窄以及因此导致的颈椎稳定性功能丧失,在轻度的外界暴力下,容易发生颈椎脊髓损伤 5、颈椎脊髓损伤最常见的损伤原因是跌倒致伤(常为平地摔倒和下楼梯摔跌倒),约占老年颈椎外伤原因的7075,损伤的类型,垂直压缩损伤 过伸损伤 过屈损伤,垂直压缩损伤,Jefferson骨折 爆裂型骨折,Jefferson骨折,Jeffersons 骨折的图解,骨折可位于双侧前弓和后弓,是一种很不稳定的损伤,寰椎受力示意冠状位,寰椎受力示意水平位,爆裂型骨折,颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个骨块,一些骨块突入椎管。,过 伸 损 伤,过伸性脱位 损伤性枢椎椎弓骨折,过伸性脱位,前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱骨折,后纵韧带断裂,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,严重颈56椎骨折脱位(过伸型),损伤性枢椎椎弓骨折,注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。,第二颈椎 pedicle 骨折,Hangmans fracture,磁振造影未见脊髓损伤及压迫,经前内固定滑脱之第二,三颈椎后完全复位,颈45椎陈旧性半脱位 (过屈型),陈旧性颈6椎骨折伴不全瘫脊髓有部分液化区,脊髓水肿,脊髓损伤,解剖概要 脊神经共有31对,即颈神经 8对、胸神经12对、腰骶神经各5对和一对尾神经。脊神经自脊髓发出后,除上2对颈神经向上外,其余均走向下外,如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾。 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症。,脊髓损伤 脊髓挫伤:血管损伤; 神经细胞损伤; 神经纤维脱髓鞘变化;有不同程度瘫痪表现,有后遗症;程度不同,表现不同。 脊髓断裂: 脊髓受压: 移位的椎体、骨片、破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织,及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复。 脊髓水肿:创伤性反应、缺氧、压迫均可造脊 髓组织水肿,伤后36天最明显,持续15天。,颈椎脊髓损伤急救护理,1. 准确临床评价 判断生命体征 系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤 检查有无合并危及生命的重要器官损伤 特别是检查确认患者的气道是否通畅 呼吸功能衰竭,是早期死亡的首要原因 颈4以上脊髓损伤,膈肌和肋间肌同时受累,必然导致呼吸动力障碍,呼吸道痰液潴留,加剧呼吸功能障碍,2 .基础生命支持 初期复苏的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)同样适用于颈椎脊髓损伤 对于昏迷、生命体征不稳和枕颈区的脊髓损伤,应进入ICU进行监护并进行综合急救,3.严格颈椎制动措施,急救搬运,搬运方式最重要,禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱。正确方式为伤员双下肢并拢伸直,木板放于伤员一侧,三人用手将其平托至木板上,或用滚动法,确保脊柱处平直状态。颈部损伤时,专人固定头部,沿纵轴向上略加牵引,使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。,戴硬性颈托临时制动颈椎 颅骨牵引是最有效的颈椎制动,可以防止颈椎脊髓进一步损伤,X线摄片、CT及MRI检查,确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征表现。 颈椎外伤的患者必须有医生参与下作颈椎伸屈动态摄片,否则可能加重颈椎脊髓损伤,4.准确的颈椎损伤评价,5、全身治疗是早期救治的中心环节 (1)脊髓损伤早期因交感神经受到影响而造成低血压和脉搏缓慢, 维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤其重要 (2)血压维持在90mmHg以上,就能保证脊髓的血供 (3)始终保持呼吸道通畅, (4)保证供氧维持水电解质平衡,保证足够营养 (5)及时采取降温措施,保持规律排便 (6)防止并发症,如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等,6、药物治疗 脊髓损伤急性期可选择应用药物治疗 减轻脊髓水肿和不良生化反应,大剂量甲基强的松龙30mg/Kg于15分钟内滴完,余下45分钟,用500ml生理盐水静滴,然后再以每小时5.4mg/Kg维持23小时,可改善脊髓功能 虽然一直有争议,但仍然是目前唯一证明有效的药物,脱水和利尿剂 采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量,排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分,呋喃苯胺酸(速尿),每次20mg,肌注或静注,每日12次 20的甘露醇或25的山梨醇,250500ml静滴,每6小时一次,可反复使用连续数日 20的人血白蛋白1020g,静滴,可反复长期使用,不但可明显减轻脊髓水肿,还可补充营养,且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症,是较好的脱水剂,神经节苷脂 为细胞膜上含糖脂的唾液酸 中枢神经系统内特别丰富 在正常神经元分化发育中起重要作用,The end,谢 谢 !,
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