何谓大出血与大输血ppt课件

何谓大出血与大输血,邓硕曾,大出血 定义 大输血,大出血 24小时丢失1个以上血容量 3小时丢失50%血容量 失血量达150ml/min 20分钟失血1.5ml/(kg.min),大输血 24小时输入1个血容量 每小时输入50%血容量 24小时输血至少3000ml 24小时需输10个单位红细胞,手术大出血,产科、心血管科、神经外科、骨科大手术、 肝移植等普外大手术 对麻醉医师 外科医师 手术室护士 和血库工作人员的挑战 急性大出血：短时间出血30% 从血库到手术室送血时间越短越好,手术大出血的抢救要点 早期预防和识别大出血，迅速启动应急措施,恢复和保持正常血容量 输用红细胞悬液 做好自体血回收 迅速止血和维持凝血功能 避免加重出血和心血管并发症 保持常温和电解质-酸碱平衡,容量复苏与容量治疗,树立容量第一的观点，失血30%导致低血容量休克 健康器官能耐受70%的红细胞丢失 保持容量首先靠无细胞液体（晶体或胶体） 增加心排血量，提供组织灌注 降低血液粘度，增加静脉回流 改善微循环，增加组织氧合,硕士妈妈剖宫产拒绝输血,患者，女，26岁，华西硕士，附属第二医院麻醉医生，在剖宫产术中，因子宫收缩无力，出血约1000ml,前后输用晶体液1000ml，胶体液1000ml,未输血。术后恢复良好，Hb100g/L,只是颜面和颈部有轻度水肿。,血红蛋白临界值,DO2=COCaO2(Hb占DO298%） 正常生理条件下DO2是氧耗的3-4倍 Hbcrit40g/L-60g/L 乳酸酸中毒 Hbcrit20g/L-30g/L 死亡 高氧通气提高DO2（溶解氧发挥75%作用） 正常O2(FiO20.21) Hbcrit24g/L 中度O2(FiO20.60) Hbcrit15g/L,氧供与氧耗的关系,图 7头猪血液稀释至临界Hb（3.10.4g/dL）的存活时间（h）,图： 麻醉猪在正常O2通气（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高O2通气（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀释时的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P0.05）,红细胞悬液,高氧通气应避免低Hb,Hb60g/L为安全界限 1单位红细胞悬液（RBCS)可提高Hb10g/L 心血管病人Hb维持在80-90g/L 一般病人Hb维持在80-90g/L,输注RBCS注意事项,失血速度可能 RBCS输注速度 RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC参与凝血 库存RBC发生储存性损伤，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，损害向组织释放O2大约36-48小时恢复,红细胞回收（CELL SAVER）,自体RBCs的Hct为55%-80% 清除纤维蛋白，细胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游离Hb和肝素等杂质 与库血RBCs相比，有正常的pH, ATP和2，3-DPG,术中红细胞回收禁忌症,药理学因素：凝血剂，表面使用冲洗液，异丁烯酸甲酯 杂质：尿，骨碎片，脂肪，肠内容物，感染，羊水 恶性肿瘤：癌细胞 血液病：镰刀状细胞疾病，地中海贫血 其他：一氧化碳，儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤），羟甲唑啉,羊水成分,羊水栓塞的症状和体征,回收RBCS挑战与问题,辐照（50GY)消除恶性肿瘤细胞 去白细胞滤器 去除恶性肿瘤细胞和细菌 剖宫产时去除鳞状细胞和羊膜污染物 自体血存在胎儿-母体输血危险和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D预防 白细胞滤器增加输血阻力，使血流明显减慢。,大量输血与凝血病,稀释性凝血病 交换1个血容量后，凝血因子和血小板下降至开始值37% 交换2个血容量后，下降至基础浓度14% 低温和酸中毒 DIC(多发生在创伤病人）,稀释性凝血病与DIC比较,*纤溶亢进后应使AT活性恢复至80%-100%,凝血病评估参数,凝血酶原时间 ( PT ) 10.7S-14.7S 欧洲常用INR 0.76-1.42 部分激活凝血活酶时间（aPTT)26.0S-42.0S 血小板计数50109/L 纤维蛋白原（Fib)2.0-40g/L,凝血病评估参数,ACT 70-130S(250-300S) AT活性 90%-100% D-Dimers 0.5ug/ml FDP 5.0ug/ml TEG R值6-8min MA值50-60mm LY30值 5%,凝血病的治疗,红细胞悬液（RBCS) 红细胞参与止血，最佳Hb浓度是多少？（80g/L) 新鲜冰冻血浆（FFP) 1单位FFP(250-300ml)可提高PT5%-6% 输入FFP5-20ml/kg,可使凝血因子维持在临界水平 纤维蛋白原（Fib)2-4g/d,最多8g/L,凝血病的治疗,冷沉淀（CP) 合成纤维蛋白原，因子和vWF 促凝血酶原复合物（PCC) 含血小板、和蛋白C、S、Z、肝素、AT 血小板 1U可升高血小板5000/ul 抗纤溶药：6-氨基己酸，氨甲环酸，氨甲苯酸,氨甲环酸、氨甲苯酸的作用机制,重组因子VIIa的作用机制,凝血病的治疗（重组激活物） （rFa，Novoseven,诺7),rFa不是治疗出血的一线药物，不能取代传统的控制出血的方法，主要用于弥漫性出血或渗血 rFa不能替代传统血制品： RBCS、血小板、FFP、Fib、 Fib/CP 应先纠正低温，严重酸中毒，低Hct和低钙等因素 上述措施仍止不住血，考虑使用rFa：条件是血小板50109/L, Fib0.5-1g/L,pH7.20， Hct24%,重组激活物的应用,rFa起始剂量200ug/kg,1小时和3小时再追加100ug/kg,若首次剂量有效，不再追加后续剂量。 rFa对贯通伤效果不肯定 不推荐在肝移植和肝切除中预防性应用rFa 对威胁生命的产后出血，rFa 的剂量范围17.5-120ug/kg,但不能替代手术,重组激活因子的应用,手术无法控制的出血 在其他标准措施失败之后，给予80-120ug/kg可能成功 rFa对控制心脏手术后出血可能有利,rFa禁忌证,不应用于无法救治的病人 对冠脉综合症和有血栓栓塞事件的病人为相对禁忌 血栓栓塞事件在1%-2%,纠正低温,输入7L、4液体和RBCS会降低中心温度4 低温损伤血小板的功能，体温下降1 减少酶反应速度10% 低温损害心血管功能，损害O2运输及药物在肝脏的清除 全身保温，加温血制品和液体,纠正电解质及酸碱平衡失调,RBCS发生溶血，产生高血钾 酸血症会导致氧离曲线右移，肾上腺素能反应降低，损害凝血功能 枸橼酸中毒会发生低钙血症,谢谢！,