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颈椎病 Cervical Spondylosis,颈椎的解剖特点,椎间盘 纤维环 髓核 关节突关节 斜度小，约45 Luschka关节(钩椎关节) 后纵韧带 黄韧带,颈椎共7个。第一、二颈椎称寰椎和枢椎，形状奇特，与众颈椎不同。其余5个颈椎的棘突短而分叉；横突宽而有孔，为椎动脉穿过，进入颅内，供脑营养；椎孔三角形，两侧侧隐窝狭长，椎孔为脊髓和神经根所占；颈1-2无椎间盘，颈2以下均有椎间盘；每个椎间关节由5个关节组成，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；头的伸屈活动主要在枕寰关节，旋转在寰枢关节，而颈的伸屈主要在下颈段；颈部韧带很强，棘上韧带特别增厚而成项韧带等。,定 义,颈椎病系颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变所导致临床表现的总称,病因、病理,颈椎椎间盘的退变 继发性病理改变 颈椎椎管狭窄 动态因素的影响 颈部脊神经根、脊髓、椎动脉、交感神经,颈椎退行性病理变化,颈椎骨骼小，上面负担着较大体积和重量的头颅，同时颈椎具有伸屈、旋转及侧屈等较大幅度的运动范围，因而在力学上形成了不稳定的骨骼结构。在生理情况下，它们借颈椎坚强的韧带、关节囊和肌肉等软组织维持其解剖结构和功能活动，使骨骼和软组织得以保持平衡。 到成年期，人们的体力劳动强度增加，头颈部运动时，尤其在受到较大加速或减速性应力时颈椎容易受到损伤。颈、肩、背部有较多的深浅部肌肉组织，部分肌肉如斜方肌、肩胛提肌等直接和颈椎或颅骨相连，劳动时不论上肢持物或肩抬重物等动作，上肢或肩部所受到的应力大部分通过肌肉牵张而作用于颈椎或颅骨，直接或间接地影响到颈椎；姿势不良容易导致颈肩部软组织发生纤维织炎，这些颈肩背部动力肌和韧带等组织的劳损或擦伤常为引起颈椎及其周围软组织发病的重要因素。随着年龄的增长，患椎有关的间盘、关节突、关节囊以及韧带等组织相继发生退行性病理改变。,颈椎退行性病理变化,1. 颈椎椎间盘退变 颈部椎间盘由软骨板、纤维环和髓核组成。颈椎受到劳损或外伤，椎间盘组织可发生退行性病变，临床上较明显的病理改变多发现于成年期。退变常在Luschka关节部起始而累及间盘中央部。 Smith 1968年提出软骨板可变薄、纤维化，椎体海绵质骨通过软骨板裂隙长入肉芽组织，导致髓核发生纤维化或钙化。髓核内的含水量及粘蛋白胶体减少，胶原纤维增加；纤维环亦发生纤维化或裂断，失去弹性作用，椎间盘厚度减小。颈椎间盘受到压迫性伤力，变性的纤维环向四周膨出，使附于椎体缘的骨膜及韧带组织掀起、出血，逐渐形成椎体缘骨赘。颈椎前纵韧带为单层的纤维束，和椎体前缘紧密相连，而较松地附于椎间盘；后纵韧带具有深浅两层纤维组织，坚固地附于椎体，临床上椎体前缘骨质增生较为多见，Luschka关节缘为骨赘的好发部位。,颈椎退行性病理变化,颈椎伸屈运动时， C4-5、5-6部受到的应力较大，因而骨质增生多见于下颈椎部位。有的学者在研究颈椎退变的病理学时，通过不同年龄组尸体解剖发现患椎椎间盘后侧方首先发生裂纹，其后见到椎体后缘骨赘，以后间盘厚度变窄。颈椎每个间盘及其相邻椎体、关节突为一运动单位，颈部脊柱需由各个颈椎共同完成伸屈或旋转等运动，因而任何运动单位发生病变，都可影响相邻的运动单位，说明颈椎的退变常呈现多发性。 颈椎间盘退变后由于厚度减小，相应的关节突关节软骨受到的应力增加，常引起关节软骨炎及关节滑膜增厚等病变。颈椎关节突关节面由前上斜向后下，故椎体间隙变窄后，上一颈椎的下关节突沿下一颈椎上关节面向后下滑移，导致椎管前后径及椎间孔纵、横径减小。椎管前后径减小，在一定条件下位于椎管中的颈髓容易受压；椎间孔减小，脊神经根易受累。,颈椎退行性病理变化,2. Luschka关节退变 颈椎椎体上面两侧有钩状突起，上一椎体下面相应部有片状凹陷区，互相对合，1858年Luschka将此部称为关节结构。 Luschka关节组成椎间孔前内侧壁，其和神经根、椎动脉等组织很贴近，因而Luschka关节退变可引起各种症状，是临床上重要的解剖部位。 Luschka关节部覆有关节软骨及关节囊；但纤维环并不延伸到 Luschka关节部，该关节面覆盖玻璃软骨和少量纤维软骨等组织。在10多岁时Luschka关节软骨面开始发生断裂，随年龄增长而加重，成年后由于局部受到损伤，纤维环可发生裂纹。,颈椎退行性病理变化,Luschka关节较早期即开始退变，和以下因素有关：该关节位于椎间边缘部，颈椎作旋转等运动时，局部的活动度较大；两侧的钩状突起呈倾斜面，局部椎间隙较窄，颈椎活动所产生的压力和剪力，常集中在这一部位。据统计，在骨骼标本上，颈椎骨赘超过15mm者，最早发生在椎间孔前区，3040岁时全部骨赘的l3在椎间孔前区，14在Luschka关节部；4050岁时l3骨赘在Luschka关节部而l4在椎间孔前区。 Luschka关节部骨赘主要刺激和压迫神经根和椎动脉，椎体后缘增生的骨赘，尤其是后缘中部的骨赘，在椎管较窄的病例由于减小了椎管的前后径，可使颈髓受压而出现脊髓症状。,颈椎退行性病理变化,3. 关节突关节、关节囊及韧带等组织退变 椎间盘由于退变而变薄，患椎失去正常活动度，相应的关节突关节受到异常应力，可引起关节软骨软化、骨质增生、关节滑膜肿胀或肥厚，关节囊内可发生积液。上一颈椎的下关节突向后下移位后，颈椎作后伸运动时下关节突抵于下一颈椎关节突背侧以致活动受限；颈椎的上关节突突向椎间孔，可刺激或压迫椎动脉。 随着间盘、关节突关节发生退行性病变，位于椎弓间的黄韧带可呈现纤维变性或增生。当颈部后伸时颈髓稍变粗，由于椎弓间距缩短，退变的黄韧带可凸向椎管，使脊髓受到压迫性损伤。 颈椎的周围韧带因间盘等组织变性而松弛，加重了患椎的失稳程度。颈椎横突周围的韧带，受到牵扯性伤力可引起 骨质增生，横突孔周围的骨赘可压迫或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，引起椎动脉系痉挛，影响脑干部供血。,神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感神经型,临床分型,临床表现,神经根型 (cervical spondylotic radiculopathy) 50-60% 颈肩痛，向上肢放射 麻木/痛觉过敏/肌力下降 手指活动不灵活 神经根牵拉试验(Eaten征) 椎间孔挤压试验(Spurling征),临床表现,神经根型颈椎病 X线： 颈椎生理前凸消失 椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生 关节突关节增生、椎间孔狭窄,临床表现,神经根型颈椎病 CT/MRI： 椎间盘突出 椎管和神经根管狭窄 脊神经受压,神经根型颈椎病诊断标准,1.与病变节段相一致的根性症状和体征 2.压颈试验或臂丛牵拉试验阳性 3.影像学征象与临床表现一致 4.痛点封闭无效,临床表现,脊髓型 (cervical spondylotic myelopathy) 1015% 髓核、骨赘、韧带 脊髓前方，侧束、锥体束征 四肢乏力，行走不稳 上运动神经元性瘫痪,临床表现,脊髓型颈椎病 影像学检查 X线：与神经根型相似 CT/MRI：显示脊髓受压 脑脊液动力学测试、核医学检查及生化分析： 反映椎管通畅程度,脊髓型颈椎病的诊断标准,1隐匿缓慢，进行性加剧病程 2感觉运动功能障碍 3括约肌功能障碍 4脊髓受压影像学表现,临床表现,交感神经型： 机理不清 兴奋型： 转头时头痛头晕，恶心呕吐，心跳加快血压上升，视力下降耳鸣，出汗异常 抑制型： 头晕眼花，心动过缓血压下降，胃肠胀气,临床表现,椎动脉型： 横突孔增生椎管狭窄 上关节突增生肥大压迫椎动脉 动脉硬化时更易发作 眩晕 （头活动诱发加重） 头痛 视觉障碍 猝死： 椎动脉痉挛,椎动脉型颈椎病的诊断要点,颈性眩晕(有猝倒史) 旋颈征阳性 X线征象有异常 CT、MRI、DSA表现支持 除外眼源性、耳源性疾患 除外椎A的椎外段疾患,诊 断,病史、体检, 特别是神经系统检查 影像学检查 颈椎X线片 CT扫描 MRI检查,鉴别诊断,神经根型： TOS：椎间孔外臂丛神经受压 所产生的上肢症状 肌萎缩性侧索硬化 对称发病 感觉正常 无根性神经痛,鉴别诊断,脊髓型： 骨折脱位 后纵韧带钙化,鉴别诊断,椎动脉型与交感型 美尼尔综合症 发作与情绪有关 眼球水平震颤 神经系统无异常 冠脉供血不足 无神经症状，EKG 锁骨下动脉缺血综合征,非手术： 牵引 颈托 理疗 药物 自我保健,治 疗,非手术疗法适应证,早期的脊髓型颈椎病 颈椎间盘突出症(多为年青人) 交感型、神经根型或椎动脉型 手术前后的患者 颈椎病之诊断尚不明确 颈椎病合并重要器官疾病,非手术治疗基本方法,良好的睡眠体位 良好的工作体位 轻量级牵引 颈部制动,颈椎病手术治疗,神经根型颈椎病的手术指征,原则上采用非手术治疗 经正规非手术治疗36个月无效 或反复发作 受损神经根支配的肌肉萎缩 明显的神经根刺激症状，剧烈疼痛,脊髓型颈椎病的手术指征,原则上一经明确诊断即考虑 采用手术治疗 经非手术治疗无效者(6个月为限) 突然发病，有明显脊髓压迫症者 急性进行性颈脊髓损害 长期颈脊髓受压进行性加重或突然加重,颈椎病的手术治疗,两大术式 颈椎前入路 颈椎后入路,前路手术的目的,彻底减压 恢复重建稳定,颈椎后路手术目的,扩大椎管 间接减压 解除压迫 直接减压,纵行剪开内脏鞘与血管鞘之间联合筋膜,剪开椎前筋膜,显露椎体前方,纵行切开颈阔肌,放置椎体撑开器,撑开椎体,切除上下椎间盘,椎体次全切除,椎体次全切减压范围,取自体髂骨块植骨,谢谢,
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