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喉 癌 Carcinoma of larynx,1,.,一般情况 1.分布：城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区 2.发病情况：占全身恶性肿瘤577.6% 占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.935% 性别：男：女1.96.81 年龄：高发于5070岁 发病率有日益增多的趋势,2,.,病 因 未明。可能的有关因素： 1、抽烟 2、饮酒 3、空气污染 4、病毒感染 5、性激素 6、癌前病变,喉白班,喉角化症,病 理 鳞癌占9399%，以分化好（级）为主。腺癌、未分化癌等极少见,3,.,分 型,1.声门上型,2.声门型,3.声门下型,4.声门旁型,特点,60%,30%,6%,分化差 发展快 转移早,分化好 发展慢 转移晚,介于上两型之间,发展慢，病程长,4,.,喉癌扩散转移 方式： 1、 直接扩散,声门上型,前 ： 侵入会厌前间隙， 会厌谷 、舌根,后：杓会襞、梨状窝， 喉咽侧壁,声门型,前连合、对侧声带,甲状软骨、颈前组织,前,声门下型,下气管,前环甲膜 颈前肌,侧 甲状腺,后食管前壁,声门旁型,上 会厌前隙、四方膜、杓会襞,后 梨状窝内壁,内 声带、室带,5,.,2、淋巴转移（LM）,多见颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN） 颈内静脉上、LN 声门下型气管旁LN,3、血行转移 经血循环向全身转移至肺（73%）、肝、肾、胃、脑等。,6,.,临 床 表 现 1、声门上型 部位：声带以上会厌、杓会襞、室带、 喉室。 症状：咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳，吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。 易转移。,2、声 门 型 部 位：声 带。以声带前中1/3处较多。 症 状：声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，喉喘鸣，吐血痰。不易转移。,3、声门下型 部 位：声带以下，环状软骨下缘以上。 症 状：早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。 常有气管前或气管旁淋巴结转移。,部位：原发于喉室，跨越声门上、下区，广泛浸润声门 旁间隙 特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。 2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移声门狭窄） 3、喉镜检查未见肿物 4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（）。 5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。,4、声门旁型 贯（跨）声门型,7,.,检 查 1、 喉镜检查： 1）喉癌形态：菜花状、溃疡状、结节状、包块状；,声门上型癌,声 门 癌,声门下癌,声门旁型,8,.,2、颈部检查：颈淋巴结肿大？喉体增大？ 甲状腺情况等,诊 断 1.病史：凡年龄超过40岁，声嘶过4周，咽异物感、喉痛者，必须进行喉镜检查。 2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。 3.影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、CT、MRI有助于了解肿瘤范围。,9,.,鉴别诊断 喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿,有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。 喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部,粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。 喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状多发性生长， 声门运动好，活检确诊。 声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结两侧对称。,10,.,治 疗 包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗 原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅 一、手术治疗 原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。 （一）部分喉切除术 1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声门上型喉癌 2.喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。,11,.,3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。 4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。 5.水平垂直部分喉切除：亦称3/4喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室，声带及杓状软骨正常者。 6.喉次全或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除术。,垂直半喉切除术：,声门上水平半喉切除术,12,.,（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。,（三）颈淋巴结清扫术 适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转移情况可有 （1）全颈清扫术 （2）分区性颈清扫术 包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈清扫术等 （3）扩大颈清扫术,13,.,（四）全喉切除术后喉功能重建：,食管发音法 将气体吞入食道， 再经食管冲出，产生声音， 经咽腔和口腔调节，构成语言。,1.气管（环）咽吻合术,14,.,气管食管造瘘术 在气管后壁与食道前壁造瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。,电子喉（助讲器） 将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。,15,.,放 疗 单纯放疗：6070GY / 6-8W 术前放疗：60钴 4550GY4W ，2-4W后手术,16,.,术 前 护 理,心理护理：正确判断患者的心理承受能力，或将喉癌的诊断委婉地告诉患者，或暂时保密，以减轻或消除恐惧心理。 呼吸困难的护理：晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困难，特别是在喉镜检查后或取活检后可加重呼吸困难。因此对此类病人应加强巡视，嘱卧床休息，采取舒适、安全且有利于的卧位，观察有无合并感染的征象，必要时吸氧，或实行气管切开术。 口腔护理：术前按口腔护理常规处理，保持口腔清洁，有口臭者可用1-3%过氧化氢溶液或者其他漱口液漱口。 抗感染治疗：一般术前不行抗感染治疗，也有人主张术前给予抗生素预防术后感染，避免发生咽瘘。 预防误吸：喉癌特别是声门上型喉癌或合并喉返神经麻痹，患者喉功能失调，易发生误吸，因此患者尽可能取坐位或半坐位进食，并以软食为好。 忌烟酒：一经确诊，喉癌患者应立即放弃烟酒嗜好。 全身支持疗法：晚期喉癌患者全身营养状况一般较差，故术前应加强营养，补充高蛋白及高热量饮食。进食困难时可按医嘱给予静脉高营养。,17,.,术 后 护 理,全喉切除术护理 手术为喉癌治疗的主要手段。其原则是在彻底切除喉癌的基础上尽可能保留喉的生理功能，同时清扫可疑的颈部转移淋巴结。手术方式有全喉切除术和部分喉切除术两类 手 术 前 准 备： 、备皮：剃须，范围为上起下唇水平、下至第三肋骨、左右至肩部皮肤。 、患者术后将暂时或永久失去发声能力，或有不同程度的声嘶，因此，术前须交待术后的注意事项及交流方式，取得患者理解与合作。 、前3天开始给予含漱剂漱口，鼻腔及口腔有炎症者给予必要的治疗，以防术后感染。 、术前8小时禁食，4小时禁水。 、置入鼻饲管、全麻后置入导尿管。,18,.,2、术后护理： 、体位：全麻未完全清醒时，去枕平卧头偏侧位，床边应备吸引器、手电筒，各种急救药品等。麻醉完全清醒后，床头抬高30度-45度，有利于术后患者呼吸和减轻水肿，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力和减轻部分喉体悬吊在舌根上的张力。 、监测生命体征：在术后1-2天内，伤口有发生出血的可能，气管内分泌物也较多，容易阻塞气管套管，存在潜在感染的危险。因此需密切观察血压、脉搏、体温和呼吸，发现异常，立即报告医师，及时处理。 、饮食：术前或术中置入鼻饲管，术后24-48小时内鼻饲管用于胃肠减压，患者依靠静脉供给营养。之后，胃肠功能多恢复正常，可开始经鼻饲管注入高热量流质营养物，指导病人家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。多采用混合流食，加温后少量多次注入。应注意观察鼻饲后反应，预防发生呕吐和消化不良，若一般状况好，在没有咽瘘的情况下，在术后15天后考虑拔除鼻饲管。,19,.,、负压引流：保持负压引流管通畅并计算每日引流量及引流液颜色，如为多量血性液提示有手术创面出血可能，应及时报告医生处理。如24小时引流量不到200毫升时，可考虑拔除引流管。 、口腔护理：保持口腔清洁，1双氧水做口腔护理 、失语护理：对患者因失去喉不能进行语言表达和交流所致的痛苦表示理解和同情。耐心领会患者用形体语言或文字表达的情感和要求。帮助患者建立新的交流方式，尽快学会食管发音或学习应用人工喉、电子喉发音。,20,.,、气管套管护理,1）、特别注意防止气管套管脱落，固定要牢靠，每日调节套管系带，松紧以一指为宜。 B、保持套管通畅，及时清除套管内分泌物并定时消毒内套管。经常更换体位，鼓励病人咳嗽、咳痰，减少肺部并发症。保持下呼吸道湿润、通畅，室内保持适当的温度（22度）和湿度（相对湿度应在80-90%），气管套管口覆盖1-2层无菌湿纱布；定期向套管内滴入抗生素，起到消炎和湿化痰液的作用，并每日定时作雾化吸入，稀释痰液，便于咳出。 2）、保持手术切口清洁、干燥，若有分泌物咳出，应及时用纱布拭去，并更换套管垫布。注意观察套管周围分泌物如为绿色，要及时行细菌培养，防止绿脓杆菌感染。 3）、病人出院时，应教会病人及家属如何护理，切勿洗澡时进水，注意防止异物或灰尘吸入。 4）、全喉切除的患者需终身戴管，如果是一次性气管套管，应在出院前更换金属气管套管，以便于清理，出院前应教会病人或家属护理的方法： A、取出和放入内套管的方法。 B、清洗和消毒内套管的方法。 C、脱管的紧急处理方法。 D、长期带管的要定期到医院更换。,21,.,1、病人术后10天内勿作吞咽动作，将口中分泌物吐出，及时漱口，防止下咽时肌肉收缩引起术区切口张力大而引起出血和误吸 2、鼓励并协助早日下床活动，勿左右转动颈部及头部，预防肺部并发症鼓励患者咳嗽、咳痰 3、吞咽训练：声门上水平半喉切除后，患者多需经一定时间的吞咽训练才能正常进食而不发生误吸。训练的方法为：拔鼻饲管后进食以固体食物为主，嘱患者取半卧位，深吸气后屏住，然后进一小口食物，吞咽三次，最后作咳嗽清喉动作，将停留在声门处食物咳出。 4、全喉切除病人，出院后在日常生活中应在气管套管口盖纱布，防止异物进入及保湿。,健康指导：,22,.,23,
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