PICCO监测技术 (课堂PPT)

珠江医院重症医学科,PiCCO监测下的血流动力学,南方医科大学珠江医院重症医学科余英典,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,珠江医院重症医学科,血流动力学原理,概念：心脏克服血管阻力将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心脏进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。,四要素：心脏泵的动力:心肌收缩力心脏克服的血管阻力:后负荷血液的容量:前负荷氧交换的场所:肺,血流动力学原理,CO*,每搏输出量SV*,血压BP,前负荷*心肌收缩力*后负荷*,心率HR,SVR*,血流动力学原理经典参数,血流动力学原理医学欧姆定律：BP=COXSVR,SVR,SVR,血流动力学原理CO（心排量）=SV（心脏每次搏血量HR（心率）,CO,CO,血流动力学原理,珠江医院重症医学科,血流动力学原理危重症病人监测,危重病人循环状态判别与处理:心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？后负荷如何？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩？肺的氧合如何？病人是否需要补充液体还是减少液体？改善肺功能？血管活性药物？,血流动力学原理3majorhaemodynamicdisorders,hypovolemia血容量过低,vasculartoneDepression血管紧张度下降,myocardialDepression心肌收缩力下降,珠江医院重症医学科,血流动力学监测方法的选择,临床症状体症缺乏根据经验不足差无创血流动力学监测：超声（全面性？）阻抗法（准确性？）有创血流动力学监测：PAC(参数全面性？操作及并发症?）FLOTRAC(参数全面性？干扰因素？）每种血流动力学都有其优缺点，PICCO属于微创血流动力学：容易监护参数全面准确易操作损伤小,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,PiCCOplus连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,2-Pulsecontouranalysis脉搏轮廓分析法,1-Transpulmonarythermodilution经肺热稀释方法,PICCO的监测原理TwodifferenttechniquesofCOmeasurement,1-Transpulmonarythermodilution经肺热稀释方法,PICCO的监测原理TwodifferenttechniquesofCOmeasurement,弹丸注射,肺,PiCCO导管如：股动脉,经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8C),A.热稀释参数,Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=InjectatevolumeTb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate,PICCO的监测原理心输出量是利用Stewart-Hamilton公式对热稀释曲线进行分析所得,热稀释方法所得心输出量的计算,深入分析热稀释曲线,经肺热稀释测量：容量参数1,MTt:平均传输时间（MeanTransittime）大约一半指示剂通过动脉测量点的时间,DSt:下降时间（DownSlopetime热稀释曲线的指数下降时间,计算容积，需要知道,lnTb,注射,再循环影响,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,ITTV（胸腔内热容积）=COXMTt,所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：,PTV（肺内热容积）=COXDSt,GEDV,PTV,RAEDV,PBV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,EVLW,EVLW,ITTV,PTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt容积)GEDV=全心舒张末期容积=ITTV-PTV,胸腔内相关容积的组成,胸腔内血容积,胸腔内血容积（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积（PBV）,ITBV=PBV+GEDV,RAEDV,ITBV最初用染料稀释法得到（双指示剂法，COLD系统），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性,ITBV=1.25xGEDV,ITBVTD(ml),r=0.96,ITBV=1.25*GEDV28.4ml,GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,荧光染料稀释法,热稀释法,EVLW=ITTV-ITBV,PBV,双指示剂法COLD系统,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量计算小结,继而推算出,心功能指数(CFI)=CI/GEDVI全心射血分数(GEF)=4SV/GEDVI肺血管通透性指数(PVPI)=EVLW/PBV,PICCO的监测原理热稀释法测定以下参数,心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)肺血管通透性指数(PVPI),2-Pulsecontouranalysis脉搏轮廓分析法,PICCO的监测原理TwodifferenttechniquesofCOmeasurement,通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析原理,热稀释法测量得到CO,测量血压(P(t),MAP,CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）建议每8小时校准一次，血流动力学不稳定可以增加校准频次,B.动脉脉搏轮廓分析,ts,PmmHg,压力曲线下面积,压力曲线型状,动脉顺应性,心率,病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）,左心室收缩力指数,dPmx=动脉压力曲线上数值最大的dP/dt,dPmx反映了左心室压力增加的速度，是心肌收缩力的参数,SVmax,SVmin,SVmean,每每搏量变异,每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。,SVV只适用于心律规律的完全机械通气病人,脉脉压变异,PPmaxPPmin,PPV=,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV只适用于心律规律的完全机械通气病人,PICCO的监测原理脉搏轮廓法连续监测下列参数,每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PVV流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心率HR动脉压AP心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI,PICCO的监测原理参数分类,PiCCO的监测原理PICCO能回答以下问题：,心血管状况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）,PICCO的监测原理正常值范围,ParameterRangeUnit心指数（CI）3.05.0l/min/m2每搏量指数（SVI）4060ml/m2全身血管阻力（SVRI）12001800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）7090mmHg全心射血分数（GEF）2535%心功能指数（CFI）4.56.51/min心率（HR）60901/min舒张末期容积指数（GEDI）680800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）8501000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.07.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.03.0,珠江医院重症医学科,内容,1.血流动力学基本原理2.PICCO的监测原理3.PICCO在ICU的临床应用4.小结,珠江医院重症医学科,PICCO的临床应用,ICU常见的血流动力学不稳分类SepsisShock感染性休克Cardiogenicshock心源性休克ALI/ARDS急性肺损伤/急性呼吸窘迫症,低血容量GEDV(舒张末全心血容量)，SVV/PPV组织缺氧ScvO2（CeVOX）血管渗透性上升EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)肺水肿EVLW(血管外肺水),PVPI(血管通透指数)氧萃取受损ScvO2(CeVOX),PiCCO技术感染性休克,心排量是否足够?是否需要容量管理？如何管理？CVP无法准确反映心内血容量/前负荷GEDI可以准确的反映血容量状态，GEDI不会受到外界，例如腹腔内高压，呼吸机的影响PPV和SVV能够动态的显示容量反应性,PiCCO技术感染性休克,儿茶酚胺类药物：什么时候开始？如果容量足够（GEDI,PPV/SVV）但是CO依然低那么应当选择正性肌力药物（inotropes）如果CO正常甚至很高，但是动脉压依然偏低应当选择血管收缩药vasoconstrictors(SVRI),PiCCO技术感染性休克,感染性休克病人监测肺水感染性休克病人肺水肿的原因血管通透性上升在扩容治疗中，过度补充液体心肌功能受损肺水增加10-15%,ELWI出现升高X-ray只有在肺水100-300%增长时出现改变,PiCCO技术感染性休克,定义:由于急性心衰导致的脏器灌注不足继发氧供不足和组织缺氧主要症状:持续低血压，超过30分钟收缩压90mmHgCI850,850,700850,ELWI(ml/kg),GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2),CFI(1/min)orGEF(%),10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800850-1000,Cat,5.530,700850,700-800850-1000,700-800850-1000,10,10,10,10,V-,V+=增加容量(!=慎重),V-=减少容量,Cat=儿茶酚胺心血管药物,*SVV只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,OptimisetoSVV*(%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,10,10,10,10,CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7),Low!,High!,High!,High!,你会选择扩容治疗吗？,Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock,积极的利尿+去甲肾上腺素!,X,BerkenstadtHetal.,AnesthAnalg,2001BindelsAetal.,CritCare4,2000BoussatSetal.,IntCareMed2002BrockHetal.,EurJAnaesth19(4),2002DellaRoccaGetal.,EurJAnaesth19,2002DellaRoccaGetal.,AnesthAnalg95,2002GdjeOetal.,Chest118,2000GdjeOetal.,EurJofCardio-thoracicSurgery13,1998HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,1995Katzenelsonetal.,SCCM2001,SanDiegoLichtwarck-AschoffMetal.,JournalofCriticalCare11(4),1996Lichtwarck-AschoffMetal.,IntensiveCareMed18,1992MichardFetal.,YearbookofIntensiveCareMed,2002MitchellJPetal.,AmRevRespirDis145(5),1992Neumannetal.,IntensiveCareMed1999ReuterDAetal.,CritCareMed,2003,国外参考文献,珠江医院重症医学科,谢谢,