XX医院医疗质量管理制度.doc

XX医院医疗质量管理制度目 录首诊负责制度1三级医师查房制度1会诊制度2疑难病例讨论制度3危重患者抢救制度5手术分级管理制度6术前讨论制度7死亡病例讨论制度7病历书写规范8病历管理制度10病历全程质量监控、评价、反馈制度10医师值班、交接班制度11技术准入制度12病例讨论制度13医疗查对制度14处方制度15医嘱制度17转院转科制度18院前急救工作制度18知情同意制度19危重病人、特殊情况家属谈话签字制度21临终关怀制度21请示报告制度22病人身份确认制度23病人隐私保护制度23医疗质量管理制度23医疗安全管理制度24运行病历管理制度24随访制度26ICU陪客探望制度27ICU病历书写制度27ICU晨会制度27ICU收治病人制度28ICU病房管理制度29ICU执行医嘱制度31ICU仪器使用、保养管理规定31爱婴区探视制度32康复器具使用保养制度32急诊科抢救制度32麻醉前讨论制度33麻醉前小结制度33麻醉前准备制度34麻醉管理与记录制度34麻醉事故预防和报告制度34麻醉科会诊制度35麻醉科药品管理制度35麻醉科仪器管理制度36麻醉前、后访视制度36健康教育制度37疫苗贮存制度38接种疫苗制度38疫情报告制度39用血申请、登记制度39病历报告审核制度39体检项目管理制度40体检质量控制制度40体检中心客户关系管理制度40体检资料入档与保存制度4141首诊负责制度1. 首诊负责制是指凡到医院就诊的患者，首次接诊的科室和医师对患者的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。2. 首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，及时规范书写病例，根据规定履行相应报告制度。3. 经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师指导；如不属于本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。4. 首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，交接清楚病情，并做好记录后方可离开。5. 首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属于本科疾病，应一边抢救一边请其他科室医师会诊。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。6. 经检诊或抢救后，需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或院总值班报告，协调处理。7. 凡决定收入院或转院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。三级医师查房制度1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师护士长和相关人员参加。科主任、主任医师查房每周12次，主治医师查房每天1次，查房一般在上午进行。住院医师执行早、晚查房制度。2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，同时报请主治医师、科主任、主任医师检查病员。3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。4. 护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决护理疑难问题，结合实际教学。5. 查房的内容：1) 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。2) 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化及征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果。3) 住院医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查检验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。4) 夜查房，各组日班医师在下班前向值班医师（或总住院医师）交班，值班医师（或总住院医师）接班后带领下级医师巡视本病区住院病人，对交班病人进行重点查房。6. 院领导及各科室负责人应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员的治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。会诊制度1. 医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使患者得到及时、正确的诊断和治疗。2. 会诊前申请会诊医生做好准备，详细介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。3. 科内会诊。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。4. 科间会诊。1) 门诊会诊。根据病情，若需要其他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由患者持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科患者可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2) 病房会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体检结果、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师在24小时内，根据病情完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对患者完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单或病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待患者不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外)。5. 急诊会诊。对本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。6. 院内会诊。疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，邀请有关医师参加。会诊由申请科室的科主任主持，必要时医务科与业务副院长参加。主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。7. 院外会诊。1) 本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意并报院长批准后提请集团医务科。集团医务科与有关医院联系并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，业务副院长、医务科科长参加。主治医师报告病情，住院医师作会诊记录。2) 需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持病历简介前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。8. 外出会诊。外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科报集团医务科同意后派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查患者，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。9. 会诊时应注意的问题：1) 会诊科应严格掌握会诊指征。2) 切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一边查阅资料，继续研究，一边独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3) 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。疑难病例讨论制度1 临床病例（临床病理）讨论1) 选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例(病理)讨论会。讨论率应达出院患者的10以上；2) 临床病例(病理)讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加；3) 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备；4) 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归人病案。2 出院病例讨论1) 科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，之后送病案室存档；2) 出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加；3) 出院病例讨论会应对该期间出院的病案以下内容进行审查：记录内容有无错误、遗漏等；是否按规定顺序排列；是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应取得哪些经验教训；4) 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。3 疑难病例讨论1) 凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加；2) 由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论会，有关人员参加；3) 由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施；4) 讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。4 术前病例讨论： 1) 一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论； 2) 讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加； 3) 讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等；4) 制订出手术方案、手术注意事项、护理要求、术后监护要求等讨论情况整理讨后记入病案；5) 论后应由主治医师以上人员向患者及(或)家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。5 死亡病例讨论：1) 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开；2) 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务科和院领导；3) 用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行；4) 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。危重患者抢救制度1. 危重患者的抢救，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科值班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2. 对危重患者不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3. 参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。4. 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5. 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等内容，事后要抄于医嘱单和病历上，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6. 安排有权威的专门人员及时向患者家属及单位讲明病情及预后，以期取得家属及单位的配合。7. 需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。8. 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9. 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10. 各科每日须留有12张床位，以备急、重症患者人院治疗、抢救时使用。11. 对病情危急、短时间内有死亡危险的患者，应积极组织抢救，并填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存。手术分级管理制度1.为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法的要求，特制定本制度。2.手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：1) 甲类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；2) 乙类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；3) 丙类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；4) 丁类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。3.手术医师分级：1)住院医师： 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者；高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。 2)主治医师：低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者；高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。3)副主任医师： 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者； 高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。4)主任医师： 主任医师：从事主任医师工作3年以内； 资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。5）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。4.医师手术权限：各级医师确定主持某类手术前，要在上级医师指导(包括在本院或外院进修时)下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准。1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持丁类手术；2) 高年资住院医师：可主持丁类手术。在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展丙类手术；3) 低年资主治医师：可主持丙类手术；4) 高年资主治医师：经上级医师批准，可主持乙类手术；5) 低年资副主任医师：可主持乙类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展甲类手术；6) 高年资副主任医师：可主持甲类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术；7) 主任医师：可主持甲类手术以及新技术、新项目手术；8) 资深主任医师：主持甲类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术；9) 新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教，考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定；10) 外请专家会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行。5.资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。6.手术审批权限：1) 常规手术：甲类手术由科主任审批；乙类手术由科主任或主任医师审批；丙类手术由副主任医师以上审批；丁类手术由主治医师以上医师审批；2) 资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行；3) 急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术，若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师；4) 新技术：根据医院新技术准入制度执行。术前讨论制度1.一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。2.讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。3.讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。4.制订出手术方案、手术注意事项、护理要求、术后监护要求等讨论情况整理讨后记入病案。5.论后应由主治医师以上人员向患者及(或)家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。死亡病例讨论制度1.凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。2.特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务部和院领导。3.用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。4.死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。病历书写规范1.病历书写的一般要求：1) 病历记录力求通顺、完整、简练，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。2) 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名的，可写外文原名。药物名称应用中文书写。诊断、手术应按照疾病和手术分类标准名称填写。3) 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。4) 如有药物过敏，须用红笔标明。5) 病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。2.门诊病历书写要求：1) 要简明扼要写清患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签署全名。2) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断。3) 重要检查化验结果应记人病历。4) 病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”、“儿”字。5) 根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名；未经诊治患者医师不得开诊断书。6) 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。7) 被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。8) 门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断，记录力求详尽。9) 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3.急诊病历书写要求：急诊病历原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1) 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分；2) 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征；3) 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容；4) 对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不廷误抢救为前提。4.住院病历的书写要求：1) 新入院患者必须填写一份完整的住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女患者月经史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、初步诊断治疗处理意见等，由医师书写并签全名；2) 入院记录书应在24小时内完成，急诊患者应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确，表达清楚，内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划；3) 入院记录书对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史，以及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备；4) 因旧病复发而再次住院的患者，应写再次入院病历、再次入院记录。因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中；5) 病程记录包括病情(症状、体征)变化，上级医师对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；6) 病程记录凡施行特殊处理要记明施行方法和时间。一般患者每天记录一次病程记录，慢性患者可三天记录一次，重危患者和骤然恶化患者应随时记录；7) 病程记录由经治医师负责，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字；8) 手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。9) 更换经治医师时，由交班医师在病程记录中书写交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内；10) 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准；11) 各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上；12) 出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间病情转变及治疗过程、效果，出院时情况，出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签全名。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录；13) 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历管理制度为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的医疗机构病历管理规定的要求，制定医院病历管理制度。1. 在医院门(急)诊就诊必须建立门(急)诊病历，门(急)诊病历一律由患者自行保存，需住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院小结上写清住院期间及出院时情况和出院后注意事项，副写联交患者保存。2. 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。3. 在医院就诊建立的门(急)诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、抢夺、窃取病历。4. 患者住院，由医院医师按照病历书写基本规范要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。5. 公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，按医疗机构病历管理规定要求，持规定的相关证件，在医务科办理审批手续后，到病案室调阅及复印相关病历资料。6. 按照卫生部医疗机构病历管理规定，病案室可提供给一般申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。7. 凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖医务科公章，否则无效。病历全程质量监控、评价、反馈制度1. 医务科定期进行在院病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。2. 医务科设专人负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。3. 科室质控员由科主任指定主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。4. 病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。5. 明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。6. 对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。7. 病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。8. 医务科对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达质量控制整改督办单，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。9. 病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。10. 医务科定期将检查结果与各科室沟通，反馈病历质量问题、重大问题，督促改进。11. 每月医务科对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评价、分析，汇总后上报医院质量控制委员会。12. 医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。医师值班、交接班制度1. 各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。2. 值班医师必须具备执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方权后方可独立值班。3. 值班医师由本人和科室提出申请，报医务科批准备案后，方可单独值班。4. 临床科室值班原则上应实行三线医师负责制，不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确，通讯畅通。5. 值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重患者，应于床前交接。6. 医师下班前，应将危重患者情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容包括：危重患者、新患者、手术患者及手术后三天之内的患者。7. 值班期间急诊入院患者，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。8. 值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。9. 值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。10. 值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。11. 接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班后方可离开病区。12. 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。13. 值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记人交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。技术准入制度1. 拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2. 拟开展的新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3. 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。4. 实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。5. 全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。6. 医务科上报集团医教管理部，由集团医教管理部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。7. 开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施。8. 新技术、新业务实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和检测医师完成。9. 新技术、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科上报集团医教管理部，由医教管理部组织召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开。10. 科室主任应直接参与新技术、新业务的开展，并做好科室新技术、新业务开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。病例讨论制度1.临床病例（临床病理）讨论1) 选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例(病理)讨论日会。讨论率(含会诊)应达出院患者的15以上；2) 临床病例(病理)讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加；3) 举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可召能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备；4) 临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见(病历由住院医师报告)，会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归人病案。2.出院病例讨论1）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，之后送病案室存档；2）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加；3）出院病例讨论会应对该期间出院的病案以下内容进行审查：A. 记录内容有无错误、遗漏等；B. 是否按规定顺序排列；C. 是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；D. 确定出院诊断和治疗结果；E. 是否存在问题，应取得哪些经验教训；4） 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。3.疑难病例讨论1) 凡遇疑难病例，应由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加；2) 由经治住院医师汇报病史，按职称职务由低到高顺序依次发言，认真进行讨论会，有关人员参加；3) 由主持人总结，明确诊断，提出治疗方案，及时组织实施；4) 讨论情况在病历和专用记录本上记录，记录者签名，主持人审签。4.术前病例讨论：1) 一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论；2) 讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加；3) 讨论会重点讨论术前诊断、手术适应征、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等；4) 制订出手术方案、手术注意事项、护理要求、术后监护要求等讨论情况整理讨后记入病案；5) 论后应由主治医师以上人员向患者及(或)家属交待术中、术后可能出现的危险和并发症，并履行签字手续。5.死亡病例讨论：1) 凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开；2) 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成)，并报医务部和院领导；3) 用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行；4) 死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务部参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。医疗查对制度查对制度是保证患者安全，防止差错事故发生的一项重要措施。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。1. 临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2. 药房1) 配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期；2) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌；3) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交待用法及注意事项。3. 检验科1) 采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；2) 收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量；3) 检验时，查对试剂，检验项目、化验单与标本是否相符；4) 检验后，复核结果；5) 发报告，查对科别、病房。6) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；7) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量；8) 发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。4. 放射科1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的；2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；3) 发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。5. 理疗科及中医针灸科1) 各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间、皮肤；2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数；3) 高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物；4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。6. 供应室1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、有无破损；2) 发器械包时，查对名称、消毒日期，核定数量、质量、有无破损、清洁度以及送消毒的日期；3) 灭菌时插查对湿度、压力、时间，灭菌后插队灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒日期；4) 收器械包时，插队数量、质量、清洁处理情况，及消毒灭菌情况。7. 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）1) 检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的；2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3) 发报告时，复合科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。处方制度1. 医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审核，报业务院长批准，办理手续。进修医师工作三个月以上者，根据工作表现，亦可照此办理。无处方权的人员，不得开处方。2. 药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师修改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。药剂科有权监督医生科学用药，合理用药。3. 医院按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。4. 处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全、字迹潦草、签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。5. 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。6. 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。7. 为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。8. 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。9. 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。10. 对长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，要求每3个月复诊或者随诊一次。11. 医师开具麻醉药品处方时，应有病历记录。12. 医师不得为自己开具处方。13. 处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限严格执行，不得越权开具处方，对无处方权的处方或不合格的处方应拒绝发药并给予登记、处罚。14. 医务科每月对全院处方进行抽查并作出分析，对重大错方和大方以及伪方及时处理。15. 处方一般用蓝黑墨水、碳素墨水或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，若有修改，用双线划在错字上，医师在修改处签名或盖规定的印章，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。16. 处方格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮试）等。17. 药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅办法的药品标准为准，处方所写应从严限制。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于归家未规定的药品名称，可用通用名。18. 处方药品含量、剂量及数量一律用阿拉伯数码书写。剂量用法定剂量单位，以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(ml)、国际单位(iu)等计量。以克计量者可免写单位。复合剂片、丸、胶囊中成药等，有含量或重量的应写明，确无计量标示者，可以剂型量词片、丸、粒等为计量单位，或以“#”为标识单位。19. 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经院长批准、登记备案，方可销毁。20. 医师处方要自己签名，不得代签，更不得在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。21. 药剂师（士）有权监督医师科学合理用药，对于违反规定、乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，清洁严重者，应报医务科检查处理。附：处方权审批制度1 处方权的申请条件：1) 医师必须取得执业医师资格证书之后才可以申请；2) 医师须在医院进修满3个月，独立完成10份以上住院病历并根据表现方可申请；3) 进入临床阶段完成10份以上住院病历并已取得执业医师资格者可以申请。2 处方权的申请程序：1) 对医师(进修医师、研究生)临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后，送医务科审批。2) 根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上盖章，并报院长审批。3) 最终审批权在院长。4) 审批合格后，处方权审批表一联交药剂科，一联留医务科存档。3 处方权的终止：1) 处方权一经批准，其在院内的处方权期限与其在医院从事医师工作的期限相同。其处方权的终止仅限于该医师不能胜任本职工作或在工作中有严重失误的情况下，经院领导、医务部审批后方可实施。2) 进修医师、研究生的处方权在其结束医院的学习后自动终止。医嘱制度1. 凡用于患者的各类药品和检查、操作项目均应下达医嘱，并记入医嘱记录。2. 首次医嘱一般在患者入院后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需要更改或撤销时，应当用红笔填“取消”二字并签名。临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时开写。3. 医师下达医嘱要认真负责，每项医嘱一般只能包含一个内容，不允许不见患者就下医嘱。4. 手术后和分娩后患者要停止术前或产前医嘱，要重新开医嘱，并转抄于医嘱记录单。5. 对长期住院的患者，每月应对医嘱整理1次。转院转科制度1. 限于医院技术、设备条件或患特殊疾病、诊治困难或不宜在医院继续治疗的患者，经科内讨论，由科主任提出，经医务科报业务院长批准，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。2. 患者转院途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或采取相应措施，能够保障生命安全的情况时再行转院。较重患者转院时应派医护人员护送，并携带急救器材、药品。患者转院时，应办理相关出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。如转入医院需要患者原病案、检查资料等，应向医院办理借阅手续，用后及时归还。3. 患者住院后因为病情诊断或治疗方案变更需要转入其他科室，须经转入科室会诊同意。由转出科室经治医师填写转出记录，通知住院部办理转科手续，按时联系转入科室，并派专人携带病案护送患者到转入科室，向值班医师交代病情及有关事项。转入科室按照新人院患者进行检诊、处置，并书写转人记录。4. 当患者或其家属要求转科或转院时，应当全面权衡，尽量满足其要求，如患者病情危重不能满足转送条件，应由高年资医师向患者或家属做详细解释，并告知专员途中可能出现的危险及意外，并取得患者或家属同意和签字。如患者或家属坚持要求转科、转院，应向上级医师及科室主任报告，并在病例中及时准确记载，请家属或患者签字同意后转出。院前急救工作制度1. 院前急救值班人员服从“120”调度，应准时接班，坚守岗位，不得擅离职守，并了解上一班救护情况。2. 严格执行急诊抢救各项规章制度和技术操作常规，杜绝差错事故。3. 认真作好院前急救的准备工作，急救箱内药品、物品及常用急救器材准备齐全，完好率100，并经常保持救护车的卫生。4. 值班人员接到“120”出诊任务后，问清患者地址、联系方式、呼救原因等，立即出诊，不得推诿拒绝。5. 出诊医师到达现场应立即检查患者，动作迅速，处理果断。病情危重应向其家属发病危告知书，病情危重不能搬运者，应就地抢救，若病情允许应尽快将患者护送回医院进行抢救。6. 医务人员应向家属交代清楚可能发生的转送意外，并与医院有关科室联系，提前安排院内急救工作。7. 出诊护士应准备好各项急救所需药品、敷料、设备等，迅速准确地协助医师进行抢救工作，并做好救护记录。8. 在运送危重患者回院途中，应密切看护患者，适当固定，随时观察生命体征变化，采取必要的抢救措施。9. 出诊医师到达现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。出诊医师不能开具死亡证明。10. 急救出诊途中不得擅自改变救护对象，若遇特殊情况，须经“120”同意后，方可改变。遇有救护车辆损坏或交通事故不能行驶时，应及时汇报。11. 详细填写院前急救病历及已完成急救处理的措施，送转医院相关科室后应作详细交接，院前院内交接有记录单。12. 完成急救任务后向“120”报告，及时补充救护车上的急救药品及器械，并做好救护车内抢救器材的维护。13. 重大灾害事故院前抢救，应及时将现场情况报告“120”，通知医院做好接诊准备，或要求现场增援，并与公安、消防等部门进行协调，尽力完成院前救护任务。14. 对待患者及家属态度应热情、礼貌，避免争吵现象发生。知情同意制度1.履行知情同意手续，既是法律赋予患者的权利，也是医疗机构及医务人员的法律责任和义务。正确处理患者知情同意权与医务人员告知义务的关系，是密切医患关系、防范医疗纠纷、提高医疗质量、保证医疗安全的必要条件。2.医务人员在医疗过程中有义务告知患者的主要内容包括：1）基本情况、主要医务人员的职称、学术专长等；2）医院规章制度中与患者诊疗工作有利益关系的内容；3）疾病诊断，可能的病因，病情程度及发展情况，需要采取何种治疗措施及相应的后果等；4）诊疗措施、诊疗方法的准确性，有无副作用，检查结果对诊断的必要性、作用等；5）手术的目的、方法、成功率、预期效果以及术中可能预料的后果、潜在危险等；6）需支付的费用；7）医疗纠纷的解决程序。3.对操作简单、无严格并发症、或并发症发生率低的有创检查、治疗，向患者交代检查、治疗的意义并征得同意后，可以不履行书面告知手续，如周围静脉穿刺、肌肉注射等；4.对操作过程较为复杂、有可能发生严重并发症、或并发症发生率较高以及治疗后果难以准确判定的有创检查、治疗，必须履行书面知情同意手续，主要包括：1）手术同意书：必须由术者或第一助手亲自向患者告知并签字，其中甲类手术、乙类手术及疑难手术必须由科主任或副主任医师(含)以上人员向患者告知并签字。2）麻醉同意书：应由实施麻醉的医师向患者告知并签字。3）输血同意书：患者需要输血时，由主管医师向患者告知并签字；紧急情况下，可由医师或值班医师进行告知并签字。4）介入检查、治疗同意书：由术者向患者进行告知并签字。5）术中告知：术中出现意外情况及术中改变手术方式时，必须由术者或副主任医师(含)以上人员向患者家属进行告知并签字。6）透析治疗告知：应由主管医师或值班医师向患者和家属进行告知并签字。7）美容、整形治疗告知：由术者向患者就治疗方式、术后效果(尤其术后不良结果)等进行告知并签字。8）有创检查和治疗告知：由主管医师或值班医师向患者和家属进行告知并签字。9）使用高质、高耗医用材料告知：由主管主治医师(含)以上人员向患者和家属进行告知。10）新技术、新特药应用告知：应由科主任或副主任医师（含）以上人员向患者和家属进行告知并签字。5.患者履行知情同意手续的，要求患者具有行使知情同意权的资格，即患者具有完全民事行为能力。当患者具有完全民事行为能力时，知情同意权必须由患者本人作出方为有效，其他人员不得代为行使，其它情况应采取授权委托代理人来代为行驶。6.患方履行知情同意手续的人员顺序：1）应由患者本人或监护人、委托人行使，委托代理人应持有患者本人的授权委托