医院护理部工作管理制度.doc

第一节、核心制度1、护士注册、执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、交接班制度5、分级护理制度6、抢救工作制度7、护理安全管理制度8、护士值班制度9、护理文件书写与医疗文件管理制度10、医嘱执行制度11、护理查房制度12、护理会诊制度13、护理疑难病例讨论制度14、消毒灭菌隔离制度15、护理缺陷管理制度16、护理新技术、新业务准入制度第二节、护理管理工作制度1、患者入院接待制度2、患者出院制度3、患者隐私保护制度4、患者身份识别制度5、患者饮食管理制度6、护患沟通制度7、健康教育制度8、陪伴、探视制度9、患者院内转科护理交接班制度10、危重患者管理制度11、危重患者风险评估、安全护理制度12、围手术期患者管理制度13、住院患者标本运送制度14、住院患者及家属安全指导与防范评估制度15、坠床与跌倒预防管理制度16、压疮风险评估与报告制度17、院外压疮报告登记报告制度18、各项护理操作前告知制度19、应用保护性约束措施的告知制度20、防止各类导管脱落管理制度21、术前访视与术后回访病员制度22、患者参与医疗安全制度23、安全用药管理制度24、患者重点药物用药后观察制度25、输液安全管理制度26、输血护理管理制度27、病区药品管理制度28、一般物品管理制度29、急救物品、药品管理制度30、常用仪器设备、贵重特殊物品管理制度31、病房高危药品管理制度32、病房医用冰箱管理制度33、接获“危急值”报告制度34、计算机录入医嘱管理制度35、病区医疗废物管理制度36、非惩罚性护理（不良）事件报告制度37、护士长记录制度38、护士长五检查的内容及要求39、护理夜班督导制度40、护士长节假日值班制度41、重点科室护理监管制度42、重点环节护理管理制度43、各级护理人员专业资质审核制度44、聘用合同制护士管理制度45、紧急状态护理人员调配制度46、护理人员培训及考核制度47、“三基三严”培训制度48、专科护士培训管理制度49、临床教学管理制度50、护理进修人员管理制度51、护理会议制度52、护理科研及学术交流管理制度53、护士站微机管理制度54、财产物资管理制度55、护理绩效考核制度56、执业护士考核工作制度57、护理人员相应岗位职业防护制度58、岗位责任制奖惩制度（待议）（护理单项管理制度）59、临床路径护理质量控制制度60、单病种护理质量控制制度第三节、各护理部门管理工作制度1、护理部工作制度2、病房护理管理工作制度3、重症医学科护理工作制度4、手术室护理工作制度5、消毒供应室工作制度6、产房工作制度7、母婴同室护理工作制度8、新生儿重症监护室工作制度9、急诊科护理工作制度10、门诊护理工作制度11、门诊口腔科护理工作制度12、血液净化室工作制度13、内镜室工作制度14、介入手术室工作制度15、体外反博室工作制度16、感染科护理工作制度17、急诊观察室工作制度18、急诊科留观病人护理工作制度19、注射室工作制度20、治疗室工作制度21、换药室工作制度22、导医工作制度第一节 护理核心制度一、护士注册、执业管理制度1严格按照护士条例执行护士注册执业管理。2未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。3严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。4护理部严格审查护士资质，未按规定定期进行护士执业注册者不得从事护理工作。5护士注册按相关文件规定执行：（1）首次注册条件参加全国护士执业考试成绩合格者，临床实习时间满8个月，且工作表现好，年度考核合格。（2）再注册为已注册并从事护理工作的人员，能自觉遵守护士条例有关规定，工作表现好，年度考核及继续教育学分合格者。二、护理质量管理制度有健全的护理质量管理组织体系，建立护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定,并对护理质量与安全行使指导、检查、考核、监督和协调职责。质量改进遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现护理质量与安全的持续改进。护理质量实行护理部、科室、病区三级管理。（1）病区护理质量与安全控制小组（）：由2人以上组成，病区护士长负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查应有记录并及时反馈。（2）片区护理质量与安全管理小组（）：由3人以上组成，科护士长负责。每月按计划或根据片区护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时分析，提出整改措施并督促落实。(3)护理质量与安全管理委员会（）：由8人以上组成，护理部主任负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，并根据实际情况进行专项检查、及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3制定护理质量标准、考核办法、持续改进方案；制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析及信息反馈、整改评价。4每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5检查护理质量标准落实情况，并有记录：（1）实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90%；（2）实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，将危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位；（3）危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率90%；（4）护理单元备急救车，急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%；（5）按照卫生部病历书写基本规范及电子病历基本规范的要求和四川省护理文件书写规范(试行)，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率90%；（6）坚持对护理人员进行“三基” (基础理论、基本知识、基本技能)、“三严”(严密组织、严谨态度、严格要求）培训及考核，人人达标，有考核记录；（7）有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序；（8）完善专项护理质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。6关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症医学科、血液净化室、手术室、供应室等。7建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。8建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。9建立与规范不良事件管理制度，包括护理缺陷管理制度等。10护理部主任及时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，定期召开护理质量分析会，每季度进行护理质量控制与管理总结，以护理质量简报形式向全院护理人员通报。11护理工作质量检查考评结果与各科室管理及护理人员绩效挂钩三、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查八对，保证病人安全。1医嘱查对制度（1）处理医嘱应及时、每班查对并签全名。（2）对有疑问的医嘱必须询问清楚方可执行。（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。（4）长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）须经二人查对。（5）办公护士负责每日医嘱查对，并与查对者双签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。2给药、注射、处置查对制度（1）给药、注射、处置必须严格执行三查八对一注意三查：操作前查；操作中查；操作后查。八对：对床号、姓名、药名、效期、剂量、浓度、时间和用法。一注意：注意观察用药后反应。（2）备药前要检查药品名称、质量、标签、有效期。不符合要求，不得使用。（3）摆药后须经二人核对后方可执行。（4）对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前反复核对，用后保留安瓿；使用多种药物时，注意配伍禁忌。（5）给药、注射、处置时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。3输血查对制度（1）取血时与血库人员共同做好“三查”（查血液的有效期、查输血袋有无破损及渗漏和查血袋内血液有无溶血及凝块）“十一对”（对床号、姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量），核对完毕取血者与发血者在交叉配血报告单上签名。（2）执行输血操作时，由两名医护人员带交叉配血报告单、血袋共同到病人床旁。核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室、床号、血型（包括Rh因子）、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。让患者自述姓名及血型，经核对无误后进行输血，并两人签名。（3）输血过程中注意输血反应，输血15分钟内严密观察输血反应，输血完毕，将血袋上的条形码粘贴于发血记录单上，入病历保存。（4）输血完毕24小时内，将血袋返回输血科（血库）保存备查。4手术室查对制度（1）认真落实手术安全核查制度，核对患者：接手术患者时，应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告；患者入手术室后，手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方严格执行手术安全核查制度，确保患者安全。（2）认真落实手术患者手术体位安全管理制度，做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与病房护士长联系，并在“护理记录单”上准确记录；术手再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及病房护士长，并准确做好记录。（3）严格执行手术物品清点制度，核对手术中用物、器械等。手术器械是否齐备、适用，查对无菌物品灭菌标示及有效期。手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。手术前洗手护士、巡回护士、手术医生三清点。洗手、巡回护士应对每件物品唱点两遍，并准确记录。（4）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。（5）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。（6）严格执行手术标本存放、送检制度，手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。（7）认真执行输液、输血、用药等医疗护理操作时要做好“三查八对”或“三查十一对”。（8）术中执行口头医嘱时，在执行前、后均需复述一遍，得到手术医生或麻醉师确认后方可执行。口头医嘱执行后，再次查对书面医嘱，确保执行与记录无误。5.供应室查对制度（1）回收器械及各类包时，查对名称、数量与物品是否相符，器械用后清洁处理情况。（2）包装器械包时，包装前查，包装时查，包装后查。查对物品是否齐全，配套性能是否良好，清洁是否符合要求，包装完好性。（3）器械、敷料消毒灭菌完毕，查对包是否注明失效期，指示胶带是否变黑，并固定位置存放。（4）发放消毒无菌物品时，要查对名称、数量、灭菌日期，失效期，做到三查四对，三查：放时查、存时查、发时查；四对：对品名、对数量、对日期、对科室。6.饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食种类。（2）治疗饮食、肠内营养应查对品名、剂量、方法。（3）告知患者及家属饮食的种类，取得患者及家属的理解配合。四、交接班制度值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。白班为夜班做好物品准备。接班者提前30分钟到病房，与交班护士共同巡视病房。1晨交班：早晨全体当班护士在护士长带领下，由值班护士作好晨交班。护士长或专业组长带领护理人员与值班护士作好病人的床旁交接班，并对危重病人、手术病人的护理提出指导性的意见。2其他交班：在每班护士换班前，由上一班（交班）护士将病人、物资，病房特殊情况等向下一班（接班）护士进行交班，以确保护理工作的连续性。3各班护士在交接班应作到以下几点：（1）对病房的动态应作到交接班。（2）重点交班：抢救、危重、急诊、新入、手术、分娩、死亡、瘫痪等有特殊情况、治疗的病人。（3）认真交接抢救物资，毒麻药及贵重物品、特殊药物和物品等，并作好记录。（4）交班者在交班前完成本班各项工作，并为下一班做好准备。（5）认真做好书面、床旁、口头交接，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。四、交接班应做到“四看”、“五查”、“一巡视”。 四看：一看有无留待执行的医嘱；二看病人动态；三看有无高热或突然发热的病人；四看护理记录有无遗漏或错误。 五查：一查新入病人处理是否妥善；二查手术病人准备是否完善；三查危、重病人是否按时翻身；四查两便失禁病人处理是否妥善；五查病人创口、管道处置是否妥善。 一巡视：共同巡视危重、手术病人病情有无特殊变化；了解病区病人在位和去向。五、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应根据医嘱实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指导原则为指导制定。由医师根据病情下达护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。护理级别分为特级护理及一、二、三级护理。并在病人一览表上有相应的标记（特级、一级红条纹；二级蓝条纹；三级不做标示）。（1）特级护理1）指征病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监测生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。2）护理要求严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；护理记录书写客观、真实、准确、及时、完整；实施床旁交接班；（2）一级护理1) 指征病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2) 护理要求每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；按要求完成护理记录；提供护理相关的健康指导。(3)二级护理1）指征病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。2) 护理要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（4） 三级护理1）指征生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。2）护理要求每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。六、抢救工作制度1各科室的抢救工作由科主任、护士长组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及纠纷要报告有关部门。2抢救器材及药品齐备完好，做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充），“一专”（专人管理）抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3各级护理人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。4参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5病人病情发生变化时，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时实施抢救措施，如测量生命体征，给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等。6危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施护理，及时评价护理计划的完成情况。7严格交接班制度和查对制度，在抢救过程中，正确执行医嘱。对病情变化、抢救经过、用药要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。8对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。9抢救工作进行同时，要做好病人及家属安抚工作。如病人家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。10抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。七、护理安全管理制度1建立健全护理安全管理制度和制定并实施不良事件报告和管理制度。实施监督、检查、评价和持续改进管理。2将护理安全管理纳入三级质控中，护士长为科室护理安全管理的责任人，定期组织检查，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。3.建立主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告并有激励机制，护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率 100%。4定期组织护理人员进行安全警示教育，安全知识和技能培训。对护理安全（不良）事件进行成因分析，并有改进机制。5严格执行各项规章制度和护理操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。6认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院内感染的发生。7严格执行药品管理规定。内服、外用药品分开放置，标签清晰。剧毒、麻醉药品专人、专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。8急救设备、物品、药品做到“五定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。每班交接并登记；对药品的效期每月清点一次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。9落实“四防”措施（防火、防盗、防跌倒、防坠床），定时检查病室基础设施，保持完好。10对高危（疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上，14岁以下儿童，行动不便和残疾）患者应加强护理，防止意外发生。11对于有异常心理状态的患者要加强监护及交接班，防止意外事故发生。12工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。14主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。15制定和完善护理人员职业安全防护措施，督促落实，定期总结。八、护士值班制度1全院各临床科（室）实行昼夜值班制度，坚守工作岗位，履行护士岗位职责，保证各项护理工作准确、及时、持续地进行。2值班护士须掌握全病室动态、病人的病情。加强巡视，严密观察病人，尤其是危重病人、术后、急诊、新入病人的病情变化，发现异常，应立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。3准确、及时执行医嘱，按时完成各项护理工作。4按入院接待工作制度热情接待新入院病人，认真完成各项值班及护理记录。5值班者必须在交班前完成本班的各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。6交班报告要求内容简明扼要，动态反应病人病情变化，医学术语运用规范，字迹工整、清晰。进修护士或护生书写时须由带教的老师负责审签。7做好病人、药品及物资管理，严格执行交接班，维持良好的就医环境。8做好病室管理工作。护士长不在班时，值班的高年资护士负责组织协调，解决病房突发事件，及时与院总值班共同处理重大情况；遇有重大意外情况或特殊问题及时向护士长、主任汇报，必要时直接汇报医务科、护理部或医院总值班。9护士应根据科室的安排进行昼夜值班。 九、护理文件书写与医疗文件管理制度 1护理文件书写严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）、四川省护理文件书写规范（试行）等规定执行。2护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。3护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检查、评价、反馈，促进质量持续改进。4患者住院期间的住院病历由所在病区负责集中、统一保管；因复印或复制等需要带离病区时，病区应指定专人负责携带。5体温单、医嘱单、临床护理记录单、手术清点护理记录单、麻醉复苏记录单等归入病历保存。6病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。7病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造、保持完整真实。8患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。9患者住院期间及出院时病历须按规定排列整齐，办公室护士做好审签和登记，质控护士审核后在病历封面签名，统一交病案室保管。10患者及家属要求复印病历资料、须经领导或医务科批准，按规定程序办理。11发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历或原始病历复印件等。封存的病历由医务科保管。病区不可直接将病历交予患者或家属。十、医嘱执行制度1护士必须严格按“医院电子病历系统要求进行医嘱处理”。2医嘱应由医师下达，护士不能擅自取消、更改医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。3护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整，先临时后长期的原则。严格按医嘱核对与处理流程执行：（1）由医生在电脑上开出长期医嘱和临时医嘱；（2）由总务护士仔细核对医嘱内容后提交；（3）总务护士根据医嘱内容分别打印出各种护理执行单，执行过程中出现提示框时，必须看清楚内容后才能实施下一步操作。（4）临时医嘱需签名及记录执行时间。4因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。6一般情况下护士不执行口头医嘱（抢救、手术过程中除外）。只有在抢救、手术、对急危重患者采取紧急抢救等紧急情况下或某些特殊紧急情况下，医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可使用口头医嘱流程：（1）医师下达口头医嘱（2）执行护士必须复诵一遍（3）双方确认无误后（4）护士执行（5）保留安瓿以便再次确认（6）抢救结束后，应在6小时内据实补记相关内容。7、护士执行有疑问的医嘱时，必须澄清：（1）询问医师（2）在电脑上查看医嘱（3）护士须核实无误后方可执行。（4）凡需要下一班执行的医嘱要交接清楚。8每日下午由管床护士审核医嘱执行有无遗漏。9医嘱必须每日查对，并双签名，核对时须复诵，应由甲读电脑医嘱信息上的剂量和时间等。乙看医嘱单/执行单上的床号、姓名、药名浓度、方法等。三者信息相同后方能执行。护士长每周查对医嘱两次，并签名。护士长不在，须由指定护士进行查对并签名。10长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。执行长期医嘱后由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。长期备用医嘱（PRN） 每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。原则上口服药应分次发放，特殊情况下可根据口服药的性质、包装等决定是否发给病人自服，但护士应督促落实自服药。10临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行，护士执行临时医嘱后，必须注明执行的准确时间并签全名。对限定执行时间的临时医嘱应在限定的时间执行，即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后15分钟内及时执行，抢救医嘱须立即执行。临时备用医嘱（SOS）12小时内有效，若未执行，则由当班护士用红笔在此项医嘱栏内“执行时间”栏注明“未用”。11药物敏试结果，阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“”标记，并签名。12告知性医嘱，如“术前12小时禁饮、禁食”等，应作为临时医嘱执行，由执行护士告知患者并签字。13.电子医嘱在打印出来后，医护人员应按要求进行手写签字确认。14.护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。护理部有监督与评价机制，对上述工作进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，提出整改建议，相关记录完整。十一、护理查房制度1各级护理查房应充分体现以病人为中心的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。2护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。（1）管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。（2）业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。 （3）教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。3护理部组织全院每季度1次，科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房每日1次，夜班查房每周抽查1次以上。4护理查房的要求（1）查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。（2）查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。（3）业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。5管理查房的资料归护理部，业务、教学查房资料归业务、教学管理档案中，作为护理管理考核的内容。十二、护理会诊制度1凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。2申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，在护理记录单上做好会诊记录（申请的理由及会诊的目的），会诊后认真组织实施会诊意见（护理计划）。3专科间会诊由本专业主管护师以上(含主管护师)人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上(含主管护师)人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。4经过科内、科间仍不能解决的如：疑难病例，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。5本院不能解决的疑难病例，需要院外会诊时，由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。6.会诊地点常规设在申请科室。7护理会诊的流程：（1）申请科室的管床护士准备好病人各种资料，填写“护理会诊邀请单”；（2）护士长审核后签名及时间；（3）护理会诊于24小时内完成。急会诊在10分钟内完成，急会诊在会诊单上注明“急会诊”字样；（4）会诊护士在护理记录单上书写会诊意见；（5）需要院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊；（6）需要院外会诊时，由申请科室护士长填写“护理会诊邀请单”，上报护理部，由护理部联系邀请院际会诊；（7）由会诊者存放会诊邀请单。护理部每季度对“护理会诊邀请单”进行统计，按医院相关规定执行。十三、护理疑难病例讨论制度1护理疑难病例讨论应选择疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。 2护理部或科室采用定期或不定期举行，以科内和几个相关科室联合举行的方式进行。3护理疑难病例讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。4讨论会分别由分管院长、护理部主任、科护士长或病区护士长主持，讨论重点为病人护理过程中的疑难、特殊问题，分析、讨论并提出护理方案或经验总结。5讨论由分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。6护理病例的讨论重点。讨论疑难、重大抢救、特殊病例时，根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平；讨论罕见、死亡病例时结合患者情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案，作为业务技术考核内容保存。十四、消毒灭菌隔离制度1严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病防治法等法规。凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平；凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平；有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”，严防感染和交叉感染。2加强对医院感染重点部门的管理，包括重症监护室、血液净化室、手术室、消毒供应中心、新生儿病室、分娩室、母婴室、口腔科、内窥镜室、介入手术室等。重点部门的管理应符合医院感染管理规范要求。各部门对消毒灭菌效果监测有原始记录。掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法；护理人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范。3在医院感染管理科的指导下开展医院感染管理的各项监测，并保留好各种原始资料与记录，对监测不合格的有处理程序和记录，及时分析、整改，并有记录。按要求报告医院感染各项监控指标，对监测中发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。4感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。在实施标准预防的基础上，根据情况对感染病人采取相应隔离措施。5护理人员在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；接触病人前后应采用流水洗手或消毒液擦手。无菌操作必须戴口罩、帽子。护理人员要加强自身防护，无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。6病人衣服、床单、被褥、病室窗帘等布类用品定期清洗和更换。禁止在病房、走廊清点污被服。7病床应进行湿式清扫，一床一套；床头柜清洁一桌一巾，用后清洗消毒。病人出院、转科或死亡后，应单位须进行终末消毒处理。8病人住院用品、餐具、便器固定使用，做到“一人一用一消毒或一次性使用”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。9治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。10凡无菌物品必须有名称、有效期和灭菌标识，并专室、专柜存放，定期检查，无过期。11治疗用物一人一用一处理，严防感染和交叉感染。用后物品按规范分类处置。12用后物品按规范分类处置。13医疗废弃物按医疗卫生机构医疗废物管理办法分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚，交接登记，密闭运送。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。并作好交接登记。14对传染病患者及其用物、引流液、排泄物等按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离措施。十五、护理缺陷管理制度1护理差错事故管理和报告制度（1）建立预防护理差错、事故的防范措施。完善专项护理质量管理制度，如防止各种导管脱落，跌伤、压疮等。（2）各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长及时组织讨论,每季度进行统计分析。（3）严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长。发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长及护理部， 48小时内上报书面材料，7日内将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部。不得延误或隐瞒。（4）发生差错、事故后积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的人员，负责做好病人及家属的思想工作。（5）发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。（6）差错事故及不良事件发生后，根据情节与性质，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。（7）护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。2护理投诉管理制度（1）严格执行卫生部国家中医药管理局医院投诉管理办法（试行）。（2）凡是医疗护理工作中，因服务态度，服务质量等引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式，反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。（3）护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本。认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免激化和引发新的冲突，并做好投诉记录。（4）护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。（5）护理部接到投诉后，及时调查核实并反馈给有关部门及护士长，如情况属实，被投诉科室需认真分析事发原因，总结经验教训，并及时整改。（6）投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。对当事人进行批评教育；当事人做书面认识；向投诉患者诚意道歉，取得患方的谅解等。（4）护理部定期在全院护士长会上总结、分析，提出相应整改措施。对全年无护理投诉的科室给予表扬和奖励。十六、护理新技术、新业务准入制度1严格执行医院新技术、新项目准入制度。2护理新业务新技术按照该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、院等级。3科室在开展护理新业务、新技术前，应按照医院新技术、新项目规定对拟开展的新业务新技术向医院伦理委员会（伦理委员会设在科教科）申报，在取得准入后方可实施。4批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知患者并取得同意，保证安全，并有记录。5护理新业务新技术准入后建立新的护理常规和操作规程。6新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果。7科室不得擅自开展新技术、新项目，对未经同意擅自开展的新技术、新项目，责令停止，给予警告。因擅自开展的新技术、新项目所导致的不良后果，由开展的科室负完全责任，并追究有关责任人的责任。 第二节 护理管理工作制度一、患者入院接待制度1、急诊病人（1）急诊病人由入院处或急诊科通知相关科室收治病人，病房接到电话后，根据病情安排床位及准备用物。（2）病情危重的病人由急诊科医护人员直接送入病房或手术室，护送中应保证安全；输液、吸氧及安置管道病人要防止中断；外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。（3）尽快通知值班医生到场，及时执行医嘱。全面评估病人，严密观察病情变化，做好护理记录。（4）遇抢救病人时，及时开启急诊绿色通道。护士立即实施护理抢救措施，冷静沉着，配合抢救，准确记录。（5）急诊患者须留陪伴，以便询问病史及联系方式等。患者的贵重物品交家属保管，做好有关安全和护理措施的告知事宜。（6）遇突发性公共卫生事件或有法律纠纷时应及时通知相关部门护理部、医务科、总务后勤、保卫科等。（7）高危患者优先接诊。对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。急诊抢救患者及时办理入院手续，优先住院。2、平诊患者（1）患者住院须持本院医生签发的住院证，办理入院手续。（2）病房办公室护士负责安排床位，通知医生及管床位护士，准备病床单元。（3）医护人员主动、热情接待病人，做好相关登记和介绍。（4）办公室护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。（5）分管床位护士协助患者进行卫生处置、更换病员服。主动向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉住院环境。（6）通知医生并协助完成患者体格检查。了解诊疗计划，及时执行医嘱。（7）评估患者情况，完成常规项目检测（如测体温、血压、脉博等），及时完成患者入院评估等文字工作。3、有科室没有空床或医疗设施有限时，按我院的“科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程”处理。及时告知患者原因和处理方案，征得患者同意后执行。二、患者出院制度1根据医嘱通知患者及家属出院日期，并协助办理出院手续，清理有无剩余药品和需退费的已记账没做的检查单等。2分管患者的护士做好出院健康指导（药物、饮食、休息、康复、复诊等），主动征求患者及家属对医疗、护理等各方面的意见及建议。3取得出院结帐清单后，协助患者整理用物，清点医院物品。4整理出院患者病历、注销各种卡片，停止一切治疗活动。5清理床单位用物，进行终末消毒处理。三、患者隐私保护制度1医护人员应关心患者、尊重患者的权利，保护患者隐私。2保护患者隐私是医护人员应尽的责任，隐私范围同侵权责任法中规范的民事权益。3泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害者，将承担相应的侵权责任。4保护患者隐私的具体措施包括：（1）患者入院时，告知患者医院的相关规章制度，使患者充分知晓。（2）进行护理操作、治疗时需保护患者的隐私，清场、使用隔帘。（3）医护人员不得同与患者治疗无关的任何人员（包括医务人员），及与患者治疗、护理无关的任何场合与地点，谈论患者的病情。（4）保护好患者的医疗就诊资料，除患者的主治医生外，不得让任何人随意翻阅病历资料。（5）医护人员不得向任何机构或个人提供患者的相关资料与信息。四、患者身份识别制度1对就诊患者实行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。2在诊疗活动中，严格执行“查对”制度。并至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据）如：姓名、性别、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3住院患者接受各项治疗、护理时以“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室等以及抢救、输血、无名、儿童、镇静期间等患者，使用“腕带”识别患者身份；留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者使用“腕带”识别患者身份。4护士对入院证上患者的姓名、性别、住院号、诊断等信息再次审核，如有不符，应协助患者纠正纸张上的错误信息。电话通知入院处（或挂号室），病人持入院证，由入院处重新填写修改相关内容，纠正电脑中的错误信息。按需要填写和佩戴患者身份识别腕带。严格执行并确认患者身份的“查对制度”，其方法与程序：（1）佩戴腕带前应仔细核对患者的姓名、年龄。（2）要求患者陈述自己的姓名。（3）对急诊抢救室和留观的患者、新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名；（4）对无法进行身份确认的无名患者，执行“身份标识的方法与核对流程”，即在床头挂白色标志牌；内写“救助”；在识别腕带上填写“无名n”诊断、性别、入院时间。5使用“腕带”时的注意事项：（1）“腕带”记载信息包括：姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、电话号等。（2）患者办理住院手续后，填写腕带信息。每个患者的腕带条形码具有唯一性。（3）一旦“腕带”的形成后，患者的姓名、性别不得随意修改。（4）“腕带”所携带的条形码信息为住院患者在接受各项治疗、护理前识别身份的标志性信息之一。（5）给患者佩戴腕带时，当班护士需认真核对患者相关信息，“腕带”一旦破损或污染，应及时更换；戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。6. 为住院患者进行标本采集、给药或输血等各类有创（包括介入）诊疗活动前，护理人员必须严格执行并确认患者身份的“查对制度”，其方法与程序（1）执行操作前应仔细核对标本、输液贴上患者的姓名、年龄。（2）要求患者陈述自己的姓名。（3）对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者近亲属陈述患者姓名；（4）核对无误后执行。对患者身份核对及诊疗查对，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。7在重点部门，如急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间进行院内转送、接收患者时，护理人员应严格按照关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，通过不同识别途径和识别内容确认患者的身份。严格执行身份识别和转科交接登记。8护理部要落实其监督职能，进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施并记录。五、患者饮食管理制度1.患者的饮食种类由医生根据病情决定。 医生开写医嘱或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养科和配膳员，并做好饮食标志。2.开饭前停止一般治疗，协助卧床患者入厕、洗手、安排舒适卧位、备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐、空气新鲜，以增进患者食欲。3.开饭时工作人员执行饮食医嘱。4.注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜5.要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。6.观察患者进食情况，注意饮食习惯，对饮食不振的患者适当鼓励进食，以增加营养，并随时征求患者意见，及时将患者的意见反馈给营养科。7.对禁食或限制的食品要劝阻患者食用。8.医生开写禁食医嘱后，护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。9.禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。10.禁食结束，责任护士根据饮食医嘱告知患者进食，给予饮食指导。六、护患沟通制度1护士应尊重患者的知情同意权。2患者入院后主管护士应对患方进行健康教育和入院告知。3护理人员在操作前应先向患者讲解该项操作的目的、必要性、操作注意事项等，在做特殊护理措施前（如深静脉插管）与患者或家属签署患者知情同意书。 4患者入院后，责任护士（或管床护士）应主动向患者介绍自己的姓名、病区环境及相关制度。如责任护士休息，由当日值班护士进行此项工作，并主动询问患者的需要。5需要患者在相关文件上签字时，护士应给患者做耐心、细致的讲解并请患者先看一遍内容，理解后再让患者签字，以保证患者的合法权益。6实施有创或可能发生并发症的护理操作前（如PICC、导尿、洗胃、吸痰等），护士必须与患者或家属进行沟通，讲解操作程序、可能发生的并发症及注意事项，请患者或家属协助并配合。7当给患者沟通时，涉及有关的医学方面的术语，护士应耐心的用简单通俗的语言给患者讲解。8患者住院期间责任护士（或管床护士）应主动与患者沟通，对患者的各项检查、治疗、术前准备、术后康复进行讲解，必要时进行陪检、送检工作。了解患者的情绪及心理状况。9患者出院前，责任护士（或管床护士）应主动征求患者及家属的意见，为患者作相关疾病的康复指导及用药指导。七、健康教育制度1科室有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料。能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式，对每位患者提供心理与健康指导服务和出院指导。2健康教育应贯穿在护理工作的全过程，并通过多种方式将上述内容提供给患者。3严格按照健康教育的程序实施患者教育。健康教育的程序包括：评估学习需求，确定教学目标，制定教育计划，并进行评价。4健康教育分多种形式：个别指导；集体讲解；文字宣传；展览，广播或录像。5把握健康教育技巧，适当运用，其中包括护患关系技巧，护患沟通技巧，知识灌输技巧，行为训练技巧等。6将健康教育纳入质量控制，科室定期对指导效果进行分析评价，有记录。健康教育覆盖率达100%。八、陪伴、探视制度（一）陪护制度1陪护者由医生或护士长根据病情决定。2陪伴人员的职责：照顾病人的日常生活，不得在病房从事与陪护无关的事情。3陪伴人员不得聚集聊天，不得随意进入治疗室、重症监护室、医生、护士办公室等区域；不得翻阅病历或不可自请院外医师诊治，自行用药等。如需了解病情，可向主管医生或总住院医生及值班医生询问。4为保障病人的安全，陪伴人员不得谈论有碍患者健康和治疗的事项。不得躺病床以及占用病人用物。保持病室的清洁，安静，不乱扔果皮，纸屑，不吸烟，走路轻，不穿响底鞋。不酗酒，不大声喧哗，不打架斗殴。5爱护公物，节约水电，如有损坏（包括使用不恰当的锐器等原因造成的物面损坏），照价赔偿。 病室墙壁上的所有电源插座为医疗抢救物资，病员和陪护人员一律不能使用，以免损坏而延误对危重病人的抢救。6遵守法律法规，尊重医护人员，并有维护医疗秩序的义务。与医护人员发生纠纷或争执时，应严格按照法律规定程序解决，根据国务院2002年第351号令，“以医疗事故为由，寻衅滋事，抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序的规定，依法追究刑事责任，尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。陪护如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。7陪护人员应服从医院管理，不能无故离开，确因正当理由需离开较长时间，应通知医护人员并留下有效的联系方式，取得同意后方可离开。（二）探视制度1患者入院时，病房护士或护士长向病人及其家属宣传陪伴探视制度，取得他们的理解配合。2为保证病人有一个良好的治疗和休养环境，减少病人感染或并发症的发生率，医院特定有探视时间，探视时间为下午48点。3.探视者每次原则上不超过2人。谢绝患者感冒、传染性疾病的人员，年老体弱及7岁以下儿童探视患者。4探视人员不得随意进入治疗室，重症监护室，医生、护士办公室；不得翻阅病历，如需了解病情，可向主管医生或住院总医生以及值班医生询问。不得谈论有碍患者健康和治疗的事项，经招呼不听者，必要时，医护人员可随时请探视人员离开病房。5探视人员严禁在病区内吸烟、高声喧哗。严禁带入违禁品。6探视人员节约水电，爱护公物，如有损坏、照价赔偿。7重症监护患者的家属探视患者时，必须遵守相关规定。九、患者院内转科护理交接班制度1. 根据医嘱，患者需转科时，转出科室办公护士电话联系转入科室，准备接受转入患者。2. 患者转科时，应在护理记录单上注明转出科室时间及转往何科。3. 患者转入科室，共同安置好患者并协助其取舒适体位，两科交接班者应对患者的病情、皮肤、输液、引流管、特殊药物、治疗等进行床旁交接班，防止护理差错的发生。4. 双方应认真