内科常见疾病护理常规.doc

内科疾病护理常规第一章 急症护理常规第一节 高热护理1.卧床休息。2.进食高热量半流质饮食，体温过高时应给予流质饮食。3.高热病人应给予足够的水分；每日摄入量应在3000ml左右。每4小时测量体温，脉搏，呼吸一次。4.体温在39以上者给予头部冰袋，39.5以上者给予酒精或温水擦浴，也可应用退热药物或针刺降温（取大椎，曲池，合谷，十宣等穴）。5.体温骤降时应予以保温，及时测血压，脉搏，心率，做记录，同时报告医师。6.注意口腔卫生，每日给予口腔护理3-4次，口唇干燥时涂润滑剂。7.注意皮肤护理，预防压疮；大量出汗者，及时更换被单及内衣；注意病人勿直接吹风，以防感冒。8.过高热出现谵妄，昏迷时加用床档，以防坠床。9.诊断未明确者，配合医师及时留取大小便，以做常规化验及培养。第二节 休克护理1.设专人护理，分秒必争进行抢救。2.给予平卧位或休克卧位（中凹位），头部抬高10-20下肢抬高20-30，注意保暖。3.氧气吸入，提高血氧饱和度，改善组织缺氧状态。4.抽血检查血型，按医嘱做好输液输血准备，并准备生理盐水代血浆低分子右旋糖酐5%葡萄糖抗生素肝素等。5.补充血容量，迅速建立静脉通道，选用粗套管针，以利纠正缺水及失血，尽快恢复有效循环血容量；根据血压情况按医嘱应用升压药物；血容量补足后维持血压时，应注意升压药物的 浓度和输液滴数，以防水肿。6.密切观察病情变化，做好特护记录。7.对心愿性休克的病人，注意心率变化，严格控制输液速度，每分钟不超过40滴。8.对过敏性休克病人，应立即用氢化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液内静脉滴注，或0.1%肾上腺素皮下注射。9.急性中毒引起的 休克病人应迅速洗胃，减少毒物吸收，按医嘱及时应用解毒药物。10.对感染性休克病人，按医嘱用大剂量抗生素和激素治疗。第三节 昏迷护理1.谵妄烦躁不安者应加床栏，以避免坠床；按医嘱给镇静剂，并适当约束病人，以防止外伤，剪短指甲，以免抓伤。2.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养和水分；鼻饲每日5-6次，注意保持鼻饲管的清洁和通畅。3.给药片药丸等需研碎或成粉剂。4.给予氧气吸入。1.昏迷病人平卧位，抬高床头10-30；头偏向一侧，以防止分泌物吸入气管；随时注意吸痰，保持呼吸道通畅；对舌根后坠者，可托起下颌或安防口咽管。2.保持病人皮肤清洁，每2-4小时给予翻身一次，同时床铺应干燥平整，以预防压疮。3.注意保暖，用热水袋时水温低于50以免烫伤。4.口腔护理，每日2-4次，预防口腔炎，口唇干燥者涂润滑剂。5.如两眼不能闭合时，应以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤，张口呼吸者，口盖纱布。6.严格按医嘱记录出入量。7.按医嘱及时留取大小便标本，以助诊断。8.保持大便通畅，3日无大便者报告医师，根据医嘱进行处理，必要时可给予灌肠。9.密切观察神志瞳孔体温脉搏呼吸血压等变化，及时做好记录；体温过高时给予物理降温。10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齿应放置牙垫，以防舌被咬伤。第四节 惊厥护理1.执行一般护理常规。2.保持病室安静，光线适宜。3.做好心理护理，减少诱发因素和刺激。4.惊厥发作时，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。5.必要时用开口器，压舌板缠纱布垫于上下磨牙间，防止舌咬伤。6.根据病情给予氧气吸入。7.密切观察神志瞳孔生命体征的变化。8.根据医嘱及时给予镇静抗惊厥药物。9.做好安全防护，加床档，抽搐时肢体给予适当约束，防止坠床和外伤。10.昏迷病人执行相应护理常规。第五节 弥散性血管内凝血（DIC）护理1.按内科一般护理常规。2.病情观察：血症状：可有广泛的自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状；应观察出血部位，出血量。察有无微循环障碍症状：皮肤粘膜紫绀、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状，观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疸溶血症状。察实验室检查结果：如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。依据原发病执行相应护理常规。第六节 咯血护理1.执行一般护理常规。2.嘱病人绝对卧床休息，保持环境安静。3.做好心理护理，缓解病人紧张、恐惧心理。4.给予温凉易消化饮食。5.密切观察，记录咯血量、颜色。密切观察记录血压、脉搏、呼吸情况。6.大咯血病人头偏向一侧，防止误吸及窒息；密切观察窒息先兆，一旦发生窒息应立即进行抢救，保持呼吸道通畅。7.大量咯血者，应立即建立静脉通道。第七节 压疮护理1.压疮的预防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。（1）年老、体弱、长期卧床、瘫痪一级不能自动翻身的患者，应定时更换体位（2-3小时翻身一次），用湿热毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受压迫处，每日至少2次，清瘦显著者可用50%的酒精或红花酒精按摩；如皮肤干燥且有脱屑者，可涂少量润滑油，以免干裂出血。（2）患者如有大小便失禁、呕吐及出汗等情况，应及时擦洗干净，保持干燥，更换衣服，被单，并保持床褥柔软，干燥。（3）长期卧床，手术时间过长及显著消瘦者，肢体接触处及其骨骼隆起易受压处，应垫海绵垫、软枕、气圈等以免受压。（4）对水肿及肥胖患者应用气圈，因局部压力重，反而影响局部血循环及汗液蒸发而刺激皮肤；肢体如有浮肿，可垫软枕于腿下，以抬高肢体，并经常按摩，更换体位。（5）更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。2.压疮的处理：（1）凡有红肿、水泡或创面的部位，定时更改体位；如病情不允许改变体位时，可用气圈或有洞的床板、充气床垫等以减少受压。（2）局部有红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。（3）有水泡者，在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂适当的消毒剂，如0.1%洗必泰，1%新霉素，盖无菌纱布，加以包扎或用腹带固定。（4）新鲜创面未感染者，可同上应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次;如有分泌物应送细菌培养及抗菌药物敏感度测定，选用适当抗感染药物，保持创面清洁。（5）较大的创面如已感染，应由专业医生处理。（6）也可配合理疗，如红外线、烤灯、激光照射，2-3次每日，每次10-15分钟；照射时随时调节距离，防止烫伤。第二章 重症监护（ICU）室护理常规第一节 ICU一般护理重症监护病房简称ICU，是为危重病人做好基础护理，抢救生命，以积极有效的治疗措施协助病人渡过危及生命的不稳定状态，预防各种并发症，提高危重病人抢救成功率的场所。ICU护理常规是：1、护士每日要了解自己所负责病人的情况，分工明确，互相协作。2、所有病人都要做好护理记录，并及时准确地记录病人的病情变化。3、所有病人都要坚持24小时心电监测，以动态地观察病人的病情变化。每小时测量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并记录。对新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时生命体征。4、重病人置入Folley,s尿管，保留尿管并长期开放，记录每小时尿量，每日计算24小时出入平衡。5、做好病人晨晚间护理，每日更换床单，保持床单位整洁。晚间护理时为病人温水泡脚一次。6、危重病人要使用防压疮气垫床，每2小时为病人翻身叩背1次，使病人卧位舒适，预防压疮和肺部感染等并发症的发生。7、护理要做到病人全身无异味，无血、痰、便、胶布迹。8、所有护理表格字迹要清晰，描写要确切，记录及时。9、保持各个导管、输液管及引流管通畅。10、当病人应用一种以上泵入药物时，静脉输液应每小时均匀输入，必要时应使用输液泵。11、凡使用药物必须遵医嘱，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时除外）。所有药物在使用时都必须三查八对，血管活性药物及特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第2人核对。12、交接班要严肃、认真、无误，除了写好交班记录，每班必须在床头交接班。13、护士要熟悉各监护仪器及抢救仪器的使用，并了解报警原因。14、凡有S-G导管、气管插管、气管切开、呼吸机、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时要按各护理常规。第二节 中心静脉插管护理中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其他并发症。1、管前的护理：用物的准备：治疗车（碘伏或碘酒、酒精、棉签）、治疗包、换药包、无菌敷料、刀片、缝针、缝线、注射器（5ml2）、生理盐水、肝素盐水、局麻药、中心静脉导管等。者的心理护理：置管前向病人解释置入中心静脉导管的必要性及操作的过程，以取得病人的理解与合作。由主管医生与病人签署知情告知书。者的准备：清洁穿刺处的皮肤并备皮；颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向侧，肩下垫一薄枕；锁骨下静脉置管的体位：去枕平卧，肩下垫一薄枕：股静脉置管的体位：平卧，穿刺下肢伸直放平；患者置管处的环境应宽敞整洁以便操作。2、管后的护理：与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。置管、换药、给药、更换输液器及各种接头、测压等所有操作前后应注意清洗双手。导管一般采用缝合固定，末端再用胶布等固定与皮肤，避免牵拉，防止脱出。每日更换穿刺处敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若辅料被污染应及时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥。更换敷料及时，消毒皮肤面积应大于辅料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现。液装置及连接管路、三通肝素帽等，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密牢固，防止接头脱漏发生出血或空气栓塞。管通畅，用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配制方法为：生理盐水100ml+肝素钠1250U。封管时用肝素盐水5ml脉冲式封管。液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即报告医师，协助拔除导管并做导管尖端细菌培养及外周血培养。股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等双下肢静脉栓塞的表现。如有异常，立即报告医师拔除导管。除导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。第三节 气管插管护理1、气管插管要牢固固定，每班要测量并记录外留长度（门齿距），听诊两肺呼吸音是否对称，以防止导管脱出及下滑。2、加强人工气道温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在34-36，同时注意及时添加无菌蒸馏水；遵医嘱定时为病人做超声雾化吸入或持续雾化吸入，并可根据病情需要加入地色米松、沫舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等药物；奇观内诸如或滴入生理盐水；吸痰前向气道内滴入5-10ml生理盐水，以保持呼吸道湿润，防止痰液干燥结痂。3、插管后要经常给病人翻身，拍背，吸痰，确保呼吸道通畅。4、清醒病人，尤其是小儿，对插管不宜耐受者，有自行拔管发生窒息的危险；要对病人进行适当的约束或是用镇静药物。5、每日进行口腔护理2次。6、充气套囊的护理：气囊内压力应控制在既能有效封闭气道，又不使气管血液供给受到明显影响为宜；套囊充气量应根据病人的具体情况而定，一般在5ml左右：气囊应2-4小时放气一次，每次5-10分钟，放气前应吸净口咽部的分泌物。7、预防下呼吸道感染：（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，试用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。（2）要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。（3）正确的吸痰方法：为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；应用机械通气的病人，吸痰前后吸入100%氧气1-2min,吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在细谈过程中发生低氧血症；未用呼吸机的病人，吸痰前后应用建议呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；放入吸痰管至气管插管远端后，打开负压，将吸痰管360上提吸痰；吸痰管在气管内的时间不应超过15秒；吸痰过程中密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。注意抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管，不可再次抽吸气道内分泌物；痰液粘稠吸出困难时，可嘱患者深吸气并向气道内注入2%碳酸氢钠10ml，以冲洗气道、稀释痰液、刺激咳痰。（4）为防止气道分泌物的潴留，促进分泌物清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳痰等物理方法。（5）预防医源性污染：病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用；呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采用灭菌的蒸馏水；湿化器及雾化器在每次添加蒸馏水时，需先倒掉里面剩余的蒸馏水，再添加新的蒸馏水；呼吸机和雾化管道应定时更换、消毒；呼吸治疗装置储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。8、加强与病人的交流沟通：除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感；护士离开病人时，应将呼叫器放置病人手中；护士应经常关心询问病人，以及时了解病人的不适感；护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。9、拔管前后的护理：拔管前应让病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理负担，使其充分合作；为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg；充分湿化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物；提高吸入氧浓度，增加体内养储备，同时备好急救设备和插管用物，做好再次插管的准备；将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸一边放掉充气套囊内的气体，嘱患者深呼吸，呼气时将导管和充气套囊一并拔出；采取合适的氧疗措施，嘱病人深呼吸，有痰要咳出；观察病人有无声音嘶哑、喘鸣或呼吸困难、气道梗阻等。第四节 气管切开护理1、气管套管牢固固定，系带在颈后结成死结，以防套管脱出；24小时内嘱病人少活动，以防脱管。2、流质或半流质饮食，进食时注意有无呛咳，如有呛咳立即停止进食。3、室内保持温度在20左右，湿度在60-70%，气管切开处覆盖湿纱布，并注意及时更换。4、保持呼吸道通畅，随时吸痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒，加强气道湿化，超声雾化吸入每日2-3次，必要时2-3小时一次。5、套管周围的纱布，每日更换1-2次。6、吸痰盐水每4小时更换一次，吸引瓶液面不宜超过2/3满，吸引瓶及管道每日消毒。7、气管切开处有缝合者，术后5-7天拆线。8、注意观察有无并发症，如皮下气肿。勿用吗啡、可待因、阿托品等镇咳止痛药，以免抑制咳嗽二使气管内分泌物不易咳出。9、脱管处理：多因固定套管系带太松，病人活动较大所致，脱管病人出现严重呼吸困难，或忽然有呼吸，啼哭声，立即用弯血管钳将气管套管重新置入。10、拔除气管切开导管前后的护理：拔管前，先更换小号金属管（不带套囊），其内套管12小时清洗、消毒一次；2-3日后无不良反应者可试堵管；堵管1-2日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物；拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱布覆盖切口，并以无菌纱布固定；切口每日换药一次，直至愈合。第五节 机械通气护理维持呼吸机的正常工作状态，改善病人通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，以减少并发症，降低死亡率。1、根据病人的情况遵医嘱选择呼吸机的类型，例如小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，宜选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸套囊和呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无异常。3、呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。4、如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合与合作。5、根据病人的病情、体重、性别遵医嘱设置呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。6、调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等。7、使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。8、护士应及时准确记录呼吸机的工作条件。9、使用呼吸机30min后，或改变呼吸机条件30min后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。10、护士要随时保持呼吸机的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SPO2的变化。12、报警信号就是呼救，呼吸机报警后要及时了解报警原因，通知医生及时处理。13、呼吸机旁边必备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。14、除吸痰时护士需要调节吸入氧浓度外，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。15、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以方便病人表达自己的想法和要求。第三章 心血管内科护理常规第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。（一）主要护理问题1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关2、潜在并发症：心梗：与心肌缺血、缺氧有关3、知识缺乏：与特定信息来源受限有关4、部分生活自理能力缺陷：与限制活动或长期输液有关5、焦虑：与心绞痛频繁发作有关（二）护理措施1、休息：疼痛发作时应立即停止一切活动，视环境而采用坐位或卧床休息，保持安静直到胸痛消除。2、有憋喘或呼吸困难时可给予氧气吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，缓解疼痛。3、密切检测血压、脉搏及心电图的变化，如有异常及时报告医生。4、心绞痛发作时病人多感到紧张、焦虑，故在护理病人时赢态度镇静、和蔼，并及时听取病人主诉，积极处理以减轻病人心理负担，必要时可遵医嘱予镇静剂。5、发作时予硝酸甘油舌下含服胡篇外用贴剂或静点。但在使用中应注意三硝的副作用，并应告知病人，如头痛、低血压、面色潮红、眩晕等。同时贴剂应每日一换，静点三硝速度不可过快。6、心脏病人长期服用血小板抑制剂（如肠溶阿司匹林、抵克力得）应随时观察有无牙龈出血、血尿、皮下出血等出血倾向，并根据情况给予相应处理。7、饮食宜为低盐低脂，减少动物性脂肪（猪油、肥肉、牛油等）及高胆固醇（如蛋黄，动物内脏、坚果类食品等）食物的摄取，多摄取高纤维食物（日青菜、水果等），以减少诱发因素，同时应少食多餐，切记暴饮暴食。8、积极控制糖尿病，高血压，减少患冠心病的可能。9、保持大便通畅，排便时不可过度用力。必要时遵医嘱予缓泻剂（如开塞露、通便灵、麻仁润肠丸等）甚至便前可预防性含服硝酸甘油，以减轻心脏负担，预防心绞痛的发生。10、完善各项检查：心电图、超声心电图、冠状动脉造影、Holter等，已明确病变的部位和程度。第二节 心肌梗死护理心肌梗死是在冠状动脉病变基础上 心肌缺血性坏死，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌发生严重而持久的缺血缺氧所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞记数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。(一)、主要护理问题1、疼痛：与心肌缺血、缺氧有关2、心搏出量减少：与再灌注性心律失常有关3、体温过高：与心梗后吸收热有关4、潜在并发症：猝死：与心脏破裂或心律失常有关5、自理能力缺陷：与医嘱限制活动或长期输液有关6、焦虑：与缺乏心梗的相关知识及担心预后有关7、知识缺乏：与特定信息来源受限有关（二）、护理措施1、入院后住监护室，并尽可能住单间，因监护室备有各类抢救物品及药物，便于抢救。2、立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛，如疼痛持续不缓解，可每隔5分钟重复给予，同时要注意生命体征的变化，尤其是呼吸情况。3、急性期（发作后的前3日）要绝对卧床休息，尽量少搬动病人，非搬动不可时应轻慢平稳。协助床上进食、大小便等。满足病人的生活需要，并尽量限制探视，避免紧张及刺激。无并发症者，第4日可床上活动，无不适可床边活动。4、给予持续的心电、血压、血氧监测至少3日，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况。应用三硝时注意血压变化；应用利多卡因时应注意心率、心律的变化，随时发现异常情况随时记录，以便及时处理，减少死亡率。5、给予持续低流量吸氧（2-3L/min），以改善心肌缺氧及提高血氧含量。6、准确记录出入量，入量不足或过多，尿量少于30ml/h，应及时通知医生。7、保持大便通畅，病人因长期卧床及不习惯床上大便，常会导致便秘，因此常规每日给病人服用缓泻剂，避免排便时用力而突然发生意外。8、前3日应进食清淡易消化的流质饮食，以后逐渐过渡到低盐（2g/d）低脂饮食，且应少食多餐，禁止摄入过冷、过热或刺激性食物，以减少心脏负担。9、观察疼痛的部位及程度，伴随症状，遵医嘱给予药物，并注意观察各种常见并发症的出现（如心衰、休克、心律失常）随时做好抢救工作。10、急性期病人多表现虚弱、疲倦、依赖，担心以后能否正常工作生活，应给病人解释病情，并保证各种治疗活动的及时有效，缓解病人的焦虑情绪，以减轻心脏负担，同时保证足够的睡眠。第三节 心力衰竭护理心力衰竭指在静脉回流正常的情况下原发的心脏损害心搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合症。以肺循环和/或体循环淤血一级组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。（一）主要护理问题1、气体交换受阻：与肺淤血有关2、活动无耐力：与心搏出量减少，氧气供需失衡有关3、心搏出量减少：与心肌功能不良，心搏出量减少有关4、睡眠形态紊乱：与夜间呼吸困难或夜尿过多有关5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿，活动受限有关6、知识缺乏：与特定信息来源受限有关（二）护理措施 1、环境：尽量安排住单间，加床档，并保持室内空气新鲜及适宜的温度、湿度，以利病人休息。2、体位：半卧位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或轮扎，减少回心血量，改善肺淤血，同时注意病人安全，防止坠床。3、皮肤情况：要保持床铺整洁，无渣，骨隆突处垫软枕，每2小时翻身一次，水肿部位应轻握轻碰。4、病情观察：随时观察病情变化，及时处理，并做好记录。5、出入量：严格记录24小时出入量。摄入量包括由口摄入、静脉输液；排出量包括尿量、呕吐物与引流液。每日测腹围和定时测体重，以了解体内体液潴留情况，摄入过多或过少应通知医生。6、镇静：心衰病人多有烦躁不安，要经常巡视病人，减轻病人焦虑。必要时遵医嘱予地西泮或吗啡等镇静剂，以减少心肌耗氧量，缓解症状（但吗啡会引起呼吸抑制，应监测病人呼吸情况）7、用药护理（1）利尿剂：尽量在白天用，防止夜尿过多，影响睡眠。用强利尿剂时注意电解质情况，并定期复查，防止低钾等电解质紊乱的发生。肌肉注射应避开水肿部位。（2）洋地黄类：定期复查药物浓度，用药前先测心率，小于60次/分，应停用药并通知医生。静推西地兰时，速度要慢，同时监测心率，观察用药反应。（3）血管扩张剂：应用硝普钠时应避光，每4-6小时更换药物一次，以免影响疗效。同时监测血压变化，防止低血压的发生。8、吸氧：用鼻导管或面罩给氧，急性期4-6L/min，在湿化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心衰2-3L/min，以改善缺氧，并监测血氧浓度及血气变化。9、输液速度：注意输液时速度不可过快（20-30滴/分），不可过多。防止发生急性肺水肿。10、饮食：饮食宜清淡，低盐（限盐2g/d），易消化，少食多餐，避免进食腌渍类、罐头、乳酪等食品。11、休息：卧床期间赢协助并满足病人生活需要。12、活动：每日进行适量的活动，开始在室内活动，逐渐到病房内活动，循序渐进，以不引起心率加快、血压升高、呼吸困难、疲乏等不适为宜。13、心理护理：病人常因病情反复而表现烦躁不安，紧张恐惧，悲观失望等以致病情加重，因此要给予病人鼓励支持，讲明心理因素对疾病的影响，增强治疗信心。第四章 呼吸内科疾病护理第一节 呼吸衰竭护理呼吸衰竭是呼吸功能严重障碍，呼吸大气压小于空气时，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分压低于60mmhg（8kpa），二氧化碳分压高于50mmhg引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。(一）主要护理问题1、气体交换受损：与疾病致肺换气障碍有关2、清理呼吸道无效：与气管插管致不能咳痰有关3、生活自理能力缺陷：与长期卧床或气管插管有关4、营养失调：低于机体需要量：与慢性疾病消耗有关5、活动无耐力：与疾病致体力下降有关6、焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关7、便秘：与长期卧床致肠蠕动减慢有关8、语言沟通障碍：与气管插管致失音有关9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关（二）护理措施1、急性呼吸衰竭应绝对卧床休息。慢性呼吸衰竭代偿期，可适当下床活动。2、给富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少食多餐，不能自食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。3、病情观察：除定时测体温、脉搏、呼吸、血压、观察瞳孔变化、唇、指（趾）甲发绀外，特别注意一下几项指标：（1）神志：对缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧过程中，应密切观察神志的细小变化。（2）呼吸：注意呼吸节律，快慢深浅变化。如发现异常，应及时通知医生。（3）痰液：观察痰量及性状，痰量多、黄稠，表示感染加重，应及时通知医生，留标本送检。4、氧气疗法：依病情及病理、生理特点，给不同给氧方式，争取短时间内使氧分压高于50mmhg，氧饱和度在80%以上。5、保持呼吸道通畅：神志清楚病人，鼓励病人咳痰，被动变换体位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及时吸痰，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧窒息。6、观察呼吸兴奋剂使用效果：如给药过快、过多，可出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐和呼吸中枢兴奋后转入抑制，应减药或停药。7、纠正酸中毒：使用5%碳酸氢钠时，注意病人有无二氧化碳潴留表现。8、纠正肺水肿应用脱水剂、利尿剂，注意观察疗效。心功能不全时，静脉点滴不宜过快、过多。9、病情危重、长期卧床者，应做好皮肤护理、生活护理。做好护理记录，准确记录出入量。10、备好抢救物品：如气管插管、气管切开包、人工呼吸器、吸痰器、氧气、强心剂、呼吸兴奋剂等。11、应用呼吸器病人的护理：（1）熟悉呼吸器性能，在呼吸器发生故障或病情变化时，采取有效的应急措施。（2）严密观察：观察病人自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时比；有无自主呼吸，与呼吸器是否同步。是否因通气不足，呼吸道阻塞引起烦躁不安，注意管道衔接处是否漏气；观察提问、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。正压吸气时使心搏出量减少，血压下降。如心功能改善，心率、血压平稳，四肢暖，皮肤红润，无汗，说明呼吸器使用得当。（3）保持呼吸道通畅，掌握适宜的氧浓度，一般在40%以下，及时吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脱落。（4）预防并发症：注意观察呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息；监测血气及电解质变化，注意缺氧、低血压、休克的发生。12、出院指导：（1）注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去人多的场所。（2）进行适当体育锻炼，避免剧烈运动。（3）加强营养，进食高蛋白、高热量、低脂肪的饮食。（4）坚持呼吸锻炼，改善肺功能。第二节 支气管哮喘护理支气管哮喘是过敏愿或其他非过敏原因素引起的一种支气管反应性增高的疾病，遗传性过敏体质与本病关系很大。本病通过神经、体液而导致气道可逆性痉挛、狭窄。发病特点是反复发作，暂时性及严重的呼气性呼吸困难，发病时患者极其痛苦，做好该病人的护理减少患者痛苦是很重要的。（一）主要护理问题1.气体交换受损与疾病致通气/换气功能障碍有关。2.睡眠型态紊乱与心悸、憋气有关。3.焦虑/恐惧与担心疾病预后有关。4.清理呼吸道无效与痰液粘稠，不宜咳出有关。5.活动无耐力与疾病致体力下降有关。6.知识缺乏与缺乏支气管哮喘的预防保健知识有关。（二）护理措施1、病室环境布置力求简单，空气新鲜、阳光充足、温度、湿度适宜，避免接触过敏原。2、帮助病人选择舒适的卧位，更换衣服，防止受凉感冒。3、给与营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘发作的食物如鱼、虾及蛋类等。4、观察病情，了解病人生活环境，家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯以便寻找过敏原。5、密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等，有先兆时，应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。6、发作时要守护及安慰病人，解除紧张。发作若伴发绀、呼吸困难，给与西吸氧。7、发作时按医嘱迅速给药。注意观察药物反应。8、哮喘发作严重，有烦躁不安、精神紧张者，可给10%水合氯醛灌肠，但禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。9、持续性哮喘，由于细小支气管高度痉挛，常发生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，导致呼吸衰竭。应注意：（1）及时纠正脱水。由于进食少，多汗及呼吸频率加快，水分大量蒸发，造成脱水，使呼吸道干燥，痰液无法咳出而造成窒息。因此嘱病人多饮水，必要时补液。但注意控制输液速度，以免引起心功能不全。（2）纠正低钾血症。一般哮喘可在入睡前吸氧1-2小时。持续哮喘可用低流量持续吸氧。（3）纠正呼吸性酸中毒，注意监测血气，及时纠正呼吸衰竭和代谢紊乱。10、出院指导：（1）休养环境要舒适安静，空气新鲜。如室温高且干燥可使用超声波空气加湿器。（2）根据气候的变化随时增减衣服，避免受凉。减少上呼吸道感染。（3）应戒烟并减少被动吸烟。（4）远离过敏原。（5）饮食上多食高维生素（如绿叶蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋类）、粗纤维（如芹菜、韭菜）的食物，少吃可能引起哮喘发作的食物（如海鲜等）。（6）正确使用定量吸入器。遵医嘱按时服用出院带药，请勿擅自停药或减量。定期到门诊复查，在医生指导下减药或换药，如有不适反应，及时到医院就诊。（7）每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。（8）避免剧烈运动，可选择适合自己的运动，如散步、打太极拳等。第五章 神经内科护理常规第一节 脑出血护理脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可分为多种原因引起，临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累，用力排便等诱因有关，临床表现：重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。如脑室出血，表现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹等，同时伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏瘫、失语甚至脑软化等后遗症。（一）主要护理问题1.疼痛与颅内压增高有关。2.生活自理能力缺陷与限制活动卧床有关。3.躯体移动障碍与偏瘫有关。4.语言沟通障碍与失语有关。5.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关。6.有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍、小便失禁有关。7.清理呼吸道无效与肺部感染长期卧床、昏迷有关。8.有误吸的危险与昏迷有关。9.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难，昏迷有关。10.有感染的危险与长期卧床、长期留置导尿有关。（二）护理措施1.心理护理：耐心解释病情及诱发因素，避免不必要的刺激，限制探视（神志清楚病人，谢绝探视，以免情绪激动），精心护理，使病人安心配合治疗。2.随时注意观察病情变化，如意识、瞳孔的变化，定时测呼吸、体温、脉搏、血压等，如发现异常（瞳孔不等大，呼吸不规则，血压高，脉搏缓慢），及时报告医生立即抢救。3、绝对卧床休息，取头高位，15-30，头置冰袋，且可控制脑水肿，降低颅内压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床档以防坠床。4、脑出血昏迷病人24-48小时禁食，以防止呕吐物返流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。5、加强大小便护理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿留置尿管，每日更换尿袋，要注意无菌要求，每日冲洗会阴1-2次，便秘时定期给予通便药物或食用一些粗纤维的食物，嘱病人排便时勿用力过猛，以防再出血。6、遵医嘱静脉输注脱水药物，降低颅内压，适当使用降压药物，使血压保持在正常水平，防止由于血压升高引起再出血。7、预防并发症：（1）加强皮肤护理，每日小擦澡1-2次，定时翻身，每2-3小时翻身1次，床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤药经常检查按摩，防止发生压疮。（2）加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理，每日1-2次，病人有咳嗽困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅，若病人呕吐让其头侧位以防止发生吸入性肺炎。8、急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位置。恢复期应鼓励病人早期进行被动活动与按摩，每日2-3次，防止瘫痪肢体的挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的病人应鼓励对语言方面的锻炼。第二节 腰椎穿刺术护理腰穿为神经系统常用的检查方法之一，用于诊断和治疗两方面。诊断性腰穿可测定脑脊液压力，进行动力学检查，还可以进行脑脊液常规生化、细胞学、免疫学方面的检查。在蛛网膜下腔注入造影剂，如碘油、碘水，观察椎管有无阻塞和占位性病变。护理措施：1、术前护理：（1）向病人解释腰穿的目的、方法和术中配合要点，解除病人顾虑，取得合作。（2）术前洗澡或清洁皮肤，排空膀胱。（3）神志不清，躁动病人要给予镇静。（4）物品准备：硬板床，一次性腰穿包，局麻用药，无菌小瓶。2：术中护理：（1）嘱病人避免咳嗽。（2）关好门窗。配合医生让病人侧卧、头低、屈膝到胸前，双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。（3）协助医生进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉。有脚麻、触电感及时向医生说明。（4）观察病人的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位。（5）颅内压增高的病人不宜过多放脑脊液，防止脑疝。3、术后护理：（1）术后病人去枕平卧6h，之后仍以卧床休息为主。（2）注意倾听病人主诉，如有头痛、头晕，及时报告医生。（3）颅内压低时嘱病人多饮水或静脉输入生理盐水。（4）颅内压高的病人，腰穿后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰穿。（5）若脑脊液自硬脑膜穿刺孔处外漏而引起低颅压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧时头痛减轻，重者会头晕、恶心、呕吐，应采取静脉输入低渗盐水改善症状。第六章 肾病、内分泌疾病护理常规第一节 急性肾小球肾炎护理急性肾小球肾炎是一种肾小球的急性弥漫性炎症。它是肾脏的抗原抗体的免疫反应所导致的肾小球毛细血管的炎症反应。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及氮质血症为常见表现。本病主要以链球菌感染后急性肾炎最为常见。一、护理措施1、休息：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。2、饮食和人量：急性期对蛋白和水分应予一定限制，对有水肿或高血压者应限制食盐的摄人，23sd为宜，水肿明显和尿量减少者还应限制水分摄人；肾功能减退有氮质血症者应限制蛋白质摄人，20旷d为宜，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。3、控制感染：有感染灶时遵医嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、保持口腔和皮肤清洁。4、高血压的治疗：轻度高血压一般经休息、低盐饮食和利尿等治疗后常可使血压恢复正常，中、重度高血压应遵医嘱给予药物治疗。有高血压脑病者应迅速降压，凡用降压药物静脉滴注降压者应床旁密切观察血压变化。5、遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药效果。6、有心衰、肾衰者给予相关处理。7、准确记录出入量，每日测体重。每日评估水肿部位，协助病人控制人量；8、出院指导：(1)适量锻炼增加抵抗力，减少感染机会。(2)定期到医院复查。二、主要护理问题1、体液过多：与肾小球滤过率降低有关。2、知识缺乏：与不了解用药及预后有关。第二节 慢性肾功能衰竭护理慢性肾功能衰竭是指各种终末期肾脏疾病，病程逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质生成和：反活障碍等出现一系列严重的临床综合征。在治疗上，早期病例采用保守疗法，及时解除可纠正因素，可能延缓病程进展，晚期则以透析疗法及肾移植为主。一、护理措施1、嘱患者避免过于劳累，注意多休息。2、饮食：慢性肾功能衰竭行透析治疗者原则上不必限制蛋白质的摄人。未行透析者应采用高热量低蛋白饮食，并以优质动物蛋白为主。含钾食物应根据体内血钾水平调节，高钾血症应避免，低钾血症应补充。含钾高的食物如红枣、鲜蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，柠檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。对于无水肿和无少尿者应补充足够水分，保证每日尿量在1500m1以上。无高血压和水肿者不必严格限制钠盐。此外，应补充足够的维生素。3、避免或及时停用对肾脏有损害的药物。4、遵医嘱使用利尿剂，开注意观察用药效果。5、肾功能衰竭病人常伴有贫血、抵抗力下降，应加强口腔护理，督促病人早晚漱口，进食易消化、无刺激性食物。防止局部刺激诱发出血。6、加强皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥，防止感染。皮肤瘙痒明显者，可用温水擦洗，必要时可涂止痒霜。7、督促病人按时服用降压药，并注意观察用药效果。在紧急情况下使用任何降压药物时，应逐渐加量或加药，并监测血压每日12次，以免快速、明显降压引起肾血流量减少导致尿量减少和肾功能损害。8、心理护理：由于病程较长，肾功能逐渐恶化，病人易对治疗丧失信心，并产生焦虑情绪，应耐心安慰病人，积极给病人讲解有关知识及日常生活注。意事项，帮助病人尽快适应透析生活方式。9、透析病人按透析护理常规处理。10、如病人出现血三系降低，及时给予保护性隔离和其他预防感染的措施，并注意病人行动时的安全，以防跌倒而引起出血。11、出院指导：(1)嘱病人定期复诊。(2)指导病人透析期间的自我护理。(3)预防感染。(4)按时、合理用药，注意观察药物的毒副作用。二、主要护理问题1、体液过多：与盐摄人量过多、液体摄人量过多有关2、潜在并发症：心搏出量减少感染：与白细胞减少导致机体免疫力下降有关3、有受伤危险：与血压高或肾性骨病有关4、有皮肤完整性受损危险：与晚期肾病引起的浮肿有关。5、知识缺乏：与对疾病过程不熟悉、对信息误解有关第三节 糖尿病护理糖尿病(DM)是一种常见的代谢内分泌疾病，分为原发性和继发性疾病两类，前者占绝大多数，有遗传倾向，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛素抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征，其特征为持续高血糖，表现为三多一少(多饮、多食、多尿、体重减少)、疲乏无力等症状群，久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。一、护理措施1、按一般内分泌护理常规。2、遵医嘱给予DM饮食，限定总热量，固定碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，注意定时、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，应适当减少正餐的主食量。注意粗细粮的搭配，副食、荤素的搭配，鼓励病人多吃富含食物纤维的食物，如魔芋和荞麦等。以保证在保持血糖稳定的情况下，尽量供给病人营养全面的膳食。3、向病人宣传DM的知识，使其认识饮食控制、运动和药物控制的重要性，了解高、低血糖的诊断、表现和预防措施等，以加强自我保护，减少并发症的发生。4、使用口服降糖药的患者，应向其说明服用药物的时间是餐前、餐中还是餐后，并注意观察药物的作用和副作用。5、使用胰岛素的患者，应定期监测血糖(每日测空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前指血血糖)，根据病情变化调整胰岛素的用量。需长期注射的患者，要教会其正确保管、抽吸和注射胰岛素，并严格无菌操作，防止感染。6、做好病人的口腔护理，坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，对不能自理的病人应给予盐水棉球清洁口腔，预防口腔内感染。7、做好足部的护理，预防烫伤和坏疽发生。每日给患者温水泡脚，水温不能过热，以防因糖尿病神经未梢病变感觉减退引起烫伤。趾甲长短适宜，鞋子以宽松跟脚为好，避免小鞋挤压脚部影响血液循环引起坏疽。8、做好皮肤和会阴部护理。DM病人皮肤常感干燥发痒，应尽量避免粗暴搔抓，否则皮肤破溃后易感染且经久不愈，后果严重。女病人要每日清洁会阴部，以防感染。9、DM病人作热敷时要注意热水袋不能太热，并用干毛巾包裹，以防烫伤。10、DM病人虽不能任意进食甜食，但一般身边可备些糖果或小饼干等，以防万一发生低血糖时能及时进食。住院期间发生低血糖应及时静脉给予50的葡萄糖40-(g)ml静脉注射。二、主要的护理问题1、潜在并发症：低血糖高血糖：与DM病人血糖控制不稳或突发事件有关。酮症酸中毒：与DM患者用药不当或感染、创伤有关。2、有感染的危险：，与DM病人组织中糖含量高及免疫系统功能受损有关。3、有受伤的危险：与DM患者末梢感觉功能障碍有关。4、活动无耐力：与DM患者体内糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱有关。5、知识缺乏：与缺乏DM相关知识及保健措施有关。第七章 消化科疾病护理常规第一节 肝硬化护理肝硬化是一种常见的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死，纤维组织增生，并有再生小结节形成，正常肝小叶破坏，导致肝脏逐渐变形、变硬而成为肝硬化。肝硬化在临床上分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。肝功能代偿期：病人可参加一般的轻体力工作。但应注意避免劳累、精神紧张，饮食规律，合理搭配营养，并定期随诊，有病情变化及时处理。一、护理措施1、病人应卧床休息，有腹水时可协助安排舒适的半卧位。下肢水肿严重时，可协助患者抬高下肢，以利水肿消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。2、饮食方面：对于无腹水和食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者，可采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的普通饭或软饭，避免食用刺激性调味品及油腻食物。每日45餐有利于提高营养摄人量；对于食管静脉曲张的病人宜采用高热量、高蛋白、高维生素的软饭或少渣软饭。饮食一定要细软，避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。烹调方式以蒸、煮、炖等为好；对腹水的病人应采用低盐饮食，“低盐”指膳食中禁用一切盐制食品，但允许在烹调或就餐时另加食盐，一般23sd食盐或酱油1015mVdo严禁饮酒。对于肝功能显著减退或有肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物。3、保持床单清洁平整无渣屑。注意皮肤护理，预防褥疮。活动不便者可协助会阴冲洗，并观察有无会阴部水肿。男病人若有阴囊水肿，可用吊带将阴囊托起，以免与双腿摩擦损伤局部皮肤。4、对于有黄疽及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣。经常用温水擦洗全身，不要挠抓及使用碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤。5、认真记录病人24小时出入量。应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应。6、肝硬化患者应严格遵医嘱用药，将药物对肝脏的影响减到最小量。有食管胃底静脉曲张者，应将口服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。7、乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗体阳性者)则应实施隔离措施。8、肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时，不能随意使用镇静剂、麻醉药及四环素类药。9、密切观察神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规，血电解质、肝肾功能等指标的变化。10、如果患者出现烦躁不安、神志恍惚甚至昏迷，应按照肝性脑病护理常规处理。11、如果患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性，应按照消化道出血护理常规处理.二、主要护理问题1、潜在并发症：消化道出血：与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。肝性脑病：与肝硬化消化道出血、严重感染、大量利尿或放腹水、摄取含氮食物或饮酒、手术、用药不当等有关。2、电解质紊乱：与腹水应用利尿剂有关。3、营养失调：低于机体需要量：与胃肠道消化吸收功能减退、肝脏蛋白合成减少有关4、腹泻：与肠粘膜水肿、肠道吸收不良等有关5、生活自理能力缺陷：与营养不良或大量腹水有关6、有感染的危险：与营养不良、机体免疫能力减退、门体静脉间侧支循环建立有关第二节 急性胰腺炎护理急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性炎症。病变轻重不等，轻者胰腺以水肿为主，病情自限，数日后即可完全恢复。重者胰腺出血坏死，易并发休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高达25-40。一、护理措施1、按消化内科一般护理常规护理。2、嘱病人卧床休息，保持环境安静整洁。备好各种抢救设备。3、急性期禁食禁水，必要时进行胃肠减压，以改善胃肠过度胀气。建立静脉通道，给予胃肠外营养，并给予抗炎止血对症治疗。待急性期过后可先进少量清淡流食，如米汤，藕粉等。若无腹痛发热等不良反应，则可逐渐增加低脂饮食。4、监测生命体征及血清淀粉酶(正常值小于120UL)，观察腹痛、恶心呕吐、黄疽等症状，给予对症处理。5、胰腺炎患者的腹痛症状轻重不一，轻者上腹钝痛，能耐受；重者呈绞痛、钻痛或刀割样痛，常呈持续性伴阵发性加剧。疼痛部位通常在中上腹部，如胰头部炎症为主，常在中上腹偏右；如胰体尾炎症为主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在弯腰或坐起前倾时可减轻。出血坏死型可出现全腹痛，压痛和反跳痛。止痛可用地西泮与哌替啶肌注。一般止痛剂多菀效。吗啡不宜应用。6、准确记录全天的出入量，包括胃肠减压引流及呕吐量，并注意观察这些物质的性状。若有出血等异常要及时通知值班医生。7、监测血电解质及酸碱平衡情况，尤其注意血糖变化，因为有些重症胰腺炎由于B细胞遭破坏，胰岛素分泌减少致少数患者出现永久性糖尿。8、注意患者有无抽搐，因为急性胰腺炎者常可伴发低钙血症。必要时给予静脉缓慢推注葡萄糖酸钙。9、如果患者出现急腹症应及时通知家属，征得家属同意并签字后积极手术治疗。10、治疗过程中应警惕有无消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、循环衰竭等情况，如有应及时对症处理。11、护理过程中要观察患者的心理变化，给予患者安慰和鼓励，帮助患者完成各项检查并能配合治疗。在病情许可的条件下，针对患者的情况进行卫生宜教。二、主要护理问题1、体温过高：与急性胰腺炎组织坏死或感染有关2、潜在并发症：消化道出血：与胰腺炎胃肠穿孔有关3、水电解质紊