上海市社区卫生服务综合改革模式研究与绩效评价

上海市社区卫生服务综合改革模式研究与绩效评价目录第一章 上海市社区卫生服务发展历程及补偿机制概况研究2第一节 上海市社区卫生服务发展历程2一、形成期2二、进展期2三、发展期5第二节 上海市社区卫生服务补偿机制发展概况6一、补偿基本框架6二、政府投入7三、基本医疗保险偿付8第二章 上海社区卫生服务面临的主要问题及系统动力学定性分析9第一节 上海社区卫生服务面临的主要问题及原因分析9一、政策瓶颈9二、人才瓶颈10三、保障补偿瓶颈10第二节 上海市社区卫生服务系统逻辑模型定性分析12一、社区卫生服务系统建模研究的过程12二、社区卫生服务系统概念模型分析13三、社区卫生服务系统逻辑模型分析18四、总结24第三章 上海社区卫生服务综合改革政策设计及机制分析25第一节 上海市社区卫生服务收支两条线管理机制及操作方法研究25一、启动期27二、扩大试点期28三、发展期28四、收支两条线的财政管理机制29第二节 上海市社区卫生服务补偿机制综合改革设计思路与措施34一、明确社区卫生服务补偿原则和框架34二、进一步明确和落实政府投入责任34三、切实推进收支两条线管理35四、规范社区医保费用预付总额管理36五、进一步提高社区医务人员收入水平36六、适时推行社区基本药品零差率37七、 逐步理顺社区卫生服务收费价格37八、 医疗联合体框架下探索社区卫生服务运行和医保偿付新模式37第四章 上海市社区卫生服务综合改革实证结果分析38第一节 数据来源与分析方法38第二节 数据分析结果38一、上海市社区卫生服务中心的基本情况38二、上海市社区卫生服务中心的收入支出情况38三、人员情况43四、人员培训情况44五、设备与信息管理情况45六、基本医疗服务量47七、公共卫生情况47八、人群健康状况50九、社区卫生服务中心医务人员的认知情况50十、居民满意度和反应性情况57第五章 上海市社区卫生服务综合改革发展与建议59第一节 构建上海市社区卫生服务综合评价体系59一、社区卫生服务评价体系的建立59二、社区卫生服务中心收支两条线管理评价体系的建立62第二节 针对上海市社区卫生服务综合改革的发展与建议63一、针对上海市社区卫生服务收支两条线管理的发展与建议63二、针对上海市社区卫生服务综合改革的发展与建议69三、针对上海市具体各区社区卫生服务的综合改革发展与建议71第一章 上海市社区卫生服务发展历程及补偿机制概况研究第一节 上海市社区卫生服务发展历程一、形成期上海在20世纪50年代就出现了建立家庭病床等自发的社区卫生服务项目。上世纪80年代，为探索社区卫生服务的内容、对象及方式，市卫生局与有关部门密切配合，在黄浦区广场、静安区延中、虹口区嘉兴和徐汇区打浦4个街道开展社区卫生服务工作试点。其中静安区延中街道的社区老年保健服务工作受到丁WHO有关专家的好评。1991年上海市委、市政府提出“两级政府、三级管理、四级服务”的要求，作为政府“为民办实事”项目，19911994年，全市各街道普遍建立了“社区服务中心”。“社区卫生服务”是社区服务的重要内容，成为文明城区、文明小区评估的主要条件之一。1994年市卫生局召开的“上海市地段医院工作会议”提出：地段医院的工作目标是“立足社区、走出医院、开展社区卫生服务”。根据这一精神，基层医院的医务人员纷纷走出医院大门，深入居委、家庭开展医疗卫生服务；加强对家庭病床的管理，使之进一步规范化、制度化。上述举措深受老百姓的欢迎。1997年中央对社区卫生服务开展和发展进行了表态，至此，市政府每年都将发展社区卫生服务列为“为民办实事”项目。19971998年建立了240个社区卫生服务点，社区卫生服务在上海市已经具有一定的态势。二、进展期2000年中心城区95所地段医院全部转换为社区卫生服务中心，建设20所示范性社区卫生服务中心。该期的重要标志是中心和站的规范化管理以及社区卫生服务中心的组织结构建设。（1）社区卫生服务中心进行组织结构改革。将原来街道(地段)医院繁多的业务行政科室整编为“三部一室”、“四部一室”或“五部一室”的格局。（2）中心建设由“软件”与“硬件”两部分组成“软件”标准主要是社区卫生服务中心管理体制、运行机机制，服务内容、人员组成和规章制度等内涵建设；“硬件”建设则是社区卫生服务中心基本设施，组织结构、环境建设等方面的基本标准与指标。l “软件”建设标准。形成“政府领导，部门配合，街道负责，居委会参与，卫生部门实施管理”的管理体制。区与街道分别成立“社区健康促进领导小组”和“社区健康促进管理办公室”。其次是规范服务内容，明确基本功能，制定“社区卫生服务内容及工作规范”，实行“双向转诊制度”，建立科学合理的规章制度和岗位职责等。l “硬件”建设标准。在“中心”内要增设与社区卫生相适应的功能，信息管理和健康教育促进部门，配置相关的康复锻炼器材以及电脑软件系统网络。加强社区卫生服务中心硬件建设，为社区居民卫生服务营造一个舒适、明亮、宽敞、温馨的环境。“中心”实行开放式窗口服务，设预检问讯台，有条件设立了触模式查询电脑，电子显示屏障和播放背景音乐。病房走廊安扶手，铺设无障碍通道，厕所、病房保持警铃24小时畅通。中心整体环境保持简洁明快，科室分布及路标醒目。l 至少拥有以下基本设施。健康教育设备，必要的手术器材，接种器材，妇女健康检查器械，儿童体格测量用具，抢救床，氧气瓶，氧气袋，气管插管，洗胃器，针灸器具，康复器械，冲洗车，药品柜，B超、心电图机、X光机，三大常规必用器材，紫外线灯，高压灭菌设备，出诊设备，出诊交通工具，电脑及打印机，电话、电冰箱、传呼机等。 办公室：负责“中心”内外联系协调，人事教育，档案统计， 中 心的行政管理和办公室日常工作中 医疗护理部：负责常见病，多发病诊治，失能老年人和残疾人康复 医疗，老年护理和临终关怀，安宁护理。心 社区卫生服务部：负责社区预防、医疗、保健、康复、健康促进， 社区家庭病床、计划生育与对社区卫生站管理工作。 后勤保障部：负责总务后勤工作包括物资和财务管理图1-1 三部一室”结构与功能方案结构 办公室：是行政管理部门，负责院内外协调，人事等日常行政管 理工作。社区 医疗康复部：负责“中心”内外医疗、康复等工作。卫生 预防保健部：负责社区疾病控制，老年保健，妇幼保健，健康教育，服务 家庭病床与生殖健康等工作。中心 信息管理部：从事社区人口及健康信息收集，建库，进行系统动 态管理 后勤保障部：负责“中心”内外后勤保障工作图1-2 “四部一室”结构与功能方案 办公室：主要负责对外联系和对内协调各部门工作，同时负责人事、 医护质控，科研管理和办公室日常工作。 医疗康复部：负责常见病，多发病的诊治；术后，慢性病，失能和残疾人康复 医疗；衰老和晚期肿瘤病人社区临终关怀，安宁护理工作。 预防保健部：负责疾病控制及重点疾病病人系统管理，妇幼服务保中心 健管理，社区卫生预防、保健、医疗工作。 信息管理部：建立社区基础资料库，对个人、家庭、社区重点人群， 医疗科技档案进行管理。 健康促进部：组织社区健康教育，普及卫生知识，开展教育咨询，培 训社区卫生员和社会工作者。 后勤保障部：负责总务后勤工作包括物资管理和财务管理。图1-3 “五部一室”结构与功能方案结构图（3）社区卫生服务站组织设置上海市的社区卫生服务站有两种形式。在市中心由于街道社区卫生服务中心的服务面积不太大，站（点）一般不开展医疗服务，而以健康教育、预防保健、疾病康复指导等为主要工作内容。在城乡结合部由于街道社区服务中心服务面积较大，辖区内卫生资源少，居民去社区服务中心诊治不太方便，且流动人口较多。因此，站（点）以医疗为切入口，向社区居民提供方便就医为先，直接向居民提供预防、保健、康复、健康教育和计划生育服务。（4）社区卫生服务站（点）的基本功能。l 社区医疗。社区卫生服务站尤其是在城乡结合部或居民住宅小区内其首先应采取医疗先行、及时方便的送医送药上门的做法。这种做法无论是社区卫生服务的开创期和发展期都易被群众所接受，直接受惠于群众，能起到保证社区卫生服务站（点）可持续发展的作用。l 社区预防。包括社区传染病预防、社区非传染病预防、社区预防接种、社区临终关怀和安宁护理。l 社区康复。主要对象是失能老年人、慢性病人和残疾人。其原则是充分利用社区卫生资源，使患者和残疾者通过康复训练使之好转和痊愈，生理功能得以恢复，心理障碍得以消除，尽可能地接近和达到健康水平。l 社区保健。基本的卫生保健，无论在社会功能方面还是在经济效益方面都具有极大的潜能，是社区卫生服务站可持续发展的原动力。l 社区健康教育。目的是使社区内群体、家庭和个人能认识自己健康问题和需要，并能够采取适当的行动促进健康。（5）社区卫生服务站设置原则。l 须根据社区内各级医疗机构的布局情况和社区居民卫生服务的需求，以充分、合理使用卫生资源为原则，以方便群众为宗旨。l 社区卫生服务站是社区卫生服务中心的派出机构或设在居委会或设在社区服务中心内，必须由当地的卫生行政部门批准设立。l 社区卫生服务站以1个或数个居委会为范围，服务面积在1平方公里左右，服务人口800015000人。（6）社区卫生服务站建设标准。l 设施：建筑面积150平方米，设三五室且分隔为：诊断室、咨询室、治疗室、康复室和健康教育室（信息管理室）。l 设备：诊察床、诊察桌、洗手池、药品柜、血压计、档案柜、出诊箱、污物箱、听诊器、体温计、注射器、换药器材、输液架、接种器材、冷藏设备、紫外线灯、高压消毒设备、氧气袋、电话、传呼机、电视机、VCD机、简易交通工具、电脑、便携式心电图机、简易康复理疗设备、针灸器具等。l 药品：备基本药物120种以上，包括中成药、常用急救药品。l 人员配备。由社区卫生服务中心派出或聘请思想素质好、业务能力和责任心强的专业医务人员主持社区卫生服务站工作。按1：20002500服务人口比例配备，卫生技术人员是均受过全科医学培训的医生和护师。卫生技术人员4人采用团队组合形式，医护人员由医师、护师、卫生技术人员及防保人员共同组成。三、发展期国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见是上海市社区卫生服务的指南针。国务院指出“社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于坚持预防为主、防治结合的方针，优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建立和谐医患关系，具有重要意义。上海市委、市政府坚决按照国务院指示，大力发展社区卫生服务。上海市委、市政府认为社区卫生服务是医疗卫生服务体系的基础性环节，是政府履行社会管理和公共服务职能、创建和谐社会和建设社会主义新农村的一项重要内容。发展社区卫生服务，对优化卫生资源配置，提高卫生资源利用效率，深化三医联动改革，解决群众关心的就医问题，为群众提供廉价、便捷的医疗卫生服务，提高全社会疾病预防控制水平,具有十分重要的意义。为此颁发了实施意见。实施意见集中体现了市领导对上海社区卫生服务当前发展提出的四个基本要求：“降低医疗费用、提高诊疗水平、规范服务功能、加强监督管理。”对社区卫生服务改革发展提出的基本原则是：“确保公益、政府主导、保障基本、整合资源”。提出的社区卫生服务改革的近期工作目标是:“经过2-3年的努力，通过深化三医联动综合改革，初步形成机构布局合理、服务模式规范、运行机制科学、政府投入保障、医保预付管理、患者就医下沉、考核监督强化的社区卫生服务体系,不断完善农村合作医疗,提高基本医疗保障水平。”实施意见还提出了进一步发展本市社区卫生服务的各项保障措施，如切实降低社区卫生服务中心的医疗费用（包括减免门诊诊查费、规范服务降低费用、规范和控制医疗服务收费价格、降低社区的药品零售价格）；切实提高社区卫生服务中心的服务水平（包括推进医疗资源纵向整合、加强全科医师队伍建设、加强社区公共卫生人才和乡村医生培养、吸引适宜医学人才到郊区农村工作、充分发挥中医药特色和优势）；切实规范社区卫生服务的功能和标准；切实加强社区卫生服务管理和改革。实施意见进一步提出在长宁、松江两区社区卫生服务综合改革取得初步成功的基础上，继续扩大综合改革试点区县，如：浦东新区、静安区、徐汇区、卢湾区、闵行区、宝山区、黄浦区、嘉定区、闸北区。此阶段的成绩包括：l 健全了社区卫生服务网络，加强社区卫生服务中心的硬件建设。从1997年开始，通过连续九年的市政府实事工程，完成了全市所有地段医院和乡镇卫生院向社区卫生服务中心的转化，开展了社区卫生服务中心标准化建设。按照每个街道设置1所政府举办的社区卫生服务中心的要求，开展了社区卫生服务中心的补点工作。全市城郊共建成227所标准化社区卫生服务中心。为方便居民就近获得社区卫生服务，城区按35个居委会或12万服务人群，设立一个社区卫生服务站；郊区每个中心村设置1个村卫生室，人口规模较大或偏远地区的一般村保留村卫生室，并随着“三个集中”的推进同步调整村卫生室的设置。社区卫生服务中心和服务站、村卫生室组成了由政府构建的社区卫生服务平台，形成了遍布城乡的社区卫生服务网络。2006年，本市又将300所村卫生室的标准化建设列入实事工程，计划用三年时间，对符合本市城镇体系规划的1000所村卫生室开展标准化建设。l 规范社区卫生服务功能，推进社区卫生服务模式改革。在构建服务网络的同时，积极推动社区卫生服务中心从单纯提供医疗服务的功能向集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术服务“六位一体”的综合服务功能转化。社区卫生服务中心门诊设置以全科门诊为主，不设专家门诊和联合病房，除郊区社区卫生服务中心目前仍保留一级大科和部分留观床位外，其余床位要纳入区域卫生规划床位分类管理统筹考虑。2003年起，在33个社区卫生服务中心开展了以“社区卫生服务平台和全科团队服务”为核心的社区卫生服务模式改革试点，2006年已将全科团队服务模式推广到城区所有社区卫生服务中心和郊区有条件的地区，实行全科团队服务的社区卫生服务中心已有150家，共组建全科服务团队710个社区卫生服务的形式不断丰富，积极开展了家庭病床、户籍制保健、简易门诊、社区护理、BP机呼叫服务、热线电话咨询、健康教育、康复指导等服务，社区卫生服务更加便捷，更加贴近居民，受到了广大居民群众的欢迎。l 加强软件建设，努力打造一支合格的社区卫生服务人才队伍。在医学重点学科建设中，坚持社区卫生特色项目与大医院的高精尖学科统筹、协调发展，有40个社区卫生服务特色项目进入了上海市医学领先学科建设计划。人才队伍建设方面，本市高度重视全科医师队伍建设。市卫生局制订了上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004年-2007年），通过岗位培训和规范化培养，加快全科医师队伍建设。目前，有1407名社区临床医师取得了全科主治医师职称，6529名社区临床医师经过了全科医学岗位培训，继续完成所有社区临床医生的全科医学岗位培训。全科医师四年规范化培养从2000年起，逐年稳步推进，第一批23名学员已经毕业，目前又面向全国招收45名应届医学本科毕业生进行规范化培养。同时，本市还建立了地方的全科医师职称系列，为吸引人才充实全科医师队伍奠定了较好的基础。第二节 上海市社区卫生服务补偿机制发展概况社区卫生服务机构补偿机制是指对社区卫生服务机构为提供卫生服务所耗费的卫生资源进行弥补和充实的方式和途径，对社区卫生服务机构行为有重要的导向作用。稳定的补偿机制是社区卫生服务机构健康发展的重要保证。本市医药卫生体制改革涉及的21 项重大问题之一，2009 年24月，市发改委等单位开展了对社区卫生服务机构补偿机制的专题调研，通过文献查阅、问卷调查、个别访谈、实地调研、专题座谈等方式，总结本市在社区卫生服务机构补偿机制试点改革方面的经验和不足，分析存在的主要问题，探讨合理的方式，并在此基础上提出完善社区卫生服务机构补偿机制的策略思路、具体措施和所需条件。本市从2005 年下半年起实施了以补偿和运行机制改革为核心的社区卫生服务综合改革，着力改变本市社区卫生服务中心长期以来形成的“以药补医、以医养防、重医轻防”的补偿机制。现将本市社区卫生服务中心补偿基本现状叙述如下：一、补偿基本框架本市社区卫生服务中心的补偿，大致可概括为：基本建设和设备购置由政府为主投入，公共卫生服务由政府购买、基本医疗服务由医保为主补偿、延伸服务由相关组织购买，前期投入和运行不足部分由政府补偿。中心筹资主要来源于政府投入、医保偿付和个人自付三部分。小部分特定人群由老干部局、残联、民政、侨办等相关组织通过特定服务合同形式购买服务。从补偿渠道而言，目前社区卫生服务中心实行的还是政府财政补贴、医疗收入和药品收入三个渠道的复合补偿模式1。社区卫生服务中心补偿的基本框架如图1-4所示。图1-4 上海市社区卫生服务中心补偿基本框架二、政府投入1 政府投入的政策要求上海市政府关于本市贯彻实施意见的通知（沪府发200634 号）强调了政府主导发展社区卫生服务的原则：“强化市和区县两级政府的责任，发挥区县政府发展社区卫生服务的主体作用，把政府卫生投入的重点、工作的重点转向基层。”并明确：“各级政府要加大对社区卫生服务的投入。市财政要根据市政府确定的相关项目，对经济困难区县通过转移支付给予补助。各区县、乡镇政府要按照分级管理体制和公共财政的要求，进一步调整、优化财政支出结构，对符合区域卫生规划并经规定程序审批的社区卫生服务中心基本建设、必需的社区基本医疗医疗服务设备、社区公共卫生服务经费予以保障，确保社区卫生服务中心的正常运行。”关于本市社区卫生服务中心试行收支两条线管理的指导意见（沪财社200613 号）提出了社区卫生服务中心的支出内容和财力保障要求，明确根据部门预算管理要求确保社区卫生服务中心的正常运行。2009 年全国卫生工作会议进一步明确：政府负责其举办的社区卫生服务中心的基本建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费。2 政府补助逐步成为重要补偿来源经本次对各区县调查，2008 年，全市平均每一社区卫生服务中心总收入为3724 万元，呈逐年递增趋势，比本市社区卫生服务综合改革前的2005 年增加近一半。收入的增加，近四成来自于政府补助（包括财政补助和上级补助）的增加，近六成来自于药品收入的增加。其中，政府补助金额平均为723 万元，是2005 年的3 倍，政府补助构成比从2005 年的10%增加到2008 年的19%，逐年递增。3 各项政策措施出台对财政托底的客观需求大大增加实施社区卫生服务综合改革以来，社区卫生服务中心面临药品差价率下降、补发人员车补贴增加等可能引起收入减少、支出增加的众多政策性因素。其中对医疗机构收入影响最大的药品加成率下降政策，使社区卫生服务中心药品加成率从2005 年平均35%下降到2008 年的15%，仅此一项，使平均每一服务中心少收372 万元，相当于每年得到的财政补助收入的一半。以先行试点改革的长宁区为例，由于均次费用下降、药品加成率降低、检查收入减少、公益性服务增加等原因，改革两年多来全区各中心累计减少收入超过1 亿元。因此，近年来政府增加对社区卫生服务中心的投入，主要用以补偿政策性减收、增支因素，以及对社区开展公共服务服务的经费补偿。部分区反映财政投入增加的速度跟不上改革的步伐。4 .形成政府购买社区公共卫生服务机制，基本解决“以医养防”政府购买社区公共卫生服务是本市政府投入社区卫生服务的重要形式,经费标准逐步提高，项目覆盖人群从户籍人口扩展到外来常住人口，并采取考核后按绩效支付的方式。 2008 年社区公共卫生经费占各区县社区卫生经费（不包括建设专项经费）的比例为55%，全市按常住人口人均实际经费为40.5 元，从整体而言本市社区卫生服务中心已从机制上基本解决“以医养防”问题。三、基本医疗保险偿付医保偿付是社区卫生服务中心的最主要筹资来源。医保费用总额预付是本市社区卫生服务综合改革的核心措施之一，目的是通过结余留用激起各社区卫生服务中心节约医保预付资金的积极性，控制医药费用过快增长。与原有的医保总控措施的区别：一是社区卫生服务医保基金的支付方式由“后付制”改为“预付制”；二是医保基金由“一级基金、一级管理”改为“一级基金、二级管理”。医保预付制下，各区县医疗费用自我控制的意识逐渐形成。1. 医疗收入增长缓慢20052008 年医疗收入绝对值略有增加，平均年增长率仅1.08%,远低于同期门诊量16.8%的平均年增长率。医疗收入增长缓慢的可能原因：一是与医疗服务价格长期没有调整直接相关；二是反映出改革后不合理收入减少，社区卫生服务中心均次费用逐年下降；三是社区门诊诊查费减免后，部分区政府补助难到位，或做账方式改变等。2. 医疗收入补偿能力逐年下降医疗收入占社区卫生服务中心总收入的构成比从2005 年的31%降低到2008 年的21%，逐年下降。如果去除总收入中的药品购入成本，2008 医疗收入补偿作用下降了10 个百分点，为42（见表1-1），远不及基本医疗占目前社区卫生服务中心工作量的比例，说明医疗价格过低，难以弥补医疗成本，目前还需要政府补助。表1-1 本市平均每一社区卫生服务中心医疗收入3 .药品补偿作用大幅下降，但药占比逐年上升社区卫生服务中心药品加成率逐年下降，20052008 年依次为35%、31%、22%、15%，药品补偿能力大幅缩水。如表3-2，2008 年药品收入比2005 年增加近一半，但药品收支结余仅为2005 年的四分之三，下降近100 万元。2008 年药品收支结余占服务中心去除药品支出后收入的比例逐年降至15%，比2005 年下降11 个百分点，说明药品对社区卫生服务中心的补偿作用大幅下降。全市社区卫生服务中心由于药品加成率下降减少的药品收入为8.66 亿元，相当于2008 年社区卫生经费（不包括建设专项经费）的六成。随着药品加成率下降和财政补助的增加，药品作为一种社区卫生服务中心补偿来源，其作用越来越弱，说明“以药补医”机制在本市社区卫生服务中心逐步削弱。表1-2 本市平均每一社区卫生服务中心药品收入情况同时，本市社区卫生服务中心药占比（指药品收入占业务收入的比重）却在逐年上升，20052008 年依次为65%、66%、69%和73%。可能原因，一是收支两条线管理后切断趋利机制，不合理检查、化验减少；二是医疗服务价格长期偏低，医疗收入增长缓慢；三是社区门诊诊查费减免后，市民到上级医院看病、到社区配药现象增多。药品补偿能力下降和药占比上升的结果，是社区卫生服务中心的业务收入“含金量”逐年下降。社区卫生服务中心通过开展基本医疗服务，每得到100 元业务收入，在2005 年可将52 元用于单位各项开支，48 元付给药品供应商；到2008 年，仅36 元可用于单位各项开支，64 元要付给药品供应商。这也说明药品购销占据社区卫生服务中心大量流动资金。4 .社区卫生服务成本分析经抽样调查，本市社区卫生服务中心成本中所占比例最高的是人力成本（劳务费），2008 年为79%，与以往研究社区卫生服务中心劳务成本占6070的结论基本吻合2，但略高，这可能与固定资产费用未全部计入、劳务成本刚性上升、社区公共卫生服务增加等因素有关。说明社区卫生服务具有以卫生人力资源消耗为主，而物质资源消耗较低的特点。第二章 上海社区卫生服务面临的主要问题及系统动力学定性分析第一节 上海社区卫生服务面临的主要问题及原因分析在调查的过程中，我们发现了一些影响改革进程的瓶颈性问题，如果若这些问题不及时加以解决，改革成效的长效性则会受到影响。一、政策瓶颈1、医疗资源配置有待优化以松江为例，2006年社区卫生服务中心1394名住院病人中，从区级医院转入的病人占1.8，而从三级医院转入的仅占0.6，97.6的病人均为直接选择社区卫生服务中心，这一定程度上表明，目前从二、三级医院向社区卫生服务中心转诊的力度仍是微乎其微，医疗资源配置有待优化，双向转诊制度尚待完善。政府一方面在积极出台政策来引导居民就近在社区卫生服务中心接受医疗服务，一方面在一些实质性的问题上又缺乏良策，难以吸引居民更多地到社区就诊这样一个局面并没有完全改变。2、医保预付制亟待完善医保预付制是社区卫生综合改革的一项重要支撑政策，是确保社区卫生服务中心正常运作和体现公益性的重要保障。但目前，由于医保预付的结算周期过长，社区卫生服务中心的周转资金相对比较紧张，不利于社区卫生服务工作的顺利进行。此外，对于医保预付费用结余部分的使用尚存在政策分歧。根据市医保局文件规定，医保预付费用实行“超额分担、结余留存”的政策，然而，在实际操作中，这一政策由于解读上的歧异，导致最终未能落实。二、人才瓶颈1、社区卫生服务人员紧缺，工作强度大这点在不少区的反馈材料中均有所涉及，郊区的情况尤其严重。以宝山区为例，当地社区卫生服务中心的人员编制是90年代政府部门根据当时的门诊量、床位数核定的，10多年没有变动，而中心的门诊量从90年代的日均300400上升到目前的日均1500，上升了45倍；再加上中心的服务功能不断增加，除了医疗外，更要做预防、计划免疫、慢性病防治、康复理疗、健康宣教、计划生育技术指导等；此外根据区域卫生规划，满足社区居民步行15分钟就可就诊的需求，中心又建立了三个社区卫生服务站，原有核定编制（84人）根本不可能完成如此繁重的工作，只能聘用非编人员（26人）和内退、协保、退休人员（36人）。由于目前实施“收支两条线”的管理方式，人事不可能解决编制问题，财政补贴是根据在编人员核拨的，尽管区卫生局在核定奖金总额时已考虑了非编问题，实行统一标准，但显然财政核拨缺口使基层单位很难做到编内、外职工一视同仁、同工同酬。另外，即使聘用了这么多非编职工，但人员还是非常紧缺，门诊医师日均门诊量达100150人次，远远超过卫生部的规定标准，医技、预防科人员也未达标，常常为了工作安排捉襟见肘、顾此失彼。很多社区工作，如健康档案建立、慢性病防治干预、上门服务等都是利用休息或加班完成的。此外，购买服务带来的人力资源紧缺问题。政府各部门利用社区卫生服务平台，购买社区卫生服务中心的服务，比如民政部购买医疗帮助卡，和计生委委的计划工作站委托社区卫生服务站进行计划卫生工作，购买服务。所以，造成本来人力短缺的各站点的工作量加大，直接可能影响到服务的质量，间接也影响社区卫生服务人员工作透支，管不过来的情况产生。2、人才培养和人才引进有待加强人才是社区卫生服务顺利进行的重要承载者，而其中，全科医生和社区护士又是社区卫生服务的主要提供者，但目前大多数工作在一线的社区卫生服务中心医生和护士并非真正意义上的全科医生或社区护士，多由专科医生经规范化培训后转为全科医生，社区护士也未真正发挥在慢病管理和社区护理方面的作用。全科医生和社区护士的培养在数量和质量上都有待进一步加快和提升。人才引进是对本身人才培训的重要补充和强化，但是当前一个难以回避的问题便是：更多的人才倾向条件好的市区医院或三级医院，对郊区以及社区这样级别的医疗卫生机构热情不高，使得这部分医疗机构在人才引进方面捉襟见肘。比如，我们走访的松江卫生局，作为我国社区卫生服务改革的试点重点推广单位，社区卫生服务的改革都走在最前面。然而，他们就面临着目前一批社区卫生服务人员退休后，没有足够稳定的人力支持的问题。本市医学院毕业的学生很少愿意下基层到近郊的社区卫生服务中心，而外地招聘来的大学生，一般会服务以两年后跳槽到市内服务中心和二、三级医院，所以社区卫生服务中心成为外来卫生人才的临时的过渡站。三、保障补偿瓶颈目前，“收支两条线”的预算管理还处于探索阶段，财政投入体制还欠顺畅，投入的长效机制、投入标准还不确定，除了预防保健经费外，社区卫生服务中心的维持运行经费、基本建设经费、基本设备投入还没有统一的标准。经费补偿依然吃大锅饭，政府对社区卫生服务中心的经济补偿依然不足，在公共卫生经费的拨款上，没有体现政府出钱买服务的理念，做的越多赔得越多。从本文第一部分可以看出，通过社区卫生服务综合改革以来的各项政策措施，本市社区卫生服务中心补偿机制正在逐步完善，政府投入不断加大，“以医养防”问题基本解决，“以药补医”机制逐步淡化。补偿机制改革正在朝着预定目标推进，并且符合国家医改的大方向，预期效果正在逐步显现，但离政策目标的全面实现尚有一定差距。目前社区卫生服务中心补偿机制转变中存在的主要问题如下：1. 推进不平衡问题1、部分区县存在财政投入不到位、拨款滞后等问题原因：部分区对加大社区卫生投入的认识不到位，认为政府只购买社区公共卫生服务，基本医疗服务由医保补偿。由于目前医保补偿按项目付费的性质并未改变，是基于服务价格和数量进行偿付，而价格调整滞后，加上一系列政策因素，目前社区卫生服务中心通过服务收费补偿远远不足，因此政府对社区公共卫生服务和基本医疗均应当加大投入。由于受经济影响财政收入减少，部分区财政部门甚至希望社区卫生服务中心多增收，财政可以少贴钱。表现：一是部分区财政投入打包下拨，对社区卫生服务中心的投入90以上是社区公共卫生经费，相关经费保障措施难以落实到位，亏损部分由单位事业基金弥补，收支两条线管理流于形式；二是部分区财政沿用以往标准核拨相关经费，补偿不足；三是部分区财政补贴资金下拨操作滞后，造成社区卫生服务中心流动资金困难，只能靠拖欠医药公司药款维持运转。后果：部分区县补偿不到位，不利于社区卫生服务中心彻底扭转趋利机制，影响到社区卫生可持续发展：一是部分区收支两条线管理流于形式，服务中心上交收入全部返还，除了增加资金周转和监控环节外，补偿、运行机制与改革前无变化，且比改革前更为艰难；二是部分区社区卫生服务中心靠创收维持生计的局面难以改变，过度追求业务收入及“含金量”，分解门诊次数，降低药占比，不合理检查、化验重新抬头，浪费医疗资源，工作重心难以转向防治并重，公共卫生服务流于形式；三是合理支出预算被迫削减，医疗设备维修、更新等滞后，影响医疗质量和安全，对人员费用、运行成本等按前几年标准确定，职工收入增长远低于工作量增加，积极性难以长期维持。2. 财政投入主要用于维持日常运转，考虑长远发展少目前收支两条线管理强调“确保社区卫生服务中心正常运行”，主要侧重于政策性亏损补贴，仅能够勉强维持日常运行。由于社区卫生服务中心以往长期缺乏财力支持，不少单位底子薄，亏空多，需要进行投入的地方还很多。目前改革关注重点是如何控制费用、方便病人，从“推动社区卫生服务可持续发展”角度加强服务能力建设还不足，甚至一些区为强调收支平衡而延缓了仪器设备正常更新和维修改造等硬件投入，导致医疗风险积聚、医务人员待遇偏低、中心发展内力不强。远郊区县由于财政支出缩减，未按计划逐步补贴偿还服务中心债务，金山、奉贤、南汇、崇明4 区县46 个社区卫生服务中心改革前历史欠账（主要是药品欠债）到目前尚有8017 万元，改革的历史包袱沉重。3. 相关政策出台不配套一是社区卫生服务综合改革以来在各项减收增支政策密集出台，但增收政策未见配套出台。尤其是2006 年起药品加成率下降后医疗服务价格到2008 年底才开始略有调整，严重影响各级医疗机构收支情况。二是社区卫生基本服务尚未明确具体内容和规范、要求，改革以来各方面的任务、要求、考核不断加码，承担了太多的社会责任，但社区卫生服务机构人员编制未有相应比例增加，社区医务人员尤其是全科团队医生不堪重负，疲于应付，却缺乏工作成就感，收入增加与工作强度、难度增加不成比例，社区卫生岗位缺乏足够吸引力，影响队伍整体发展。三是社区卫生投入缺乏法制保障和具体标准，在全球经济发展跌入低谷，各区县财政支出有所压缩的情况下，严重打击社区卫生服务中心对政府托底的发展信心。4. 发展中的新矛盾有待解决一是收支两条线具体操作有待完善一是会计财务报表科目体系与社区卫生服务中心功能不相适应，现有分类难以反映社区公共卫生具体服务内容。全市对收支两条线账目设置尚缺乏统一要求，各区县做法不一致，导致数据缺乏可比性。二是修购基金不再计提，但配套措施尚未跟上，难以反映社区卫生服务中心资产状况。部分区实行收支两条线管理后不再提取职工福利基金，职工集体福利无法得到保障。三是由于财政部门年终决算要求不允许单位编制“赤字”决算，而往往财政拨款又不够补偿收支缺口，单位年终亏损，有事业基金的予以弥补，没有事业基金的只好先挂在账面，到下年度直接转入支出科目。四是绩效考核管理有待进一步完善。改革中公平和效率的度较难把握，服务中心主任的“权力”降低，一些区县对如何保持服务中心主任积极性考虑不够。管理的“度”较难把握，对团队一线工作人员的激励程度不足。5. 医保预付有待明确标准一是费用总额的确定办法不够合理。人口导入区预拨额度不够，人口导出区额度用不完。二是超额部分的分担机制无明确规定，且每年有变化，还要到最后才知道。由政策等问题导致的医保超量问题，要由社区卫生服务中心为主承担，不合理。三是按月预付的时间滞后，原规定是 每月10 日，现要到15 日预付，影响社区卫生服务中心资金周转。四是政策指导不够细致。部分区县提出目前医保结余资金的用途和用法不明确，对医保超支的坏账如何处理，不明确，希望医保和财政部门能明确和细化相关政策。第二节 上海市社区卫生服务系统逻辑模型定性分析一、社区卫生服务系统建模研究的过程对于复杂系统问通，不仅要揭示系统运动的“物理”与“事理”，还要反映系统运动的“人理”，只停留在定性描述上而缺少定量研究，对系统行为特性的认识和把握难以深入，从而难以得到准确的结论。因而，必须采取定性与定量结合，定性结论作为定量论证的基础，定量论证以定性认识作为指导与纠偏，对定量描述方法的选择、使用与评价同样离不开专家的经验与智慧，并在专家的主导下，对定量描述指标与模型做出利断与修正，充分体现定性与定量的综合集成。综合集成方法论是从整体上研究并解决问题，但也需要系统分解，突出从整体上分解与综合认识并解决问题.从整体出发认识和研究系统，按整分合的路线-即从整体出发、分解练合、循环迭代的思路解决问题。在总体指导下分解与分析研究，认识部分的功能、特性以及部分之间的相互关系，在分解研究的基础上综合，达到认识系统功能的涌现性，实现整体大于部分之和的飞袄.从定性到定量的综合集成方法来取的一般途径是:从定性分析与综合入手，进行定性综合集成，运用定性综合集成的描述性或判断性结论，进一步展开定性与定量结合的综合集成，得到初步的定量结论，在此基础上，所要进行的是在高一层次、新一周期的从定性到定量的综合集成，这个过程通常不是一次能完成的，需要进一步开展定性到定量的综合集成研究，循环迭代，螺旋递进，直至得到满意的科学结论.(图2-1).确立研究目标是根据总课题项目指南要求，结合城市社区卫生服务系统描述性分析，聚焦系统问题:社区卫生服务系统对城市人群健康的贡献水平低，因而探求系统要素之间及其与人群健康的作用机制，建立基于复杂科学理论的系统模型，以模型为平台寻找适当的政策千预点，谋求提高社区卫生服务系统的产出和效率，实现系统发展与人群健康水平提高同步。本研究遵循从概念模型、逻辑模型到SD模型的思路实现综合集成过程，在思维模式上，要使形象恩维与逻辑思维相结合;在研究方式上，要使思辩方法与科学方法相结合;在认识过程，要使感性认识与理性认识相结合;在技术途径上，将专家体系、机器体系与知识体系结合起来构建综合集成支持体系，采取模型体系多元化、建模方法综合化、建模过程智能化的建模原则，通过建模、仿真、试验等手段来完成从定性到定量的综合集成。新目标、新假设、新信息、新知识、新手段、新成果；论证、检验、修正；迭代与递进整体定量结论复杂问题定性与定量综合集成定性定量结合定性综合集成研究目标确立多目标、多维度多种技术多学科、多角度经验知识循环迭代巡次逼近模型体系性智化提出命题成立概念需求分析与综合专家体系知识体系递进体系 逻辑路径 信息流程 操作流程 图2-1综合集成方法论的问题求解过程图2-1综合集成方法论的问题求解过程二、社区卫生服务系统概念模型分析概念模型是在结构或和行为的重要方面和所研究的系统相似的，真实的或想象的系统的映象，应当与原系统其有本质上的相似性，具有相似性与简单性的统一，能为大范围的观察事实提供解释.它往往概念模型是时现实系统有关结构信息和行为的某种形式的描述，必须符合实际，具有客观性，同时也是对真实对象和真实关系中那些有用的和令人感兴趣的特性的抽象化与简化，具有主观性和相对性。概念模型的建立不是“原型的重复”，而是按研究目的的实际需要和侧重面，寻找一个便于进行系统研究的“替身”，概念模型就是原系统的同态象，帮助我们描述系统，整理信息，寻找规律，提供了整理信息的概念框架。概念模型是研究复杂系统的关健，其建立对研究有指导作用，是进行系统分析、系统思考进而构建逻样模型和SD模型的基拙，起到明确研究对象、范祷和边界的目的.1.社区卫生服务系统的特征第一，系统是由数量宏大的个体组成的，且往往具有主动性，称为主体(Agent),主要为政府、人群、机构和医保机构.第二，主体之间具有较强烈的相互作用.因为如果个体间相互作用很弱，就可以分割到不同的系统中，而不看成一个整体系统.第三，个体间的作用是非线性的。即若干个体对单一个体的影响，不等于各个个体对该个体影响的代数和，即个体间相互影响、相互作用不是相互叠加的关系。第四，主体间的相互作用形成了反馈关系，追溯影响的因果关系健，往往发现因果关系连成了环，找不到发生影响的源头，输出的结果又返回来作为原因，系统变化的行为是复杂的反馈环形式。第五，系统的状态是随时间而变动的，不是静态的。第六，系统之外为环境，开放系统与环境有信息、能量的交换，环境的影响往往是随机的，环境因素主要包括人口因素、政策因素和经济因素。第七，系统中关系的含义很广泛，可以是数量之间的关系，也可以是逻辑关系。第八，复杂系统具有层次结构，层次之间是有联系的。当从某一层次跨越到另一个层次时，原先层次中的规律发生了分化。2.社区卫生服务系统主体的行为特征2.1社区卫生服务系统内政府的行为特征通过制订和实施各种社区卫生政策或者直接作为投资主体介入社区卫生服务领城，调控系统资源总量、结构与功能，使得系统目标与制度设计目标及社会发展目标相一致，实现对城市社区卫生服务系统的宏观管理。影响政府的各种因素包括:政府财政承受能力、社区人群满意度、杜区人群健康水平、社区卫生服务公平性、社区卫生服务效率、城市建设规划等(图2-2 ).社区人群满意度社区人群健康水平社区卫生服务公平性社区卫生服务效率性城市建设规划政府财政承受能力政府政策直接投入图2-2政府行为特征及影响因素2.2社区卫生服务系统内人群的行为特征通过利用社区卫生资源，实现对慢性病、常见病的诊断、治疗，享受多种形式的预防、保健、健康教育和计划生育技术服务，以图提高自身的健康水平，其行为特征主要表现为人群到社区卫生服务机构就医或者享受全科医生的上门服务。影响因素有:人群健康水平、人群枕医能力、对疾病的认知程度、社区卫生机构的技术水平、社区卫生费用、就医的非货币成本、医疗保障程度、社区卫生机构的非技术服务质量等.(图2-3)由于这其中一部分服务属于纯公共服务，因此影响预防、保健、健教和计生技术服务中的纯公共服务的因素还要有政府补偿力度。守门人制度在我国目前还不可能统一实施，但是在某些社区卫生服务集团内部可以实行。人群购买社区卫生服务收入水平服务价格文化程度年龄结构健康状况时间成本机构分布经济承受能力对自身健康的认知非货币成本传统就医观念机构非技术服务机构技术能力政府补偿力度守门人制度就医环境服务态度人力资本设备管理水平政策因素图2-3人群行为特征及影响因素2.3社区卫生服务系统内机构的行为特征通过组织与利用各类社区卫生资源，实现六位一体功能，提升社区卫生技术水平，同时实现社区卫生机构自身的发展.其行为特征可以用投入产出机制描迷。社区卫生服务从起步到现在，公有制一直占绝对主体地位，而且由于其兼有的公共卫生网络功能而并非纯粹的医疗机构，资本难以短期内追逐到最大利益，因此我们认为在较长一段时间内它仍将是一个靠政策强力推动来发展的系统，也就认为公有制将在占主体地位，因此在系统分析时我们将社区卫生服务机构视为全部公有制机构（图2-4）。人群健康经济效益市场调节政策调控行业监管政府投入自身投入社区卫生服务机构图2-4社区卫生服务机构行为特征及影响因素2.4社区卫生服务系统内医保机构的行为特征医疗保障机构通过医疗保障制度的实施，调整和改变人群的就医行为和结果，提高社区卫生服务的公平性和可及性.影响医疗保障机制的主要因素有:基本医保的人群覆盖范围及包含服务项目数、社区卫生服务机构是否纳入基本医保定点医疗机构，公费医疗人群划分、商业化医疗保险程度、政府对弱势群体的医疗救助的实施等。(图2-5)政府医疗救助公费医疗人群划分商业化保险范围基本医保保障制度就医行为人群健康医疗保障机构图2-5医疗保障机构行为特征及影响因素3.社区卫生服务系统外部环境因素社区卫生服务系统的运行与社会大系统中的人口、经济、城市建设等因素有着结构和功能上的相互关联性，彼此之间相互影响。影响城市杜区卫生服务的主要外部因素有:3.1人口因素社区的自然环境和人文社会环境决定了社区的类型（居民社区、企业社区)及常见病、多发病类型，都将对人口特征产生影响。其体地说，一是静态人口学特征，包括人口的规模(数童、人口密度、流动人口的比例、人口的结构(包括年龄、性别、文化程度、职业及民族等,二是动态人口学特征，包括人口增长率、人口构成的变化和发展趁势等.人群状况决定社区卫生服务的需求。3.2政策因素卫生服务的社会福利性质决定了国家对于卫生服务的主导地位.政策分宏观社会经济发展政策、卫生事业改革和发展政策、社区发展政策及卫生系统内部政策等.后者包括医疗保险政策、社区卫生服务机构补偿政策、社区卫生服务价格政策、区城卫生规划、弱势人群的医疗救助等。3.3经济因素区城经济发展水平一方面影响着政府时社区卫生服务系统的时政投入水平;另一方面影响着卫生服务需方的经济状况和支付能力和数量等。经济状况的好坏决定社会对于卫生服务的的买能力高低，通过反债将影响卫生服务供给。4.社区卫生服务系统评价指标体系确定系统模拟的主要目的在于寻找或设计更为优化的宏观系统结构，寻求系统功能、行为与系统总目标的契合，因此在研究社区卫生服务系统结构的同时，必须同时关注系统功能的状态的利别.WHO2000年世界卫生报告中提到由健康的水平和分布、反应性的水平、分布和筹资公正性五部分组成.的绩效测量方法评价各国卫生服务系统，本研究考虑社区卫生服务在城市卫生体创中的基本医疗基底和公共卫生网底作用，因此社区卫生服务评价不可直接应用此指标体系。对社区卫生服务工作的成枕与工作程度的评价始于1973年Stafeild首次提出评价各种医疗保健机构的工作结构、过程与结果的工作模式。世界卫生组织欧洲办事处甘提出6条评价标准:(1)平等性指标(2)改善健康、减少疾病及其后果的指标(3)健进健康的社会方式的指标(4)保征健康的生活环境的指标(4)保证健康的工作环境指标(5)适当的医疗保健指标(6)知识的发展和其他指标我国迄今为止没有统一的社区卫生服务的评价指标体系，梁万年教授在对社区卫生服务模式进行评价时应用的指标体系分投入、服务内容、服务满意度、效果效益、服务费用等5大类，细化为31小类共89项指标，这份指标体系比较全面的反映与衡量我国社区卫生服务发展状况，因此也是本研究建立指标体系的一个重要依据。本研究建模不是对现实社区卫生服务系统的完全复制，而是有重点、有主次，化繁为简却又有所提升的现实系统的反映，需要根据需求进行系统规模、系统粗细的控制，因此，本系统基于建模目的有所选择有所简略的给出能够反映社区卫生服务系统总体情况的指标;从系统建模的数据需求方面考虑，需要排除掉一些非主要的，数据资料不完整的指标，以此为基础，确定社区卫生服务系统建模研究的评价指标体系(表2-1).表2-1社区卫生服务系统评价指标体系指标分类具体指标社会经济指标人口统计指标、居民平均收入、GDP增长率、15岁以上成人识字率投入指标政府专项经费投入量、设备总值、社区卫生服务机构数、建筑设施总面积、医保顶盖机构数、医保砚盖服务项目数、万人全科医生数、本科及以上学历全科医生比例、中专及以上学历护士比例卫生保健指标健康教育理盖率、免疫砚盖率、地方病控制率、儿童保健系统管理率、孕产妇系统管理率慢性病管理指标慢性病管理病种数、高血压病息者管理率、脑卒中后遗症患者管理率、己管理高血压息者血压控制率、已管理精尿病息者血糖控制率服务量指标门诊服务量、住院服务量、康复服务量.预防保健工作量、准公共服务量医疗质量指标门诊处方合格率、病平均确诊天数、住院率门诊病历合格率、甲级病案率、治愈率、有效率、某类疾治愈平均天效、某类疾病治愈平均无数等、同一疾病反复住院率服务费用指标息者次均诊疗费用、住院次均费用、年家庭保健合同费收入、年家庭病床费收入、年固定资产增长率、年人员薪酬支出健康状况指标要儿死亡