产科工作制度汇编

目 录1、5岁以下儿童死亡报告责任制度12、病例讨论制度（疑难、危重、术前、死亡）33、产科病历书写规范制度54、产科培训制度75、三级查房制度96、产科医务人员岗位职责127、产科质量管理制度208、医师首诊负责制度219、出生医学证明管理制度2310、产科培训制度2411、产科病历书写规范制度2612、母乳喂养工作制度2813、剖宫产术前讨论制度2914、剖宫产术后审核制度3015、转院转诊及反馈制度3116、信息反馈制度3217、三级查房制度3318、病例讨论制度（疑难、危重、死亡）3619、手术分级管理制度3820、孕产妇保健工作管理制度4021、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度4122、5岁以下儿童死亡报告责任制度4223、出生缺陷报告和管理工作制度4424、孕产妇联系卡登记管理制度4825、值班及交接班制度4926、消毒隔离制度5027、医院安全管理制度5328、差错防范制度5429、会诊制度5530、孕产妇急救转运管理制度5831、产儿科合作制度5932、急危重症及死亡病例讨论制度6133、急危重症抢救报告制度6234、新生儿窒息复苏抢救制度6335、抢救用血管理制度6436、接出诊及反馈制度6537、急救知识的培训制度6638、急救药品管理制度6739、高危孕妇分级管理及转诊制度6840、产科质量管理制度7041、出生缺陷报告和管理工作制度7142、出生医学证明管理制度7543、产科质量管理制度7644、剖宫产术前讨论制度7745、剖宫产术后审核制度7846、手术分级管理制度7947、消毒隔离制度8148、新生儿窒息复苏抢救制度8449、医师首诊负责制度8550、医院安全管理制度8751、医院环境管理制度9152、医院职工管理制度9653、职工迁调制度9854、孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度9955、5岁以下儿童死亡报告责任制度10056、孕产妇保健工作管理制度10257、孕产妇联系卡登记管理制度10358、孕产妇死亡报告制度10459、产科工作制度及人员职责1055岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。 2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来本地就医而死亡的。 3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 4.统计以上年10月1日当年9月30日为一个统计年度。 5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由 所在社区卫生服务中心（站）负责填写儿童死亡报告卡，于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到区妇幼保健院。 6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。 7、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写5岁以下儿童死亡报告卡，并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材料。 8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善5岁以下儿童死亡报告卡、5岁以下儿童死亡调查报告附卷，写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇 幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市（州）级保健机构。 9、对本县（市、区）监测点内5岁以下儿童死亡病例要组织专家组进行评审，评审前要撰写完整的病例摘要，评审后要填写评审表，并详细记录评审内容，半年及全年各进行一次，写出评审分析报告，及时上报给市（州）级保健机构。 病例讨论制度（疑难、危重、术前、死亡） 一、疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师 及有关人员参加。涉及其它专科的要上报医务科，在医务科统一登记，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经治医师要作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加人员要作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经治医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位）、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 二、手术前病例讨论制度 1、对重大、疑难、破坏性及新开展的手术，必须进行术前讨论，并向医务科报告，由分管业务院长审批或医务科长代批。讨论由科主任主持，手术医师或主管医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。 2、术前讨论内容应包括：术前诊断、手术适应症、拟定术式、拟定麻醉方式、术前准备事项、术中注意事项及术后观察事项等，讨论情况应记入病历。 3、一般手术也要进行相应讨论。 三、死亡病例讨论制度 1.凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论，特殊病例要及时讨论。2.由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科或分管业务副院长参加。3.讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确，经验及教训等，讨论记录由经治医师负责，主持医师审查，并签字记入病历。4.死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。 产科病历书写规范制度 一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。 二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。 四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知知情选择书中所确定的被告知者。产科培训制度 为适应现代医学发展的需要，提高临床医护人员的基本素质，结合管理年活动。加强对产科人员的三基三严培训及专业业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医（护）师进修、学习、参加学术会议，以提高学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。 一、目的:使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的工作作风。 二、培训内容:1、医疗机构医务人员“三基”训练指南妇产科部分。2、江苏科学技术出版社临床诊疗规范丛书妇产科分册。 3、急诊抢救基本技能。 4、妇产科基本操作。 5、卫生部、厅、局及本院规定的法律、法规、制度、规范。 6、医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育3小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床实习，在此基础上，每年进行复训。新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导、培训。 三、培训方法 1、所有临床医护人员每人一册医疗机构医务人员“三基”训练指南。科室定期组织相关人员学习临床诊疗规范丛书。 2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。 3、对新分配入院临床工作人员，参加科教处、医务处、护理部组织集中“三基三严”培训。 4、参加医务处组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。三级查房制度一、查房规定： 1、科主任或医疗组长查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有住院医师及有关人员参加。 2、科主任查房每周一次；医疗组长或主治医师查房每日一次，新入院病人48小时内须完成首次查房；经管住院医师每日至少查房二次；查房一般在上午进行。 3、查房前经管医护人员要做好各项准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求、认真负责。 4、经管住院医师要报告简要病历、目前病情及所用药物，并提出需要解决问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示；将查房内容记入病程录内。 5、对危重病人，经管住院医师应随时观察病情变化；及时向上级医师汇报；医疗组长或科主任全程负责，实施对病人抢救工作。 二、查房内容： 1、科主任（医疗组长）查房：要解决疑难病例、审查新入院与危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗（包括医患沟通）；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师与护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2、主治医师查房：要求对经管病人进行系统查房；尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取经管医师与护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对诊疗行为的意见；加强医患沟通；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 3、经管住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人；巡视一般经管病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题或经管病人病情突然变化应随时向上级医师报告。 4、实习医师由住院医师带领查房；轮转（进修）医师由主治带领查房；带教老师有责任对实习、进修、轮转医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证经管病人的诊疗计划及时正确完成。 三、查房记录： 1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析、下一步诊疗意见、谈话内容等的记录。 2、医疗组长或科主任查房记录内容包括：首先标明记录日期、查房医师的姓名、专业、技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划意见等。 3、对下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改，签署全名，并注明修改日期；如本人亲自记录，签名前注明职务或职称。 4、抢救记录要求及时、准确、清晰、扼要、完整地完成，同时必须注明执行时间，具体时间记录到“分”；主治（二唤）医师对经管住院医师必须随时要有医疗指示，同时在病程录中要有据可查；病程记录中医疗组长、主治（二唤）医生亲自书写的抢救记录必须有1次以上，危重或疑难病人应有2次以上，记录的诊疗意见要求具有针对性。 备注： 一级医生：经管住院医师 二级医生：医疗付组长、主治医师 三级医生：科主任、医疗组长、副主任及以上医师 产科医务人员岗位职责一、产科主任（副主任）职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防保健及行政管理工作。为产科质量安全第一责任人。2、制定本科工作计划，组织实施，督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，完成各项保健、医疗、护理工作。4、按时查房，共同研究解决危重、疑难病例的诊断、治疗等问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展孕产期保健服务新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防医疗事故。7、确定医师轮转、值班、会诊、出诊。组织领导本科对联系的医疗机构的技术指导工作。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内高危孕产妇的会诊、转科、转院、手术和组织临床病例讨论。9、负责本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10、副主任协助主任负责相应的工作。二、产科主任医师（副主任医师）职责1、在科主任的领导下，负责本科的医疗、预防及病区管理工作。2、协助科主任制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、协助制定科室医师轮换、值班、会诊、出诊。8、指导完成各级各类实习进修人员学习及临床技术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。9、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。10、领导本科人员的业务训练和技术考核，协助科主任提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。三、产科主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。四、住院总医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常医疗、行政管理工作。2、执行并检查、督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻落实，严防差错事故发生。3、负责参加和组织科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，带领下级医师做好晚查房和巡视工作，负责安排院内外的会诊工作，主治医师不在时，代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院医师、进修医师、实习医师的培养和日常管理工作。5、组织病房出院及死亡病历讨论，掌握治愈率、病死率、无菌切口感染、病床周转率、病床使用率等医疗质量及效果指标完成情况，做好医疗事故、差错等各项的登记和统计报告工作。6、协助科主任做好本科室医疗纠纷的接待工作。7、负责日常排班及书写各种医疗文件。8、负责病房病史缮写修改，每月病史及医疗质量的检查。五、住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后24小时内完成，检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。六、助产人员职责1、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。2、负责正常产妇接待接产工作，协助医师进行接产工作，做好接产准备，注意产程进展的变化，遇产妇发生并发症或婴儿异常时，应立即采取紧急措施，并报告医师。3、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规，注意保护会阴、保证母婴安全，严阵以待防差错事故。4、经常保持产房的清洁，定期进行消毒。5、做好计划生育、围产期保健和妇幼卫生的宣传教育工作，并进行技术指导。6、负责管理产房的药品器材。7、根据需要，负责孕期检查和产后随房工作。8、指导进修、实习人员的接产工作。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。七、母婴同室儿科医师职责1、负责母婴同室新生儿的保健和疾病的防治，协助产科高危妊娠产前胎儿的处理和急产时新生儿的抢救，减少围产儿的发病率，降低死亡率。促进和保障新生儿的健康。2、掌握全套新生儿的复苏技术，并能对产时、产后各种引起呼衰的常见原因作出诊断和处理。3、指导母婴同室护士对新生儿的医疗、护理操作。4、负责对母婴同室母儿的保健咨询，母乳喂养的指导。5、根据需要安排值班，实行医生、患者面对面交接及书面交班。6、执行查房制度面对母婴同室婴儿入室后全面查体，实行每日查房制度，及时发现问题及时处理。对诊断不清，病情严重之患儿应及时转入儿科进一步治疗。7、执行医嘱制度及处方制度，认真、及时、准确书写医嘱、处方。8、认真负责带好实习医生。八、母婴同室责任护士职责1、在护士长领导及主管护师、医生业务指导下进行工作。对患者实行责任到人，工作到位的护理模式，树立全程为病员服务的理念。2、对自己所分管的患者，进行系统、全面的评估，制定护理计划，负责实施及评价。3、严格按照患者的护理级别及时巡视病区，认真落实住院患者基础护理服务项目的要求，做好患者的基础护理、生活护理及专科护理，监测生命体征，观察病情变化，做好相关护理记录；了解患者饮食、治疗及心理状态，满足患者生活需求，全面实施优质护理服务。4、负责床头交接班。参加晨会，听取夜班医护人员早交班。全区患者床头交接班，重点交接分管患者。对新入院、危重患者检查全身状况及各引流管情况，特殊情况、未完成的治疗、护理等书面交接。病区安全管理交接。5、认真执行各项护理规章制度和护理技术操作规范，及时正确执行医嘱、按时完成治疗、护理工作，严防差错事故发生。6、负责接收新入院患者，向患者详细讲解病区环境、陪人、探视制度及病区设施、设备带的使用等，并做好患者的入院健康宣教、入院评估、卫生处置及安全宣教等。7、负责安排护理人员陪同患者完成各项辅助检查。要求安排科学、合理、适时、安全。8、负责分管床位患者抢救、新入院处理、入院介绍及出院指导，做好终末消毒。9、做好病区管理，保持环境安静、整洁，定期消毒空气。10、每周跟随主任大查房一次，了解患者的病情变化以及对护理工作的要求，及时调整危重患者护理计划，制定有效的护理措施。11、负责书写护理病历，及时检查护理文件书写质量。12、负责健康教育工作，与患者及家属保持良好沟通，做好患者的卫生宣传及防病知识宣教，鼓励患者增强对治疗的信心。13、参加护理教学与科研工作，负责指导下一级护士、实习护士、护理员工作。协同其他组责任护士工作。注意与替班责任护士交班，保证护理工作的持续性。产科质量管理制度 一、医院必须把产科质量放在首位，把产科质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全产科质量保证体系，即建立院、科二缴产科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责产科质量管理工作。 三、院、科二级产科质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的产科质量管理方案。 四、产科质量管理方案的主要内容包括：制订产科质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。 五、医院要加强对全体人员的产科质量管理教育，组织其参加各项医疗管理活动。 六、产科质量管理工作应有文字记录，交由产科质量管理组织形式报告，定期逐级上报。 七、产科质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。 医师首诊负责制度 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患 者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。 （一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。 （二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。 （三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。 （四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由接诊医师负责。出生医学证明管理制度 1、加强管理明确职责。明确专人管理；落实证、章分离；建立出入库登记。各管理、签发单位将 加强管理明确职责。每次领发出生医学证明的日期、数量、证件起止编号登记入册，并由领证人、发证人签字，存档备查， 要坚决杜绝出生医学证明遗失、流失情况发生。 出生医学证明首次签发登记 2、认真落实出生医学证明首次签发程序。助产机构要规范使用 认真落实出生医学证明首次签发程序。 表 ，填写 出生医学证明首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件；表中的分娩信息 和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚；若出现涂改，相应 内容须由接生人员或领证人签字确认。同时，将出生医学证明存根及领取人有效证件复印件（身份证、 结婚证等）粘贴在 出生医学证明首次签发登记表上，作为签发出生医学证明的原始凭据，并在出生医学证明首次签发登记本进行登记，以备核查。 3、规范执行出生医学证明换发、补发程序。因签发机构的责任导致出生医学证明无效的，签 规范执行出生医学证明换发、补发程序。 产科培训制度 为适应现代医学发展的需要，提高临床医护人员的基本素质，结合管理年活动。加强对产科人员的三基三严培训及专业业务培训，严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理，有计划安排医（护）师进修、学习、参加学术会议，以提高学术水平。积极引进和推广产科服务新技术，以提高产科质量。 一、目的 使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养严格作风、严密组织和严谨态度的工作作风。 二、培训内容 1、医疗机构医务人员“三基”训练指南妇产科部分。 2、江苏科学技术出版社临床诊疗规范丛书妇产科分册。 3、急诊抢救基本技能。 4、妇产科基本操作。 5、卫生部、厅、局及本院规定的法律、法规、制度、规范。 6、医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育3小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过专业培训40小时，其中包括3小时的临床实习，在此基础上，每年进行复训。新职工必须接受母乳喂养知识岗前指导、培训。 三、培训方法 1、所有临床医护人员每人一册医疗机构医务人员“三基”训练指南。科室定期组织相关人员学习临床诊疗规范丛书。 2、组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。 3、对新分配入院临床工作人员，参加科教处、医务处、护理部组织集中“三基三严”培训。 4、参加医务处组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。产科病历书写规范制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用准确的中文和医学术语。 二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知知情选择书中所确定的被告知者。母乳喂养工作制度一、从产前建卡起即加强健康教育，使孕妇及家属认识到母乳喂养的好处和重要性，建立母亲母乳喂养的信心。 1、孕妇人手一册“母乳喂养指南”。 2、孕妇学校老师授课、放录像、问卷、教会孕妇具体母乳喂养的方法。 3、加强对孕妇的营养指导和乳房护理，教会如何注意乳房卫生，为哺乳做好准备。 二、孕妇入院待产必须让其再次接受母乳喂养指导。 三、产后半小时内帮助婴儿与母亲皮肤接触大于30分钟，并进行吸吮。四、帮助剖宫产的婴儿在出生30分钟内和母亲进行部分皮肤接触，手术结束后母婴一起回到母婴同室，在产妇能做应答反应后约半小时内进行母婴皮肤接触大于30分钟，并进行早期吸吮。五、实行24小时母婴同室。六、鼓励早吸吮，勤吸吮、按需哺乳。七、提供纯母乳喂养，禁止给婴儿吸人工奶头，取消奶瓶。八、指导母亲做好乳房护理，及时解决奶胀等问题，教给哺乳期营养等知识。九、医护人员要不断更新母乳喂养有关知识，进行必要技术培训，以促进母乳喂养工作的顺利开展。十、对家属宣教，取得支持，做好出院后随访工作。剖宫产术前讨论制度1.目的：为了有效降低手术治疗风险、保障患者手术治疗安全，特制订术前讨论制度。 2.参加人员：由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长、责任护士、麻醉科医师参加。3.讨论前准备：讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。 4.讨论内容：术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。5.记录讨论记录：如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。主持者应根据讨论结果进行相应的术前准备工作。 剖宫产术后审核制度1.目的：考察剖宫产术前讨论制度执行情况，最大程度保障医疗安全和手术患者安全。2.审核组织:由业务院长领导，医务科人员参加审核。3.审核内容：术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。4.根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。转院转诊及反馈制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院（急诊例外）；2、本院享受公费医疗的病员（包括门诊病员）需转外省医院治疗时，应由科主任提出，经院长或业务副院长同意，校主管领导审核批准办理手续；3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送（由急救中心接送的病人例外）。病员转院时，应将转院记录随病员带走；4、病员转科须经接收科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，转出科派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况，接收科写接收记录，并开出医嘱；5、急诊值班医师根据病情需要，有权决定病人是否转诊转院，并及时向院主管领导及相关科室医师通报，同时开出转诊单。信息反馈制度 1、信息科要定期向临床各科室发送信息反馈单同时备有反馈登记本。 2、统计员指定负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单逐项审阅登记处理对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。 3、要耐心听取全院临床工作人员的意见并做好意见登记、处理。 4、临床科室要重视信息反馈工作虚心听取临床医生、病人的意见与要求重要意见及时登记认真改进。5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊要求应结合实际尽力配合。 6、建立并不断完善电脑信息网络。三级查房制度一、查房规定： 1、科主任或医疗组长查房应有主治医师、经管住院医师、护士长及有关人员参加；主治医师查房应有住院医师及有关人员参加。 2、科主任查房每周一次；医疗组长或主治医师查房每日一次，新入院病人48小时内须完成首次查房；经管住院医师每日至少查房二次；查房一般在上午进行。 3、查房前经管医护人员要做好各项准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房中要自上而下逐级严格要求、认真负责。 4、经管住院医师要报告简要病历、目前病情及所用药物，并提出需要解决问题；主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示；将查房内容记入病程录内。 5、对危重病人，经管住院医师应随时观察病情变化；及时向上级医师汇报；医疗组长或科主任全程负责，实施对病人抢救工作。 二、查房内容： 1、科主任（医疗组长）查房：要解决疑难病例、审查新入院与危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗（包括医患沟通）；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师与护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2、主治医师查房：要求对经管病人进行系统查房；尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取经管医师与护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病人病情变化并征求对诊疗行为的意见；加强医患沟通；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 3、经管住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人；巡视一般经管病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见；对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题或经管病人病情突然变化应随时向上级医师报告。 4、实习医师由住院医师带领查房；轮转（进修）医师由主治带领查房；带教老师有责任对实习、进修、轮转医师病历书写质量和各项检查治疗执行情况进行检查纠正，以保证经管病人的诊疗计划及时正确完成。 三、查房记录： 1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施和疗效的分析、下一步诊疗意见、谈话内容等的记录。 2、医疗组长或科主任查房记录内容包括：首先标明记录日期、查房医师的姓名、专业、技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划意见等。 3、对下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时审核、修改，签署全名，并注明修改日期；如本人亲自记录，签名前注明职务或职称。 4、抢救记录要求及时、准确、清晰、扼要、完整地完成，同时必须注明执行时间，具体时间记录到“分”；主治（二唤）医师对经管住院医师必须随时要有医疗指示，同时在病程录中要有据可查；病程记录中医疗组长、主治（二唤）医生亲自书写的抢救记录必须有1次以上，危重或疑难病人应有2次以上，记录的诊疗意见要求具有针对性。 备注： 一级医生：经管住院医师 二级医生：医疗付组长、主治医师 三级医生：科主任、医疗组长、副主任及以上医师 病例讨论制度（疑难、危重、死亡）一、疑难、危重病例讨论制度 1、各种疑难、危重病历讨论由科主任主持，各级医师 及有关人员参加。涉及其它专科的要上报医务科，在医务科统一登记，必要时可邀请外院有关专家参加。 2、每次疑难、危重病例讨论前应做好准备工作，经治医师要作简单的病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论的人员，参加人员要作充分准备。 3、讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任作出总结，提出下一步诊疗计划，经治医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，应及时向科主任汇报，由科主任汇同有关人员研究进一步处理。 4、疑难、危重病例讨论要详细记录病人一般情况（姓名、性别、年龄、职业、住院号、住址、工作单位）、入院诊断、病史摘要、讨论目的、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况应摘要记入病历内。 5、凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。 二、死亡病例讨论制度 1.凡死亡病例都应在死亡一周内进行讨论，特殊病例要及时讨论。2.由科主任主持，全科医护人员参加，必要时请医务科或分管业务副院长参加。3.讨论重点是诊断、治疗经过及抢救措施、护理等各方面是否正确，经验及教训等，讨论记录由经治医师负责，主持医师审查，并签字记入病历。4.死亡病历应如实详细记录，事后不得涂改、补充。手术分级管理制度1.手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类： 手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。2.各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：（1） 住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。 （2） 主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。 （3） 副主任医师可担当三类手术的术者，高年资副主任医师可担当四类手术的术者。 （4）主任医师可担当三、四类手术的术者。 （5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。 3.手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。 （1） 一类手术由主治医师或高年资医师审批。 （2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。 （3）三类手术由副主任医师或科主任审批。 （4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术、科研手术、新开展手术由科主任报告医教科，由主管医疗副院长审批后进行。孕产妇保健工作管理制度1、孕产期保健工作必须由执业医师或执业助理医师、并经专业培训合格的妇幼卫生人员负责。 2、本地户口的孕产妇和寄居本地的流动人口孕产妇均应建立孕产妇保健册。 3、掌握辖区内孕产妇保健情况，提供孕产妇系统管理服务，妇女妊娠12周内建立孕产妇保健册，产前检查次数8次，进行高危妊娠筛查、管理，实行住院分娩，产后访视3次（剖宫产术后不少于2次访视），产后42天健康检查（具备条件的单位方可开展助产技术服务）；做好孕妇在妊娠2024周转往接产医院就诊的工作。 4、通过每次产前检查筛查高危因素，对高危孕产妇进行专册登记，并在孕产妇保健册上详细记录高危妊娠的发生、转归、结局等情况；根据职责分工，对高危孕产妇及时给予治疗或者转往上级医院就诊。 5、开展形式多样的健康宣教工作，门诊有健康教育展板、健康教育处方，普及孕产期保健、优生优育等妇幼卫生科普知识。 6、开展孕产妇死亡、出生缺陷监测工作，认真及时填写各种台账、报表，做好统计、分析总结和上报工作。 孕产妇、围产妇儿死亡及出生缺陷儿报告制度1、在科主任的领导下，设专人负责本科孕产妇、围产儿死亡及出生缺陷儿的资料收集与报告工作。2、登记凡孕满28周至出生后7天的包括死产、死胎、新生儿和出生缺陷儿。3、建立孕产妇死亡登记制度，凡妊娠开始至产后42天内死亡者24小时内电话报告妇幼保健所，并在一月内将登记表报妇幼保健所。4、及时与儿科联系，了解转儿科治疗的新生儿情况，并做好围产儿出生缺陷、死亡登记；收集本院出生围产儿缺陷、死亡报表。5、每月8日前完成月报的上报。6、及时做好出生缺陷、死亡的汇总、补漏、上报工作。7、具体负责人在报表前必须对上报的所有数据进行检查和核实。5岁以下儿童死亡报告责任制度1.了解辖区内5岁以下儿童生存状况，掌握5岁以下儿童死亡情况，为儿童保健工作决策提供科学依据。 2.监测对象为辖区内(不管其户口所在地)，妊娠满28周(或出生体重达1000克及以上)，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌缩动四项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童，但不包括外地来本地就医而死亡的。3.5岁以下儿童死亡是以实足年龄计算，计算方法是用儿童死亡时间减去出生时间即为其实足年龄。5岁以下儿童死亡是指刚出生至5岁差1天的死亡儿童，其中不足28天为新生儿死亡，不足1岁为婴儿死亡，满1岁到差1天满5周岁的为1-4岁儿童死亡。 4.统计以上年10月1日当年9月30日为一个统计年度。5.建立完善5岁以下儿童死亡报告网络，落实专人负责管理。对辖区内的5岁以下儿童死亡或自动出院的危重儿童进行入户调查核实，在家死亡或途中死亡的5岁以下儿童，由 所在社区卫生服务中心（站）负责填写儿童死亡报告卡，于每月5日前上报区妇幼保健院；及时将辖区外的或无法追踪的儿童情况或资料反馈到区妇幼保健院。6.社区卫生服务中心(站)要把5岁以下儿童死亡补漏、活产儿补漏和质控工作贯穿于日常工作中，做到有记录可查。质控重点是流动人口中活产儿、5岁以下儿童死亡漏报，同时对监测的表、卡、册进行质量检查。 7、医疗保健机构发生5岁以下儿童死亡后，住院医生要立即填写5岁以下儿童死亡报告卡，并在24小时内上报给所属区级妇幼保健院，同时提供5岁以下儿童住院死亡的病历等材料。 8、区级妇幼保健人员负责对其分管区域内的5岁以下儿童死亡进行实地调查核实，进一步完善5岁以下儿童死亡报告卡、5岁以下儿童死亡调查报告附卷，写出5岁以下儿童死亡调查报告，于每季度第1个月10日决报县级妇 幼保健机构。县级保健机构于20日前上报市（州）级保健机构。 9、对本县（市、区）监测点内5岁以下儿童死亡病例要组织专家组进行评审，评审前要撰写完整的病例摘要，评审后要填写评审表，并详细记录评审内容，半年及全年各进行一次，写出评审分析报告，及时上报给市（州）级保健机构。 出生缺陷报告和管理工作制度一、意义为减少先天畸形儿的出生是提高我国人口素质的一个重要措施。我国估计每年有30-40万例体表先天畸形儿和80-120万出生数年后表现出来的出生缺陷或遗传病等先天残疾儿童，严重影响了人口素质。建立出生缺陷报告和管理制度，可以比较全面地了解本市出生缺陷发生状况，为病因学研究提供线索，为制定和评价预防措施提供依据。 二、目的1、获得准确、可靠并能反映本市主要出生缺陷基本信息； 2、动态观察主要出生缺陷发生情况； 3、为制定出生缺陷的预防措施及评价干预效果提供依据； 4、为政府部门制定预防出生缺陷的卫生决策提供依据。 三、工作职责（一）出生缺陷管理办公室主要负责：制定出生缺陷报告和管理实施方案、组织人员培训、开展质量控制和资料统计分析等；组织专家组进行技术咨询；收集国内外出生缺陷信息资料，定期向市卫生行政部门提交出生缺陷信息分析和质量控制报告等。（二）各区（县）级妇幼保健机构根据本市出生缺陷报告和管理工作方案，指导本辖区内医疗机构、社区卫生服务中心开展出生缺陷报告和管理工作，主要负责收集本辖区内各级医疗机构上报的出生缺陷报告卡，进行资料分析、质量控制和上报工作。（三）各级医疗机构为出生缺陷报告责任单位，指定专人负责出生缺陷儿、残疾儿童报告卡的收集和上报工作。要建立健全本单位首诊报告、登记、核对、自查和奖惩制度，并按规定及时报告本辖区内妇幼保健机构。 一旦发现并确诊的出生缺陷儿或残疾儿童，应及时将有关信息报送本辖区内区县妇幼保健所。并在家属知情同意的情况下注意收集出生缺陷病例或疑似病例照片。（四）各新生儿遗传代谢性疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心，对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，及时将有关信息报上海市出生缺陷管理办公室。（五）出生缺陷和残疾儿童诊断应当由二级及以上医疗机构诊断。产前诊断的出生缺陷由经诊断的产前诊断中心确诊 四、报告对象本市各级医疗、保健机构经诊断出生时就存在的结构和功能（代谢）方面异常的18岁以下儿童，包括治疗性引产发现的出生缺陷病例。 五、报告时限（一）各医疗机构对本机构内经确诊的出生缺陷儿或残疾儿童（包括治疗性引产发现的出生缺陷病例），应当立即填报出生缺陷儿、残疾儿童报告卡，在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。（二）市新生儿疾病筛查中心和新生儿先天性听力障碍诊治中心对经确诊为新生儿遗传代谢性疾病、新生儿先天性听力障碍儿，应填写新生儿疾病筛查和先天性听力障碍报告卡（见附件2），在5个工作日内直报市出生缺陷管理办公室。（三）市出生缺陷管理办公室每季度向市卫生行政部门报告有关资料的统计分析、质量控制等情况。 六、质量控制通过对出生缺陷、残疾儿童、新生儿疾病筛查和先天性听力障碍等信息（包括妇幼保健机构、医疗机构和社区卫生服务中心）报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等指标进行质量控制。（一）各级医疗机构每月对本单位的报告情况进行自查，自查内容包括及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，做好自查记录。（二）各区（县）妇幼保健机构每月至少1次检查医疗机构和社区卫生服务中心报告及时率、漏报率、准确率、重卡率、更正率、完整率、符合率等，填写出生缺陷监测质量调查表做好自查记录。（三）市出生缺陷管理办