住院医师规范化培训专业基地申报表.doc

附件1住院医师规范化培训专业基地申报表 培训基地（医院）名称: 培训基地（医院）负责人: 职能部门负责人: 联系电话： 电子邮箱： 申请日期：安徽省卫生计生委 2016年1月10填表说明1.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。2.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报市级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、不漏项。填写不够的均可另附页。3.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。4.表2培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。5.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。6.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。7.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科主任。8.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。9.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）细则要求，另附页上报。表1 申报培训专业目录与代码专业名称专业代码专业名称专业代码内科0100耳鼻咽喉科1800儿科0200麻醉科1900急诊科（急诊医学科）0300临床病理科（病理科）2000皮肤科0400检验医学科（医学检验科）2100精神科0500放射科（医学影像科）2200神经内科0600超声医学科（超声科）2300全科（全科医疗科）0700核医学科2400康复医学科0800放射肿瘤科（放疗科）2500外科0900医学遗传科（无）2600外科-神经外科方向（神经外科）1000预防医学科（预防保健科）2700外科-胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔内科2900外科-整形外科方向（整形外科）1300口腔颌面外科3000骨科1400口腔修复科3100儿外科（小儿外科）1500口腔正畸科3200妇产科1600口腔病理科3300眼科1700口腔颌面影像科3400注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。表3-1 专业基地（科室）基本情况表专业基地名称：专业/方向代码：专业基地负责人姓名：联系电话：E-mail：教学秘书姓名：联系电话：E-mail：1.基本条件：医院类别 综合医院 专科医院编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率 %年门诊量人次年急诊量人次相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数麻醉科年麻醉总数 人次麻醉恢复室病人数 人次疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人数 人次临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数 例次年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数 例次口腔科综合治疗台口腔全科台口腔内科台口腔颌面外科台口腔修复科台口腔正畸科台口腔病理科年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次年免疫组化辅助诊断例次表3-1续表轮转科室：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。必选轮转科室可选轮转科室相关科室或实验室：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。必备科室相关诊断实验室表3-2 专业基地（科室）基本情况表2.诊疗疾病范围（可另附表）：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。疾病种类（名称）年诊治例数临床技能或手术年完成例数表3-3 专业基地（科室）基本情况表3.医疗设备（可另附表）：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。医疗设备名称数量4.培训情况： 培训对象医疗工作量轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次轮转必选科室手写系统病历数份/科住院医师规范化培训登记手册有无住院医师规范化培训考核手册有无专业基地各种培训活动记录（可另附表）：近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。表3-4 专业基地（科室）基本情况表5.组织管理（可另附表）：组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近3年工作计划、总结、会议记录6.师资条件：请务必按照住院医师规范化培训基地认定标准（试行）各专业基地细则要求的师资条件如实填写。人员配备指导医师条件专业基地负责人条件指导医师情况，请填写表3-5专业基地负责人情况，请填写表3-67. 其他国家临床重点学科是 否省市重点建设学科是 否学位培养点是 否开展住院医师规范化培训工作年限年累计结业人数人表3-5 专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：姓 名性别年龄学历所在科室工 作 经 历带 教 经 验专业技术职务任现职务年限从事本专业临床工作年限带实习生带住院医师参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训年限近3年累计人数年限近3年累计人数（有/无） 表3-6 专业基地（科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：姓名性别年龄学历学位职称职务导师情况 硕导 博导 其他：从事住院医师规范化培训工作年限： 年 从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 年教学简历工作简历近3年获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度近3年获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度近3年承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）表4 协同医院/协同单位基本情况表1协同医院： 需要 （请填写下列各项） 数量：协同医院1协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院2协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院3协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张注：协同医院原则上不得超过3家。每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。2.其他协同单位：拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。12表5 主管部门审查、认定与复核意见培训基地（医院）审查意见（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页）主管院长签字： 法人代表签字：（盖公章）年 月 日市级卫生计生行政部门审查推荐意见（对申报专业基地的情况分别填写，同时核定专业基地培训容量，可另附页）（盖公章）年 月 日省级卫生计生委指定负责机构复核意见（对申报专业基地分别提出复核意见）（盖公章）年 月 日