全国医院医疗保险服务规范考核细则

全国医院医疗保险服务规范考核细则考核项目考核内容分值考核办法扣分标准扣分签字一、组织管理（32分）机构设置1、医保管理部门独立设置，且明确为职能管理部门；6听取汇报查阅资料现场访谈未设置医保管理机构扣4分；未独立设置扣2分；未明确为职能管理部门扣1分。2、设有由主管院领导负责的医疗保险管理委员会；4不设有医疗保险管理委员会扣2分；无院领导负责扣1分；无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于2次/每年扣1分。3、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员组成的医保管理网络，且活动经常；3现场查看查阅资料访谈调研未建立医保管理网络或网络不健全扣2分；虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣1分。4、医保管理人员配备适应管理工作需要；100张床位按照100:1比例配备专（兼）职人员，100床位至少有1名管理人员。31、无专职医疗保险管理人员扣2分；2、专职管理人员配备不足，少一人扣0.5分，最多扣0.5分。5、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训；2年度从未参加扣1分；年度参加人次少于本单位医保管理人数的1/3扣1分。6、医保管理人员的知识结构较为合理。具有临床医学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相关专业人员；3查看资料访谈调研缺少临床医学专业人员扣0.5分；缺少卫生事业管理专业人员扣0.5分；服务管理7、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合理。3现场查看查询资料实地考核无制度、无相应流程扣2分；制度不健全或流程不合理扣1分；8、具有医疗保险管理工作计划，具有协议书执行情况监督、检查和考核办法；4无年度医保管理计划扣2分，有计划无阶段性检查、总结扣1分；无协议书执行情况考核扣1分；9、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉医保政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地医保制度和支付规定；咨询服务人员能够准确、完整地解答参保人咨询事项。41、主管院领导不了解医保政策扣1分；2、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣1分，最多扣2分；3、临床医护人员不熟悉支付规定每人次扣0.5分，最多扣2分；4、咨询服务人员不熟悉政策或服务不规范每人次扣0.5分；最多扣2分；二、制度管理（38分）沟通协调10、医保工作沟通、协调顺畅，未因沟通、协调不畅而引发矛盾。3人员访谈暗访查阅记录发生矛盾且影响费用安全的扣2分；沟通协调不畅而导致纠纷的扣1分。11、定期对医保管理质量和数据进行分析，发现问题及时通报、讲评并提出改进建议。31、未定期分析点评或无记录扣2分；2、数据分析点评不准确每次扣0.5分；3、无专人负责数据收集整理扣0.5分；管理制度12、新增项目批准后方可收费；按规定使用医用材料。4查阅资料实地调查暗访1、未经批准收费每核实1例扣1分；2、批准手续不完备核实1例扣1分；3、发现“挂靠”收费问题扣2分。13、医院每半年召开一次由院领导主持的医保工作会议，布置工作、分析问题、查找原因，制定措施并形成会议纪要。31、未定期召开或无记录扣1分；2、记录不规范或不完整扣1分；3、无主管院领导参加扣1分；14、利用院周会、中层干部会、局域网络、公示栏、简报等多种形式，通报医保运行情况。31、未通报或通报不及时扣1分；2、通报内容不具体、不规范扣1分；15、有计划进行医保政策培训。员工培训时间4学时/年；新入职员工、研究生、进修生、实习生培训4学时，有考核、有记录。3查阅资料随机访谈接受投诉1、年度培训未落实扣2分；2、新入职人员、研究生、进修生、实习生培训不落实扣0.5分；3、培训时间不足或无考核扣0.5分。16、无拒收、拒治医保病人现象发生；不同类型疾病转诊率、异地就医转诊率符合当地管理标准。111、拒收拒治病人每人次扣10分；2、拒收危重病人每人次扣20分；3、转诊率超指标扣1分。17、有专（兼）人员负责医保信息系统的管理工作，有专人负责数据收集和处理工作，有信息系统应急预案。31、医保信息系统无专人管理扣1分；2、医保数据无专人收集处理扣1分；3、无医保信息系统应急预案扣1分；18、定期对医疗费用异常增长科室或个人进行原因分析，同时提出改进意见；对拒付费用及时查找原因，酌情与医保经办机构有效沟通。41、未定期对费用进行分析并提出改进建议扣1分；2、未对拒付原因进行分析扣1分；3、未酌情与经办机构进行有效沟通扣1分。19、应制定危机管理预案，基本掌握危机处理的流程和措施。2查阅资料现场检查1、未制定相应危机管理预案扣1分；2、无相应的处理流程、措施扣1分。三、服务流程（14分）考核内容20、门诊大厅设置医保就医指南及结算流程，明确咨询投诉电话，设立咨询投诉接待窗口，设有医疗保险投诉箱；4现场查看日常记录1、未设置咨询窗口扣1分；2、未公布咨询电话扣0.5分；3、未设有“投诉箱”扣0.5分。21、医保咨询工作人员服装整洁、仪态端庄、语言文明，知晓医保政策、熟悉支付规定。31、仪容仪表缺陷扣0.5分；2、语言、态度缺陷扣0.5分；3、医保政策、支付规定不熟悉扣2分。22、医保文档保存符合要求；“三大目录”对照、维护有专人负责；严格执行转诊、转院及特殊病种审批制度。31、文档保管缺陷扣1分；2、“三大目录”无专人负责扣1分；3、转诊、转院、特殊病种审批制度 不落实扣1分。23、医保管理部门办公设备、设施配备齐全，能够满足日常工作需要。41、缺少计算机，打印、复印等必需设备，每项扣1分；2、缺少电话、传真、互联网等设施每项扣1分。四、考核管理（8分）考核内容24、医保管理委员牵头相关职能部门定期对医保管理质量进行考核；对医保管理人员的工作业绩、岗位胜任力等进行量化评价。4查看记录1、未定期对医保管理质量进行考核扣1分；2、未对医保管理人员进行业绩、岗位胜任力量化评价扣1分。25、建立月、季、年医保考核管理反馈制度，形成奖惩并重的管理机制。41、未建立年度考核制度扣1分；2、未建立季度考核制度扣0.5分；3、考核结果未与绩效挂钩扣0.5分。五、廉洁自律（8分）考核内容26、制定廉洁自律、诚信服务守则并纳入年度考核范畴，发现问题或倾向及时预警、及时处理。3查阅资料现场察看暗访1、未制定诚信服务守则扣1分；2、未纳入年度考核范畴扣0.5分；3、相关记录资料缺失扣0.5分。27、处理违规事件公平公正、惩处适度、有效沟通，无不良影响。31、有违规或拒付情况而未追究责任问题扣1分；2、处理违规或拒付情况未充分沟通，且造成不良影响的扣2分。28、医保管理工作廉洁自律并自觉接受社会和行业协会的监督，持续改进工作。21、经核实并造成不良影响的廉洁自律事件扣1分；2、发现有投诉或举报但未进行调查处理的问题扣1分。