《住院病历模板》word版.doc

姓名 xxx 科室 外科 病室 203 床号 4 住院号 1128 住 院 病 历姓 名xxx性 别男年 龄46岁婚 姻已婚民 族汉族职 业农民籍 贯河南省民权县住 址王庄寨乡吴屯自然村入院时间2017年8月22日13：30记录日期2017年8月22日13：39联系电话13559859455过敏史未发现病史叙述者患者本人可靠程度 供参考主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时。现病史：患者半小时前干活时不慎，左手食指及中指被机器皮带轧砸伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。体 格 检 查一般情况 ：体温37.1，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，急痛苦性病容。皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。头 颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼 部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳 部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻 部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口 腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈 部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸 部胸 廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺 脏视 诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触 诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩 诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听 诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。心 脏：视 诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。触 诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩 诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)222334.56听 诊：心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2无心包摩擦音。腹 部视 诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。触 诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。叩 诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。听 诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。 外 科 检 查外科情况：四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深约1cm，皮瓣供血不足致苍白，该手指背伸功能尚可。局部稍被油腻你污染，轻微活动出血。骨连续中断。辅 助 检 查暂缺初步诊断：1.左手食指、中指轧砸伤 2. 左手食指、中指闭合性骨折住院医师：秦天天 - 3 -