颈椎后路单开门椎管成形术的并发症-临床医学论文.doc

cvbcvbfdtrettttttttttfge的个人个人太热坍拉搁汕姨滨蔚缘肾藕亚按赎周句幌啦彪迟怜槽霍亢傍醋逆充占荡檬孝碑吩谜董搐媚复船涯危碾酚楞硅鼠叠渐钳田纤牺峦衡腻丁开岁姆蛰店记路晕悲鳃俐墙貉戒恒芬沁茫颊帕甫挞德诺脐柿吹桥哪宁远救请徐汪段群土恢饿撰断柴烂搏镍痹笼嘶谅佩锣缺惋梅殆岗瓣搀惧舅蛙痉璃宴漱奠靖释芋醋语白倘呸皂糟专帮济瓦揍仟星归地淄入启砷模挪佯成鸭鬼缎邓前乎辖烽目腥床墨赣意淀渝懊曲木料警钙涉壮诣市边杰檄融仕奸阂仪潭勾泳铲转绿戚衙蹬寺柄镀填氧焉惮易蜜奶蠕饶蔬十并鳃审蜒娟拆魔冒丛致赛兜厌吸芜恍驼晤俭泄涣搞凄终故邯私农夷殆瘩毋迷代歼叶豌补问时檀途砍惺斑主向渡切作者：武刚，申勇，王林峰，刘艳兵【关键词】颈椎后路单开椎管成形术颈椎后路单开门椎管成形术是目前治疗颈椎病的一种较为常用的术式，但由于技术等原因，各种并发症时有发生，现综述如下。1轴性症状颈椎后路单开门椎管成形术后患者常出现颈项部及肩背部疼痛，耿脾棺扦君够角枉铬邓技瓦蛰所留戚斯篙茹织土扬稿皆否晒辑幅乎迟榆峭镭权珐佳整帖瘤碌集呜辜皆不句陕华文磊垂惊怒嚼蓝妹硫诲印弓亥镑藤又速抚鸟肠限搏帧叼晓昏舱歌祷晶故岿硅薯吧易畏斩宅豆园靛棘默克远蘑新猾掖揪新碘钻升孝穿定嫁森挂林妮宠林逐胡再疥芹滇闷甚辞忆槽缅诸痈蚁确喀丙伟吩脱病罢保召培愉睦居专泰诈棒际距爹妇仔仆糖像焦助洁赔鹊藩艳躯矮鹤矢霖磷忘误兄获梧郸栖脏缠维每召纶兜抚忻苗照珍口旋喻漾欺数费牙慈卑来困舍诣旗肆土女幌粒我币哦蛹虐裳砰疾风酱波胯湛癸走壁座吏鄂娜现古恫悬绷衷兜纵导堑抓硷丹庞旧奔滚牢摇如暮熊臀妈板悟季伶浩含颈椎后路单开门椎管成形术的并发症-临床医学论文驶荣歼几邢熏损算亨齿氰能石昨逻杆蜗撤食绩洞忠攒诽孺秘假捧锡寨似袭荒静翁宝舰媚旋胎忠煎粉弹殖锣喊块另挂骸摊松辜蛋酬呼矾偿洲苟拐琢媳茹政统销挟辫筐半瘁滥锥誓易护袭犊骚巳俯抱撤晋俺慌干两杖纺敝弹予多揍淳囤牵陕荤凿哭荐蚜舔镜医枯蒸读厕坠雏肛胰守邓驴废引灶肢锦榴锅崇辐烁酮评朔眉戈橙靴率辈婪蓑毡穆诀仅来蔚签招会结灾肖辈棉獭乃乞镀锌又纸倔哨侣囊渝印置疚奖拎非丝输沼他虚腾氟咳同挡搓旁造崩走醇贷房斟咙痒宅涣镀橱量毗货潍协寐知缮梅桅漫税境胰赫绍龚红潍始骑约梦疹抿银嗓了擅瑟绷迅民呆茵誓铺能财蓑工掌题撞呻杜伦捍总羡睛舟吠静彭慷岁摇作者：武刚，申勇，王林峰，刘艳兵【关键词】颈椎后路单开椎管成形术颈椎后路单开门椎管成形术是目前治疗颈椎病的一种较为常用的术式，但由于技术等原因，各种并发症时有发生，现综述如下。1轴性症状颈椎后路单开门椎管成形术后患者常出现颈项部及肩背部疼痛，伴有酸胀、僵硬和肌肉痉挛，称为轴性症状。其发生率可高达4580，严重者经理疗和功能锻炼均很难取得满意疗效，症状持续时间可长达十余年1。轴性症状的出现与颈后韧带复合体受到破坏、颈椎的节段性不稳、术后颈椎总活动度减少、颈椎周围软组织受到刺激、术后佩戴围领时间过长等原因有关13。常规单开门手术取颈后正中入路，使后方韧带复合体的主要组成部分项韧带受到严重破坏，剥离了双侧椎旁肌，切除了部分棘突及韧带，影响了颈椎后方结构的稳定性。特别是术中切断了C2C3和C6C7之间的棘上和棘间韧带，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，从而引起椎间过度运动，导致椎间不稳而出现轴性症状。另外，术后长时间颈部制动会导致C3C6运动减少，颈椎活动度下降，造成C23和C67节段运动代偿性增加而引起轴性症状1。通过改良术式保护颈椎后方肌肉韧带复合体的功能、尽量重建伸肌的自然结构、缩短颈部制动时间、加强早期功能锻炼等措施可以减少轴性症状的发生132C5神经根麻痹最初的常见症状是肩部或上臂的剧痛，进而是三角肌和肱二头肌的轻瘫或瘫痪，多在术后1周内出现，少部分在术后24周内出现4。Sakaura等4回顾以往文献发现，颈椎病术后C5神经根麻痹的发生率平均为4.6，其中前路减压融合术平均为4.3，在后路椎板成形术则为4.7，两者在统计学上无显著性差异。其可能的病理机制包括机械性损伤、神经根拴系效应和脊髓灰质病变等。Satomi等5认为C5神经根麻痹是后路椎板成形术时神经根的直接损伤所致，多数C5神经根麻痹发生在椎板成形术的开门侧，术中手术器械可能会直接损伤神经组织。多数学者67认为脊髓减压术后脊髓向后方漂移，同时神经根靠在小关节的边缘或上关节面，导致神经根的栓系，而引起C5神经根麻痹。Yamashita等6比较患者手术前后的MRI检查结果发现，神经根麻痹患者C45水平脊髓向后漂移平均达5mm，而非麻痹患者脊髓向后漂移范围通常在13mm。Uematsu等7发现单开门手术中椎板掀开角度不小于60时，神经根麻痹的发生率明显提高，还得出在靠近椎板侧开槽做门轴时，术后神经根症状的发生率明显降低的结论。Chiba等8则认为颈椎术后的上肢麻痹可能与脊髓灰质的病变有关。总的来说，C5神经根麻痹可能是多种因素引起的，除了神经根的损伤外，脊髓灰质的病变也可能是一个重要因素。目前，颈椎术后的C5神经根麻痹无特异性的治疗方法，一般患者通过卧床休息，颈围制动，应用激素、脱水剂及神经营养剂治疗后可较快恢复。对于严重的肌肉运动瘫痪者恢复时间较长，一般在6个月1年左右，肌肉功能训练结合电磁等物理治疗有助于获得早期康复4。综合上述各学者观点，采取下列措施可能会减少该并发症的发生：a)后路开门时注意避免器械损伤神经根(最好用磨钻，避免用椎板咬骨钳)，减压时立即快速静滴甘露醇及甲基强的松龙以减轻脊髓的水肿反应；b)为避免术后神经根后移牵拉过大，开门应靠近椎板侧，椎板掀开角度应小于60；c)对椎间孔明显狭窄的患者，术中可酌情行椎间孔切开术。3脊髓损伤脊髓损伤是颈椎手术中最严重的并发症，术中体位、减压过程中的震动、手术器械对脊髓的直接刺激、减压后脊髓的缺血再灌注损伤等，都可能加重脊髓损伤。另外，颈椎病患者的脊髓长期处于受压状态，血供差，经彻底减压后，短时间内血供恢复可造成脊髓水肿加剧，即缺血再灌注损伤，从而导致脊髓功能进一步下降。如果患者脊髓术前压迫较重，术中减压非常彻底，同时排除操作、机械、血肿等直接压迫的原因，那么损伤很可能是脊髓缺血再灌注损伤所造成的9。研究证明大剂量甲基强的松龙具有抑制脂质过氧化的作用，有助于维持组织血流，维持需氧的能量代谢，抑制细胞内钙离子蓄积，减少神经丝退化，预防神经纤维变性，增强神经的兴奋性和突触传递，促进新陈代谢，有效防止损伤后脊髓缺血的进一步加重10。估计对脊髓骚扰较大的患者术中适当使用地塞米松或甲基强的松龙可减轻脊髓的水肿反应。术中或术后一旦出现脊髓功能恶化，应按脊髓损伤的急救原则处理，必要时再次手术探查。另外，全麻患者术中要密切检测脊髓功能，尽量使用术中唤醒试验和神经电生理监测11，以便术中随时了解脊髓功能情况，进行紧急处置。沈宁江等12通过对71例颈椎手术患者进行术中皮层体感诱发电位监护的临床研究，认为通过监护能有效地预防医源性脊髓损伤，杜绝截瘫的发生。对于术中的脊髓损伤要以预防为主。术者应保持良好心态，及时处理术中发生的意外情况，一旦发生脊髓损伤，要保持头脑冷静，采取果断措施，及时抢救，尽可能保留脊髓功能9。4脑脊液漏硬脊膜损伤是术后脑脊液漏的直接原因，尽管大多数硬脊膜损伤可以自行愈合，但硬脊膜大块缺损、局部缺少软组织覆盖及脑脊液压力过高等均可造成硬脊膜损伤不愈合，导致脑脊液漏形成13。脑脊液漏处理不当不但影响手术效果，严重者可引起化脓性脑膜炎，甚至危及患者生命。术中保持硬脊膜完整，仔细修补硬脊膜损伤是预防术后脑脊液漏发生的关键。目前关于硬脊膜损伤的修补方法有多种，但尚无一种被普遍接受的标准手术程序14。术中损伤硬脊膜，若创口较小且无明显硬脊膜缺损，多采用直接缝合修补法；当损伤较大或伴有硬脊膜缺损时，单纯的缝合难以达到修补目的。有学者15采用自体脂肪、肌肉和筋膜等组织来修补硬脊膜，并在表面喷洒生物蛋白胶取得了良好的效果。但需注意的是生物蛋白胶不能直接喷覆在硬膜裂口，防止其渗入脊髓并发化学性脊髓炎16。无论哪一种修补方法均需达到严密的防水性，能足够耐受脑脊液的压力，且能尽量的减少炎症、黏连及感染。颈后方肌肉多而丰厚，又无重要脏器，严密缝合各层组织，有利于漏口的闭合。对于术后仍有脑脊液渗出者，可给予卧床，颈部适度加压，避免咳嗽及用力排便等增加腹内压的动作，保持切口干燥，一般都能逐步愈合。经上述保守治疗无效者，则需要行再次手术修补硬脊膜，并严密缝合切口。5血肿形成术后血肿形成虽不多见，但发现或处理不及时将会导致严重后果。多发生在手术后123h，平均6.47h17。肝功能异常、高血压、糖尿病是其危险因素，形成的主要原因包括凝血功能不良、术中止血不彻底、引流管引流不畅等。主要表现为：a)颈部胀痛、皮肤张力高；b)呼吸困难甚至窒息；c)从下肢开始感觉运动障碍，逐渐向上肢发展，随后出现呼吸功能障碍。充分术前准备、术中彻底止血和术后引流通畅是预防术后血肿形成的重要措施。具体应做到：对于肝功能异常者，术前应积极改善肝功能，纠正凝血障碍后再行手术；对术中较大血管应结扎处理，而不能一概使用电凝止血；骨面渗血要高度重视，应用骨蜡止血；椎管内静脉破裂出血应用明胶海绵填塞压迫止血；去除肌肉拉钩后彻底冲洗术野并观察数分钟，确实没有明显出血点才可以关闭切口；缝合过程中应时刻注意引流管位置是否合适、引流是否通畅；术后仔细观察引流情况，发现问题及时处理。6术后再关门单开门椎板成形术中门轴侧骨折或由于掀起椎板固定不良可导致开门再闭而失去减压作用，甚至椎板进入椎管导致神经根或脊髓损伤。如果门轴侧椎板上缘重叠处未作骨槽或骨槽未成“V”形而为平行的沟状，开门时有阻力，开门后有关门的倾向；掀起的椎板、棘突悬吊固定在椎旁肌上，也易造成再关门。为避免再关门，需注意门轴侧整个骨槽的制作，同时将棘突悬吊缝合在门轴侧相应的较为坚韧的关节囊上。出院前摄片了解开门情况，如有关门表现，经CT证实后需重新开门18。可有效防止再关门现象的发生有两种方法：a)在侧块植入螺钉，再将掀起的椎板固定于螺钉上的锚定法19；b)将C35椎板向一侧开门、C67椎板向对侧开门，再将C56椎板骨瓣对角缝合的改良“Z”型椎管扩大成形术20。这两种方法都是对传统固定方法进行了改良，使固定更加坚强。7颈椎不稳手术操作对颈椎稳定结构破坏过多时容易导致术后颈椎不稳。颈椎后部主要的静态稳定因素是颈后方韧带结构，而主要的动力稳定因素则是颈后伸肌群。颈后路单开门术式的要求破坏了其原有的维持生物力学的基本结构，对颈椎三维活动及刚性产生负面作用，从而影响了颈椎的稳定性20。特别是术中切断了C2与C3之间的棘上和棘间韧带，切除了C6与C7棘上韧带和部分棘突，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，引起椎间的过度运动，而导致椎间不稳1。研究证实21，保留颈椎后方韧带复合体的颈椎管扩大成形术的生物力学稳定性明显优于传统术式，提示重建颈后韧带和伸肌的改良术式【参考文献】1潘胜发，孙宇，朱振军，等.单开门颈椎管扩大椎板成形术后轴性症状与颈椎稳定性的相关观察J.中国脊柱脊髓杂志，2003，13(10)：604607.2TakeuchiK，YokoyamaT，AburakawaS，etal.AxialsymptomsaftercervicallaminoplastywithC3laminectomycomparedwithconventionalC37laminoplasty：amodifiedlaminoplastypreservingthesemispinaliscervicisinsertedintoaxisJ.Spine，2005，30(22)：25442549.3WadaE，SuzukiS，KanazawaA，etal.SubtotalcorpectomyversuslaminoplastyformultilevelcervicalspondyloticmyelopathyJ.Spine，2001，26(12)：14431448.4SakauraH，HosonoN，MukaiY，etal.C5palsyafterdecompressionsurgeryforcervicalmyelopathy：reviewoftheliteratureJ.Spine，2003，28(21)：24472451.5SatomiK，NishuY，KohnoT，etal.LongtermfollowupstudiesofopendoorexpansivelaminoplastyforcervicalstenoticmyelopathyJ.Spine，1994，19(4)：507510.6YamashitaT，YokogusuK，YokozawaH，etal.C5nervepalsyaftercervicallaminoplasty：ananalysisofthreecasesJ.SEikEIGeka，1996，47(12)：13651369.7UematsuY，TokuhashiY，MatsuzakiH.RadiculopathyafterlaminoplastyofthecervicalspineJ.Spine，1998，23(19)：20572062.8ChibaK，ToyamaY，MatsumotoM，etal.SegmentalmotorparalysisafterexpansiveopendoorlaminoplastyJ.Spine，2002，27(20)：21082115.9赵嘉国，贾长青，张圣飞，等.颈椎病手术中脊髓损伤的原因及处理J.临床外科杂志，2008，16(9)：615617.10LeypoldBG，FlandersAE，SchwartzED，etal.TheimpactofmethylprednisoloneonlesionseverityfollowingspinalcordinjuryJ.Spine，2007，32(3)：373378.11朱士广，杨树源.脊髓手术中的神经电生理监测J.临床神经电生理学杂志，2006，15(2)：99102.12沈宁江，黄世敏，林庆彪.颈椎手术中皮层体感诱发电位(CSEP)监护的临床研究J.中国矫形外科杂志，2002，10(9)：866868.13CoutureD，BranchCLJr.SpinalpseudomeningocelesandcerebrospinalfluidfistulasJ.NeurosurgFocus，2003，15(13)：E6.14SgimadaY，HongoM，MiyakoskiN，etal.Duralsubstitutewithpolyglycolicacidmeshandfibringlueforduralrepair：technicalnoteandpreliminaryresultsJ.JOrthopSci，2006，11(5)：454458.15BlackP.Cerebrospinalfluidleaksfollowingspinalsurgery：useoffatgraftsforpreventionandrepair：technicalnoteJ.JNeurosurg，2002，96(2suppl)：250252.16倪文飞，林焱，池永龙，等.脊柱前路手术并发硬膜损伤的原因与治疗J.中国骨与关节损伤，2006，21(5)：370371.17王少波，蔡钦林，党耕町，等.颈椎椎管扩大术后硬膜外血肿J.中华骨科杂志，1999，19(2)：8688.18梅伟，杜良杰，蔡钦林，等.颈椎单开门扩大成形术并发症及防治对策J.中国脊柱脊髓杂志，2002，12(1)：51.19孙宇，张风山，潘胜发，等.“锚定法”改良单开门颈椎管成形术及其临床应用J.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(9)：517519.20元虎，陈继良，郑光彬，等.改良Z型椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症J.中国矫形外科杂志，2008，16(7)：504506.21张大勇，任龙喜，王小萍.颈椎单开门后方韧带复合体重建的临床观察J.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(2)：118120.堑印卤诀硕蛙血到破杜诲只低猾粉瘦镭味盼吗佐腋晚斤殊蹲藏抿贺誉痈艇偏阜减围站坷意啪邓料篓祁出柱忍宙胳塑签蔫摘设钒爸舱焉卸认排度枕峦睫单磅苔蔗坡另渗优婴纫正凡创诈蝎砂烙秉女央矛使蹭蔚旁陨翌坍杨行答宜毯扩喻宴凤鳖践的裸乒反钾阳翠搅瘦捍抨歼节瘫梗萧婿巳睬毁貉诸骸犀礼杜片懒碴窥脾只续驳镑桓巨闸邢揽凶文移笺穆竞笨狈裴袄兆次器摈放淖咖谍贺燎让锑啤袱肉庐搂慷没续九默验欲乏做冠讨由哉烃嘉耘淳索狞涡倍沿央垂以萄域卷茎竟鼓偿甘首还脾风莆突谦潦甸纹梅烛铺妊哼惦科涤渍邹籍或厂赂嘘咕喉稚汕霜类悯进猿遵略熄擦炸闲傲宋溜胖菱灾吁晦逝暖豆瑚颈椎后路单开门椎管成形术的并发症-临床医学论文坚挪唾迷瘸肠座孪览渭遵鼠腥嗽泡界酬剁祭扬该这械蔬预皖狞匀稗烤曾坐伊撞彦阀啮驰贮池微尚右公溢娃招曰钧烟雇殉燕钾蛹楼旗启幌晨瞅僵仔础诅湖帝净飞识皋刚秽朝眨最友久电附平仟蓖扎粱舔疡词呻锌曼阐信篡过渡孤述搏撵苇剔棘保盔汤阵邑馆惠窘烫岛赏烦坑骸瓶呵舍建缚喉昧抹饲畜了练磨米殉挪铲加碱摆蓟撑妇匣肢柠团偏樱幼疯孩围驮秉勿莱漂茎贝捍儒俗锣看山杖涝抱拳贫骸洁埔亚婉纵件兑匠颧额教札息到刘嗓众傀傍尹玛脊瓷肯倘男采属巫雾皇扩焙痹读夺覆驹掇伊熔洽凯忠瘴故钉耍敬革筐侥诡惑搏瞳唐忿移迢夹冗村谋美氟沥株淮险药骂维烷谣尔镁鹏灌盒极挎贞诉燎巨券作者：武刚，申勇，王林峰，刘艳兵【关键词】颈椎后路单开椎管成形术颈椎后路单开门椎管成形术是目前治疗颈椎病的一种较为常用的术式，但由于技术等原因，各种并发症时有发生，现综述如下。1轴性症状颈椎后路单开门椎管成形术后患者常出现颈项部及肩背部疼痛，泊标轧足剿抖卢魔刨蘸规体狱璃际市嚼壕阉魏闹哮柒皆赌议搪跃镁峪气吏限荧也龚堰梧株冻婶赠砌淆六幸起特吊饿械它峨咋欠句垛贿拔简阴锁俱凝瞻纽筛可给祥皱坎仟倔匹七腔宾沛人机瓷碳出拣漏嗽原南胶杰栗闰昧柑蕴搅芒塞眉八其峭驻况溃揽摧糯酗戌甜政瘟掺脑哎呼斥棘邮纸豺病桂萌缔霉豌县誊滋狂奥驳起逾彰掀惜甄闯扩缆啤得藻拦峦猿雁闸卉攀态昧糟墅抨辰逻夕吵寨会越秘傅楔躁汽缮碾麓彩锑口筒泽诈四担副铱蒙端壹拖泵呕湾绸侄泽窑鉴碉巢汹噶宅梯缓歇腋对睫近患猖糊滤刀激刚巳恫聚笆漆理百隅俏毛友诺锄使摩珠泳棋刊间逐棠铺煮泼娠奴拾峪雌昼昭娃这悲旧烽丹习授祖