道路危险货物运输经营申请表.doc

道路危险货物运输经营申请表说明：1、本表根据道路货物运输及站场管理规定制作，申请从事道路货物运输经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第3页）。2、本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3、有关常见问题可查询交通部网站。4、本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整经营许可证号：申请人基本信息：申请人名称： 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名： 经办人姓名： 通信地址： 邮编： 电 话： 手机： 电子邮箱： 申请许可内容 请在内注明项别（不填注的视为无）拟申请的道路货物运输经营范围或拟申请扩大的道路货物运输经营范围：爆炸品 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 压缩气体和液化气体 易燃液体 氧化剂和有机过氧化物 毒害品和感染性物品 放射性物品 腐蚀性物品 杂类 如拟申请扩大道路货物运输经营范围，请选择现有的经营范围：爆炸品 易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品 压缩气体和液化气体 易燃液体 氧化剂和有机过氧化物 毒害品和感染性物品 放射性物品 腐蚀性物品 杂类 货物运输车辆信息拟购置货物运输车辆情况（表格不够，可另附表填写）序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）/载重质量（吨）车轴数外廓尺寸（毫米）罐体容积有效通讯工具行驶记录仪或定位系统1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/如申请扩大经营范围，请填写“现有运输车辆情况”表现有运输车辆情况（表格不够，可另附表填写）序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）/载重质量（吨）车轴数外廓尺寸（毫米）罐体容积有效通讯工具行驶记录仪或定位系统1/2/3/4/5/6/7/8/9/10/设备设施情况项目面积或配备情况所有权现场核查情况（运管部门填写）停车场地剧毒、爆炸和类包装危险货物运输车辆专用停车区域环境保护设备12消防设备安全防护设备1234拟聘用营运货车驾驶员情况（表格不够，可另附表填写）序号姓名性别年龄工种取得驾驶证时间从业资格证号从业人员资格类型123456789101112131415161718以下由运管部门核对：申请材料核对表 请在内划1、道路危险货物运输经营申请表（本表） 2、拟运输的危险货物类别、项别及运营方案 3、企业章程文本 4、投资人、负责人、办理人身份证及复印件和委托书 5、现有机动车车辆行驶证、车辆技术等级证书或车辆技术检测合格证复印件，罐式专用车辆的罐体检测合格证或者检测报告及其复印件；拟购置运输车辆（内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长、宽、高等情况，罐式专用车辆的罐体容积，罐体容积与车辆载质量匹配情况，运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的专用车辆配备行使记录仪或定位系统情况）的承诺书 6、已聘用或拟聘用驾驶员、装卸管理人员、押运人员的从业资格证和驾驶人员的驾驶证及其复印件（驾驶员的驾驶证要与所驾驶的车辆相适应，年龄不超过60周岁） 7、安全生产管理制度文本（包括安全生产责任制度、安全生产业务操作规程、安全生产监督检查制度、以及从业人员、车辆、设备安全管理制度等） 8、工商名称预先核准通知书 9、合法有效的企业住所和经营场所产权证明或房屋租赁协议和产权证明复印件，专用停车区域和安全防护、环境保护、消防设施设备的证明材料 10、道路运输应急预案（包括报告程序、应急指挥、应急车辆、和设备的储备以及处置措施等内容）和承运危险品的处理措施 备注自有专用车辆5辆以上；车辆技术等级达到一级车况等级；具有运输剧毒、爆炸和I类包装危险货物专用车辆的，还应当配备与其他设备、车辆、人员隔离的专用停车区域，并设立明显的警示标志；运输剧毒、爆炸、易燃、放射性危险货物的，应当具备罐式车辆或厢式车辆、专用容器；运输爆炸、强腐蚀性危险货物的罐式专用车辆的罐体容积不得超过20立方米，运输剧毒危险货物的罐式专用车辆的罐体容积不得超过10立方米，但罐式集装箱除外；运输剧毒、爆炸、强腐蚀性危险货物的非罐式专用车辆，核定载质量不得超过10吨；专用车辆应当根据所运危险货物的性质配备必需的应急处理器材和安全防护设施设备。只有上述10份材料齐全有效后，您的申请才能受理声明：我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规的规定。负责人签名： 单位盖章：负责人职位： 年 月 日