三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表.docx

驻马店市中心医院三级综合医院等级评审标准任务分解与自评表(人事科)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注 111医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责管理组查主管领导:姚伟民配合科室：院办医学情报科医务科护理部【C】人事科1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。院办2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。人事科、医学情报3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。人事科、护理部4.在岗护士占卫生技术人员总数50%。人事科5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1.等级批准文件;医疗机构执业许可证2.3.4.5.人事科出具相关证明材料。查阅资料1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。现场核查1、抽查上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。D 【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称90%。人事2.护士中具有大专及以上学历者50%。人事科3.平均住院日12天。医学情报、医务科4.保持适宜的床位使用率93%。医学情报、医务科5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。医务科1-2.人事科出具相关证明材料。3-4.医学情报出具统计数据，医务科与相关科室协商制定控制措施。5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。院办符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准的支撑材料1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责医疗组查主管领导：冯云云配合科室：人事科、医学装备部【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。医务科、人事科、医学装备提供科室设置、技术能力、相关设备、人员名单符合三甲医院标准。D 【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。人事科2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。医务科3.有省级临床质控中心或重点专科。医务科1.人事科出具相关证明材料。2.现场查看3.批准材料【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。医务科批准材料二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办负总责管理组查主管领导：吴杰美配合科室：医保办人事科医务科财务科工会党办护理部门诊部纪检随访办【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。院办、医保办3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。院办、人事、医务科、财务科（2）完成边远地区医疗服务援助项目。人事科（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。随访办、医务科党办、工会（4）其他项目。院办1.医院相关材料；2.基本医疗服务的制度与规范3.提供评审前三年社会公益活动记录查阅资料1.“院刊”（院报）医院的形象标志（院徽、院旗、院歌）；2、每年开展的文艺、体育活动、主题教育活动资料；3、组织职工积极参加公益性活动（如下乡、义诊、无偿献血、健康咨询、募捐等）的资料；4、每年开展医务人员职业道德、行为准则教育与行为规范礼仪培训的资料；5、保障基本医疗服务质量的制度、规范；6、参加卫生行政部门组织的社会公益活动的资料。现场核查1、核查医院参与的社会公益活动项目、数量、参与人次、资金支持等方面的数据；2、查看卫生行政部门对医院参加社会公益项目效果的评价；3、抽查医院对基本医疗服务制度与规范落实情况的检查评估。B 【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。医务科、护理部、门诊部、医保办、财务科2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。院办、党办、工会1.相关制度汇编等；2.相关部门科室评审前三年相关材料。查阅资料1、体现以病人为中心的工作方案和改革实施计划、考核办法及评价指标体系；2、年度相关工作检查考核方案、考核结果与总结；3、开展社会公益活动所获得的政府嘉奖证书、媒体评价文章，以及社会、群众的评价资料。现场核查核查医院参与或开展的各类社会公益活动。评审周期内获得地市级以上政府（含省卫生厅）嘉奖或省级政府（含国家卫生行政部门）书面表扬或嘉奖，新闻媒体进行了相关报道，社会各界的评价资料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。院办2.社会调查满意度高。纪检、随访办1.内部运行机制改革等相关资料；2.社会满意度调查报告。跟踪核实医院提供案例说明医院在深化公立医院改革方面所取得的具体成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标。访谈调查省卫生厅委托第三方组织患者满意度调查，住院患者满意率，门诊患者满意率。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注 1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：院办人事科【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。院办2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医务科3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。医务科4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。人事1.医院年度工作计划、实施方案；2.见实施方案；3.重点帮扶计划（可并入实施方案）4.在晋升方案中体现（见医院红头文件。查阅资料1、院长年度目标责任考核方案；2、医院年度工作计划、实施方案、考核办法与工作总结；3、设立社会服务部门及确定专职人员的相关文件；4、重点扶持受援医院一、二级专业名录与能力评估报告；5、派出支援人员的阶段或年度考核总结、考评结果。B 【B】符合“C”，并医务科主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。监管记录。查阅资料1、职能部门每年制订的对口支援工作检查督导方案；2、职能部门每半年对受援医院进行实地检查指导报告；3、受援医院提供的年度工作量、医疗质量、效益指标考核的统计表，有数据统计表明帮扶效果。访谈调查询问相关部门负责人，了解其对受援医院的业务工作开展情况及支援工作存在的主要问题的知晓度（从受援医院的业务技术指标中抽取），知晓率100%。现场核查1、核查受援医院进修学习人员的技术档案；2、抽查派到受援医院承担支援任务人员的工作记录；3核查受援医院转诊率；4、核查医务人员在受援医院的工作业绩与其晋升考评挂钩的相关资料。【A】符合“B”，并医务科通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。评估报告。跟踪核实医院提供案例，说明：1、受援县医院整体达到或相当于二级甲等医院水平；2、扶持的重点专科能开展的技术项目与3年前相比，新增技术项目例数。1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。协调办负总责管理组查主管领导：张勇刚配合科室：人事科【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。协调办2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。协调办3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。人事科4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。人事1.社区人才培养制度与措施；2.实施计划及实施记录；3.医师晋升管理规定（见红头文件）。4.三年农村服务人数、晋升人数比查阅资料1、医院制订的相关制度、规定与实施方案；2、承担政府指令性任务的工作总结、考核结果；3、上年度晋升主治或副主任医师职称人员名单与到农村服务医师人员名单。D 【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。协调办2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。协调办3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。人事科1.监管记录？2.培训资料；3.到农村服务人数、晋升人数比查阅资料1、职能部门对基层卫生人才培养工作的检查、评估报告与考评总结、追踪评价的资料；2、项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价）。跟踪核实核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例70%。现场核查 1.核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例70%。2.从支援人员名单中抽取，以该医师在基层支援期间为时间区段，从医院信息系统中搜索有无该医师的住院病历、手术及开具的处方。【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。人事科2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。协调办1.提供下乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。跟踪核实医院提供案例说明，医院接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培训项目，取得了较好的效果，得到基层医院的认同。现场核查1、核查晋升前到基层（含受援医院、农村社区）服务的医师占年度晋升人数比例90%；2、核查政府给予的相关奖励、嘉奖或书面表扬。五、临床医学教育评审标准评审要点参考支撑材料参考评审方法目前等级备注1.5.4开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1开展继续医学教育工作。人事科负总责管理组查主管领导：姚伟民配合科室：医务科护理部【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。人事科2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。人事科1.医院继续教育管理组织、制度、规划、实施方案；2.见1查阅资料1、继续医学教育组织机构、管理部门与人员的文件，明确一个部门统一管理；2、医院制订的相关制度、规划、实施方案；3、医院为继续医学教育培训所提供的条件及资金支持情况报告；4、职能部门实施追踪管理、质量监督的相关资料。C 【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。人事科2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。人事科3.继续医学教育学分完成率90%以上。人事科4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。医务科、护理部1.管理档案；2.见医院文件；3.提供相关材料；4.省级医学教育相关材料。现场核查1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1年参加继续医学教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率90%；2、核查继续医学教育与定期考核、晋职晋升挂钩的情况，符合相关规定，符合率100%；3、核查医院每年承担省级继续医学教育项目数5个。【A】符合“B”，并1.继续医学教育学分完成率95%以上。人事科2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。医务科、护理部1.提供相关材料；2. 国家级医学教育相关材料。现场核查1、核查继续医学教育学分管理档案，抽查评审前1年参加继续教育医、护、技人员，核对继续医学教育学分完成率95%；2、核查医院每年承担国家级继续医学教育项目数5个。1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。人事科负总责管理组查主管领导：姚伟民配合科室：协调办医务科护理部【C】1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。协调办2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。协调办3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。协调办1.规划、实施方案；2.见1；3.提供相关资料。查阅资料1、医院制订的培训和指导下级医院卫生技术人员规划、实施方案；2、医院提供相关资金支持的统计报表与凭证；3、明确管理部门与人员的文件；4、参加培训人员的名单、专业、工作单位资料。D 【B】符合“C”，并1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。人事科2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。人事科有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。查阅资料1、年度支援农村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社区工作派出人员的名单；2、受援单位对所派出人员的考评意见；3、年度支援农村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社区工作的学科、援助项目、投入资金的清单与相关资料；4、卫生行政部门对承担支援工作的考评意见。【A】符合“B”，并1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。医务科、护理部2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。人事科、医务科、护理部1.受援单位出具适宜技术项目与效果评价；2.监管、分析记录。查阅资料1、推广适宜卫生技术项目清单（每年2项）和推广效果评价；2、职能部门对援助工作追踪检查报告与工作总结。跟踪核实医院提供案例说明医院对援助工作（含援疆、援藏、援外）不断创新，不断改进，使援助工作卓有成效。第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4.2.4.2 落实患者安全目标。医务科负总责医疗组查护理组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部药学部感控办质控办【C】1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。医务科、护理部2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。人事科、设备、总务3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。医务科、护理部1.见医院相关文件。3.培训与考核记录。【查阅资料】1.医院实施“患者安全目标”工作方案、考核办法。2.医院明确的“患者安全目标”的工作组织管理机构与人员职责；3.医院对职工进行相关培训考核记录。【访谈调查】随机抽查管理部门、临床、医技、护理、药剂人员，测试其对相关内容的知晓率90。B 【B】符合“C”，并医务科、护理部主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。监管分析记录【查阅资料】1.查看职能部门(2个质量管理部门，1个后勤部门)的工作日志，每周工作小结与患者安全目标落实情况分析，每月集中反馈与改进情况点评会记录；2.查看科室提供的（临床、医技科室各1个）对患者安全目标落实的方案、措施与具体案例。【A】符合“B”，并医务科、护理部1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。1.自查分析记录；【现场核查】1.查看医院提供的医疗安全事件记录本，统计医疗安全事件发生率同比下降，同类性质事件再发生率为O。2.抽查2个临床科室，患者安全目标各项措施有具体落实情况【访谈调查】随机抽取20名住院患者，测试其对患者安全工作的要求、守则、应急措施等内容知晓度，知晓率90%。五、住院诊疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.5.8.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：护理部【C】人事科1.医师人数与床位数之比应不低于0.31。2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。3.护理人员人数与床位数之比应不低于0.61。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护理人员担任负责人。5.护士对新生儿的护理实行责任制护理1.新生儿科医师、护士人员姓名、职称等一览表；2.医院文件，新生儿科床位设置；5.新生儿科护理责任管理制度，排班表。【查阅资料】新生儿病室医师排班表；2.新生儿病室医护人员名册（含学历、职称、工作年限）；3.新生儿病室实行责任制护理的相关资料。【查阅资料】1.在职能部门、科室核对新生儿病室的医床比、床护比，以及医护人员资质。2.核查新生儿病室责任护理的执行情况。（此项结合5.5.3.2.1进行考核）C 【B】符合“C”，并人员梯队结构合理。医务科、护理部【现场核查】核对在岗人员中医师的高级与中初级人员比例为1:2，护理人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并医务科、护理部有人员应急调配机制，满足临床应急需求。科室人员调配方案【跟踪核实】医院提供案例说明，医院建立了新生儿医护人员应急调配记录，从医院提供的调配记录，评价其是否运作正常。六、手术治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.6.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。医务科负总责医疗组查主管领导“张勇刚配合科室：人事科质控办【C】1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。人事科、医务科2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。手术科室3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。手术科室4.定期开展手术质量评价。手术科室5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。手术科室6.进行质量与安全管理培训与教育。医务科手术科室1.医疗质量与安全管理小组架构图（执业证书）；2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范；3.医疗质量与安全管理小组工作计划及记录；4.手术质量指标评价（每季度）；5.见3；6.培训记录。【查阅资料】查看医院提供的：1.医院组建的科室质量与安全管理小组相关文件，明确组成人员、工作职责。2.抽查手术科室的质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。3.抽查手术科室的规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。4.科室开展手术治疗评价与质量安全管理教育记录，以及参加查看相关培训资料、记录；（结合4.5.7.1的内容进行考核）B 【B】符合“C”，并手术科室1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。质控办1.科室自查记录；2.监管记录【访谈调查】听取临床科室质量与安全管理小组每月对手术风险评估、质量管理、防范并发症等方面履职情况的口头工作报告、评价工作取得的成效及不足。【A】符合“B”，并质控办、手术科室有完整的质量管理资料体现持续改进成效。职能科室、临床医技科室相关记录【现场核查】核查临床科室、职能部门（各1个）的质量管理资料，评价职能部门、科室在手术质量与安全方面所做的工作，以及持续改进的成效，（医院提供评审周期内各类手术术后并发症发生率统计分析资料作为评判参考。七、麻醉管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。医务科负总责医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：人事科【C】麻醉科1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。人事科、医务科2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。医务科、1. 2. 培训考核记录；【查阅资料】1.麻醉医师专业理论与操作培训的考核资料。2.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育的资料。3.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训、考核情况一览表B 【B】符合“C”，并人事科麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。麻醉专业继续教育学分证及相关证书【现场核查】抽查高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其参加继续教育的情况，是否每年都参加了继续教育。【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率90%。人事科档案资料【现场核查】查在岗麻醉医师继续教育情况，统计达标率90。4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。麻醉科负总责医务科监管医疗组查主管领导：张勇刚配合科室人事科【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。人事科2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。麻醉科1.麻醉医师一览表2.医师职责，提问【查阅资料】1.医院制订的麻醉科各岗位职责。2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。C 【B】符合“C”，并人事科1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。护理部医院任命文件、资格证书【现场核查】核查麻醉科科主任、护士长的技术职称，符合相关要求，符合率100【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例不低于21。人事科、麻醉科2.手术室护理人员人数与手术台比例不低于31。人事科、手术室3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。人事科实地查看，科室人员一览表，手术台、手术间数量【现场核查】1.调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护理人员人数与手术台比例。2.现场核查手术人员安排，每张手术台配备了1名麻醉住院医师、1名主治及以上的麻醉医师。4.7.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（）麻醉科负总责医务科监管医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：人事科护理部医学装备【C】1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。麻醉科、医务科2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。医务科、护理部3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。医学装备麻醉科1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。2.复苏室管理制度（规范）3.复苏室设备管理责任到人有记录【查阅资料】1.麻醉复苏室床位设置与设备设置平面示意图。2.麻醉复苏室医护人员配备一览表。3.复苏室每床配备设备、药品清单。4.人员培训资料5.设备定期维护记录【现场核查】核查麻醉复苏室设备设施是否达到评审标准的要求。A 【B】符合“C”，并1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。麻醉科、医务科、护理部2.对设施设备进行定期维护。医学装备、麻醉科1.培训、考核记录；2.设备维护记录单；【考试考核】1.现场考核1名麻醉医师的操作（1项），评价为优良。2.测试麻醉复苏室的医护人员麻醉复苏“三基”理论知识，均达到合格要求。【现场核查】抽查2台设备，测试完好率100【A】符合“B”，并人事科、医务科、护理部、医学装备术后麻醉恢复室设备、设施及医务人员配置符合规定要求，管理措施到位。监管记录【现场核查】核查设施设备配置情况，配置符合要求100。【跟踪核实】抽取1项麻醉复苏室的管理措施，追踪落实情况。八、急诊科管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.8.1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.8.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。急诊科负总责医务科监管医疗组查主管领导：冯云云配合科室：人事科护理部【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。医务科2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。人事科3.急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构合理。护理部4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和3年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。人事科5.急诊重症监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。急诊科6.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。急诊科7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。人事科、医务科、护理部1.2.3.4.医护人员一览表；5.急诊科监护室管理制度，医护排班表；6.急诊病房管理制度，排班表；7.访谈。【查阅资料】查看医院提供的:1.急诊科人员配置材料（含固定人员名单与职称和任职时间）；2.急诊科工作人员名单；3.急诊科监护室专职人员名单；4.急诊科病房专职人员名单。【访谈调查】询问主管职能部门负责人（1人），评价对急诊科人员配备的相关要求的知晓度。C【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治医师以上职称为主体（在岗70%）。人事科、医务科2.急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗70%）。人事科、护理部3.急诊手术室由专职护理人员或由病房手术室统一管理。护理部急诊科12.急诊科医护人员一览表；3.急诊手术室工作制度，工作人员一览表。【现场核查】抽查急诊科排班表，核实在岗人员职称情况：核实固定的医护人员比率和梯队结构、主任与护士长任职资格、工作单元医护排班值班情况。符合标准要求，符合度100%。【A】符合“B”，并人事科医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。急诊科人力资源配置规划，工作人员一览表【访谈调查】询问院领导、人力资源部门的主要负责人，了解急诊人力资源规划及相关落实措施。九、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。（）4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求（护理部）。重症科负总责医务科、护理部监管医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：人事科 【C】重症科1.重症医学床位占医院总床位的2%5%。医务科、医学情报2.医师人数与床位数之比不低于0.81，护士人数与床位数之比不低于31。人事科、医务科3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。重症科4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。重症科1.床位数，比例；2.医师与护理数量、床位数，医护人员一览表；3.适宜的床位使用率；4.培训考核记录，现场查看。【查阅资料】（时限为1个年度）1.标准要求提供的有关资料（总床位比、医师与床位之比、护士与床位之比与床位使用率、备用床等统计数据）；2.医院对医护人员进行培训的资料3.医院定期对医护人员的工作能力、基本技能进行评估的资料。【现场核查】1.核查重症医学科床位数（只指重症医学科设置床位）；2.核对医护人员排班表。C 【B】符合“C”，并医务科、人事科1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。1.床位比；2.科主任任职资格证书；3. 护士长任职资格证书。【现场核查】1.核查重症医学床位占总床位比5%且8%。2.科主任具有副高级专业技术职务；3.现场核查医师与床位之比、护士与床位之比与备用床（只重症医学科）；4.护士长具有中级以上专业技术职务。【A】符合“B”，并医务科、人事科1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2.科主任具有主任医师资格。【现场核查】1.重症医学床位（全员所有ICU）占总床位比8%；2.科主任具有主任医师专业技术职称；十、感染性疾病管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.10.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。感染科负总责医务科监管感控组查医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：感控办护理部医学装备总务科【C】1.根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，人员完全符合规范。（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。医务科、感控办、药学部、医学装备、总务科（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。总务科、感控办（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。门诊部医务科（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。感染科（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。医务科、感染科2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。医务科、护理部、感控办1.传染病防治有关规定和诊疗规范，感染性疾病患者就诊流程（公示），感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，实地查看；2.培训记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院设置感染性疾病科的文件，其中明确了职能、职责。2. 感染性疾病科的病房、门诊建筑布局平面图。3. 医院制定的相关规章制度与工作流程。4. 感染性疾病科工作人员一览表（含学历、执业资格、职称、工作年限）。5. 感染性疾病科医疗设施设备一览表（可门诊、病房分开）。6. 医院组织对医护人员进行相关制度、规范培训与考核资料。7. 公示的感染性疾病患者就诊流程。C 【B】符合“C”,并医学装备、总务科感染性疾病科建筑规范、设备设施完全符合相关规范。见C级1.实地查看【现场核查】1.现场评价病房、门诊的建筑、分区、设备设施与相关规范的符合度（门诊设置须相关独立诊室、候诊区）。2.核查感染性疾病患者的就诊流程是否符合相关规范要求。【A】符合“B”,并感染性疾病科人员配置、梯队结构合理，满足工作需要，科主任具备副主任医师及以上任职资格，护士长具备主管护师及以上任职资格。人事科感染科人员架构图（包括职称、职责）【现场核查】1.抽查连续3个月的医护排班表，与医院提供的科室人员学历、职称、专业等资料进行核对。符合度100%。2.核查科主任、护士长的技术职称，是否符合要求，符合率100。【访谈调查】询问医师（1名），了解其掌握相关感染性疾病诊治与相关学科基础知识的情况，评价是否能满足工作需要。十一、中医管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.11.1中医诊疗科室设置应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。4.11.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求。中医科负总责医务科监管 医疗组查主管领导张勇刚配合科室：人事科护理部【C】人事科1.中医科为医院的一级临床科室。2.设立中医门诊。3.中医师具备中医类别任职资格。4.护士接受过中医药知识技能岗位培训。1.综合医院中医临床科室基本标准；2.实地查看；3.任职资格证书；4.培训记录，考核合格证书。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院设置中医科的文件。2. 中医科人员情况一览表。3. 中医科护理人员培训资料。4. 中医门诊布局平面图。C 【B】符合“C”，并人事科1.门诊开设中医专业不少于3个。2.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年。3.护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术。1.实地查看；2.3.资格证书，专业工作年限相关资料，访谈。【现场核查】1.中医门诊独立设置，中医门诊净使用面积不少于90平方米；2.门诊开设中医专科或专病3个；3.科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业10年，护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上。【A】符合“B”，并人事科中医科设置独立病区，床位占医院床位数5%。实地查看，床位数【现场核查】1. 设立独立中医科病区；2. 中医科设置床位占医院床位数5%。十二、康复治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。4.12.3.1康复治疗训练人员具备相应的资质。康复科负总责医务科监管医疗组查主管领导：张勇刚配合科室：人事科质控办 【C】康复科1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。医务科2.有由具备资质的治疗师、护理人员及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。人事科3.对上述人员进行康复治疗训练知识与技能的培训与考核。康复科4.开展康复治疗训练人员掌握相关的理论与技能。康复科1.康复医学科归口统一管理规定；2.科室人员一览表，相关资质证明及规定，病历资料；3.4.培训考核记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1. 医院所有康复设备设施清单。2. 全院在岗康复专业技术人员一览表（含学历、技术职称、工作年限、培训经历）。3. 康复科病房人员配置情况一览表（配置指导标准：每床位配备医生1.25名、康复治疗师0.5名，护士0.3名）。4. 医院对相关人员进行培训与考核，或接受有关机构培训的资料。B 【B】符合“C”，并康复科1.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。康复科3.主管部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。质控办1.病历资料，转诊后康复训练指导记录本；2.质控活动记录；3.监管记录【跟综核实】从科室患者转出（或出院）登记本中，抽取专业康复机构、社区及家庭的患者（1名），追踪向其提供转诊后康复训练指导的情况。【现场核查】1.核查医生、治疗师巡回专业康复机构、社区机构的排班表（抽取2个月）。2.核查科室对患者康复计划连续性执行情况的自查自评报告（抽取2例）。3.核查职能部门检查指导意见的整改落实情况。【A】符合“B”，并康复科康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量有持续改进。人员资质证明，前后对比分析【现场核查】核对科室排班表与医院提供的科室人员的资质情况，其中具有高级以上职称的医师占同类人员比例15，具有中级以上职称治疗师占同类人员比例15。十三、疼痛治疗管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.13.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。4.13.1.1实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定。疼痛科负总责医务科监管医疗组查主管领导：张勇刚【C】疼痛科1.有卫生行政部门核准的疼痛科诊疗科目登记。2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3.执业医师经过相关专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符。4.有创操作实行资格授权制。1.医疗机构执业许可证核准的诊疗项目目录；2.工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范；3.培训记录，执业证书；4.有创操作资格授权制度。【查阅资料】（时限为1个年度)1. 医疗机构执业许可证有疼痛科诊疗执业许可。2. 医院制订的疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范。3. 疼痛科在岗卫生技术人员一览表（含学历、技术职称、执业资格、培训经历、工作年限）。4. 医院对有创技术操作实行授权的文件。A 【B】符合“C”，并疼痛科1.科主任具备副主任医师资格，且从事临床疼痛工作5年以上。人事科2.开展诊疗技术有循证依据，新技术经过审核批准。医务科3.主管部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。质控办1.科主任资格证书；2.诊疗技术、新技术管理制度。3.监管记录【现场核查】1. 核查科主任技术职称、从事临床疼痛工作年限等；2. 所开展的诊疗技术项目的相关循证医学证据和卫生行政部门批准文件（指需要批准的技术项目）；3.核查职能部门检查考核记录。【A】符合“B”，并疼痛科相关科相关学科有协调协作机制。协调协作机制【跟踪核实】医院提供案例说明疼痛科与其他科室建立了协调协作机制，质量与技术得到持续改进。十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.15.3执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理。4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。药学部负总责药学组查主管领导：米云鹏配合科室：人事科【C】1.药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。人事科2.各级药学专业技术人员职责明确。药剂科3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。药剂科4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。药剂科1.2药学专业技术人员一览表，任职资格、职责；3.药学专业技术人员培养、考核和管理规定；4.访谈【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的各级药学专业技术人员职责。2.医院制订的药学专业人员培养计划与考核办法。3.药学各岗位专业人员任职条件。4.药学专业技术人员的技术职称与工作岗位一览表（专职从事临床药学的专业人员5人）B 【B】符合“C”，并药剂科1.人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。人事科、药剂科2.临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。药剂科3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。人事科4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。人事科1.见C及1；2.规范化培训相关资料；3.人事科相关文件；4.负责人学历证书资格证书【现场核查】根据医院提供人员名单、学历、毕业学校专业、培训经历、技术职称，现场核查毕业证、学位证、培训证、专业技术职称证等，要求：1.临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业的人员占科室药学专业人员的比例30；2.经过省级以上（含省级）临床药师培训基地规范化培训的临床药师5人；3.药学部（含各二级学科）学科带头人取得本专业高级职称。【A】符合“B”，并人事科1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13，教学医院应当不低于15%。3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。药剂1.2.见人员一览表；【现场核查】1.根据医院提供的相关资料，核查相关数据（具有副高以上药学专业技术职务任职资格的占科室卫生专业技术人员比例13（承担全日制教学的医院15）、药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%）。2.核查相关教学、科研设施设备，符合相关教学医院规定的要求。3.核查医院承担临床药学教育和药物临床应用研究任务的相关资料。十六、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点支撑材料评审方法目前等级备注4.16.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。检验科负总责医务科监管医疗组查主管领导：冯云云【C】检验科1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。人事科、医务科2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。医务科3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。医务科1.人员资质一览表，检验工作人员的资质与能力要求的规定；2.3.上岗证。【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院制订的卫生专业技术人员按岗位资质与能力规定中，明确规定从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2.检验科人员情况一览表（学历、资格证、专业、工作年限、技术职称、上岗证）。3.查看专业学历、技术职称原件（查2名）。4.查看分子生物学实验室、HIV初筛实验室和大型生化分析仪操作人员上岗证复印件（各查2名）。A 【B】符合“C”，并检验科1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室60%员工持证上岗。2.生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。12.卫生部上岗证【现场核查】1.科室至少有主任检验师1名，副主任检验师3名；2.从分子生物学实验室、HIV初筛实验室、生化室检验报告登记本上签名人员中抽取各2人核查上岗证；分子生物学实验室、HIV初筛实验室持证率人别为60、生化室80【A】符合“B”，并检验科