急性上消化道出血的护理.doc

急性上消化道出血的护理 定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆疾病以及胃、空肠吻合术后的空肠病变所致的出血， 是临床上常见的急症之一，临床特征为呕血和黑便，出血量大时可出现周围循环衰竭，本病发病突然，发展迅速，如不及时抢救，死亡率较高。近年来，治疗上消化道出血方法很多，而临床止血效果和转归不仅取决于正确的治疗，而且与良好的护理有着密切的关系。本文对上消化道出血的护理进展综述如下。1临床表现：（1）呕血和(或)黑粪。（2）出血量400m以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%(约1500ml2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33kPa4kPa)及脉搏快而弱(脉率大于120次分)等，若处理不当，可导致死亡1。2病情观察：（1）观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。（2）在大出血时，每15min30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。(3)观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。(4)有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。(5)输血、输液的观察。急性出血期，根据患者脉搏、血压、尿量和血红蛋白来掌握输液、输血速度和量。如果脉搏在120次/min以上，收缩压80 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)，心功能好者，可补液300 ml/h以上，并遵医嘱给红细胞悬液24 U或全血300400 ml。收缩压80 mm Hg时，输液速度可适当减慢，防止发生心力衰竭、肺水肿及血压过度升高而导致再度出血。在不用升压药的情况下，血压稳定在6 h以上，脉搏100次/min，就应控制输液、输血速度，若为2条静脉通路，则累计输入速度70滴/min2。3对症护理：(1)出血期护理：绝对卧床休息至出血停止。烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。注意保暖。(2)呕血护理：根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。4一般护理：（1）口腔护理:出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理，保持口腔清洁、无味。（2）便血护理:大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。（3）饮食护理:出血期禁食；出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食；出血后3d未解大使患者，慎用泻药。（4）使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。（5）使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。6. 配合止血治疗治疗的个性化护理 6.1内窥镜下止血护理 随着内镜新技术的不断发展，内镜治疗上消化道出血的方法越来越被人们所接受，从某种角度可替代外科手术，是目前较为安全，有效的治疗方法。经胃镜食管曲张静脉破裂结扎(EVL)及硬化剂(EIS)注射治疗是非手术的两种新方法，治疗后一个月内无复发性出血，止血成功率95.3%。EVL术是使用小橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流阻断、缺血，闭塞达到止血目的，而EIS是将硬化剂直接注入曲张静脉血管内，使其形成血栓，静脉血管硬化，达到曲张静脉消失的目的。术后护理，主要观察有无再出血现象，手术当日卧床休息，两周内免剧烈活动，指导病人饮食，术后6 h内禁食， 流汁23天后改半流饮食，进食不宜太快、太热，禁忌粗纤维及过硬食品摄入。观察早期有无发热，晚期有无食管周围炎，胸腔积液和食管下段狭窄等并发症4。6.2凝血酶口服或胃管内注入的护理凝血酶是从猪血中提取，经活化冷冻干燥制成，该药直接作用于凝血过程中的第三阶段，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，网状的纤维蛋白中沉积着其他血液成分形成胶体状态的纤维蛋白凝块，从而加速血液凝固而达到局部止血目的。由于液态的凝血酶易失去活性，因此要求用前配制，药物溶解后需防止细菌污染，并在4 h内用完。服药后使病人变换体位，采取左、右卧位变换45次后改平卧位，使药液能充分与出血创面接触，以发挥其最大止血效果。用药后要密切观察患者有腹痛、皮疹等过敏反应。6.3垂体后叶素静滴的护理 大剂量垂体后叶素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血有效率达75.9%，最大治疗量可达每分钟0.20.4单位。它能迅速收缩内脏血管，减少进入门脉系统血液，降低门脉系统压力以达到止血功效。不良反应，患者可能出现面色苍白、头痛、四肢发冷，便意等。速度不宜过快，以避免导致血压快速上升，出血不止。有人报道酚妥拉明与垂体后叶素合用可有效协同降低门脉压，又能抵消各自对全身血液动力学的副作用。输注时避免药液外渗，若药液外渗达一定量时可引起局部疼痛、缺血、坏死及静脉炎。因此，治疗过程中护士应加强巡视，同时避免在一条静脉内长期滴注垂体后叶素，即使无渗漏发生，也应在滴药24h后更换穿刺部位。对少量外渗者局部用硫酸镁湿热敷，若药液渗漏较多，局部皮肤苍白、疼痛明显，则不宜用硫酸镁湿热敷，一般用2%利多卡因做局部封闭，以拮抗垂体后叶素收缩局部血管的作用。根据肝硬化消化道出血与昼夜时间的关系，将心得安放在3个出血时间高峰之前服用，可明显减少肝硬化患者夜间出血次数。当脉率60次/min，停止服用，并找专科医生咨询。6.4双气囊三腔管的护理双气囊三腔管(简称三腔管)压迫术在抢救食管、胃底静脉曲张破裂出血仍为重要而有效的手段之一。多年来，临床上一直使用床头重力(0.51kg)牵引固定装置，此种方法病人长时间处于被动平卧位，痛苦较大，往往不愿意接受，护士操作(如测压力，胃管内给药)不方便，有时还会出现并发症。由于三腔管牵拉方向不当，造成病人左侧鼻翼中膈致密粘连，外鼻孔闭塞。一种经鼻腔插入，采用3根长胶布分别交叉固定于病人面部;另一种从口腔内插入，采用非牵引三腔管(已获国家专利局批准的实用新型专利)。保持三腔管气囊内有效压力，是止血成功的关键。利用表式血压计制做了简易三腔管压力测定装置。优点:可通过压力表随时观察三腔管气囊内压力变化情况，做到及时充气使三腔管气囊内保持相对衡定的压力，避免因压力不足而导致压迫失败。常规上三腔管压迫期限一般为72 h，但出血不止亦可适当延长。曾有压迫一周而止血成功的报道。由于压迫时间超过72小时期限，从而增加了护理工作的难度，主要防止因长时间压迫或凝血块使三腔管与周围组织粘连，具体方法，每隔12 h放松食管气囊一次，同时给予病人口服香油2030ml。6.5 放射介入止血护理 放射介入止血是在影像学方法引导下经插管向局部病变血管注入止血药物(灌注法)或栓塞物质(栓塞法)而达到止血的治疗方法。护士应做好患者的术前护理，如备皮、碘过敏实验、心理支持等，并备好急救药品器材。术后应用砂袋压迫股动脉穿刺处46 h，严密观察生命体征、腹部情况及穿刺侧肢体远端的血液循环情况，测血压1次/h，4次正常后停测。6 h后患肢小腿可以自由屈伸或取健侧卧位，12 h后可自由下床活动。 6.6冰盐水加去甲肾上腺素口服或胃管内注入止血的护理此法对胃粘膜损伤引起的出血具有良好的止血效果。方法:生理盐水100 ml加入去甲肾上腺素68mg，冷藏后给予病人口服或胃管内注入，每46h一次。胃管内注入者，注入前先抽尽胃液，注入后夹管30min，再继续吸引。7饮食护理加强对病人的饮食管理，对消化道出血患者至关重要。合理的饮食，有助于止血，促进康复，反之，饮食不当，可加重出血。对上消化道出血患者，一律禁食是不符合辩证原则的。应根据病情轻重，出血量多少及出血原因，酌情禁食。对大量呕血患者必须禁食，而对少量出血患者给予流质饮食则是有益的。因为，进食可增加热量及营养，补偿血浆蛋白的损失，又可以提高胃壁张力，压迫血管使出血停止；同时还可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再度出血。8输液、输血的观察与护理 输液是治疗上消化道出血的重要手段之一，要根据具体情况，正确掌握速度。脉搏120次/min以上，收缩压低于1011 kPa，尿量低于20 ml/h，心脏功能正常者每小时可输液1000ml，收缩压上升1011 kPa以上时，可适当放慢输液速度，防止肺水肿，心衰。输血尽量输入新鲜血，以免因库血血小板，第五因子、第七因子减少而影响凝血功能及止血效果。9预见性护理在抢救上消化道出血患者中的应用预见性护理在抢救危重病人过程中的应用，正愈来愈受到重视。孙晓华报道:部分消化道大出血患者前三日的脉搏明显增快，此现象出现早于其它症状，如胃部不适、头晕、心悸等。脉搏增快机理是因肝内阻力增加，使门静脉供肝的血液量和氧减少，来自门静脉的亲肝因子和胰高血糖素减少，以及交感神经压力感受的反馈调节，使心脏功能发生改变，使心输出量增加而使心跳加快。护士在临床病情观察和抢救中，加强预见性意识，采取预见性护理措施。在抢救肝硬化合并上消化道出血患者时，可起到降低死亡率，缩短出血时间的重要作用，值得临床推广。10 .心理护理出血不仅导致患者的生理变化，还会对患者的心理产生巨大的影响，做好患者的心理护理是促进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。通过与患者的主动交流，使患者获得与健康相关的知识以配合治疗。呕血、便血时患者易产生焦虑、恐惧情绪，应尽快清除血迹，避免恶性刺激。护理人员应沉着、冷静，切忌因忙乱而加重紧张气氛。用语言、行为、表情关心、安慰患者，使其安静。对异常情况不要告知患者，减少不良刺激，消除心理危机。11 出院健康指导：（1）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。（2）注意饮食卫生、合理安排作息时间，禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。（3）在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。适当的体育锻炼、增强体质。12 预防指导加强患者的健康教育，与患者共同分析出血发生的诱因，增强防护意识。告知患者在寒冷季节注意防寒保暖，及时调节室温，在不同的温度环境中及时增减衣服，积极预防呼吸道疾病，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等腹压骤升的因素。养成良好的生活习惯，每日热水泡脚，保证充足的睡眠和休息，避免过度劳累，勿做使腹压增高的动作，如提、举重物9。保持大便通畅，戒烟酒。在出血高峰季节，做好自我监护，及时发现潜在的出血表现，如大便颜色，脉搏快慢，胃部不适、头晕、心悸等，发现异常及时就医。8