医院感染管理督查考核制度

医院感染管理督查考核制度 （一）重点科室每月督查内容： 1、供应室： 督查依据：卫生部医院消毒供应中心 3 个最新强制性规范， 结合我院供应室制度。 主要督查内容：工作流程及操作规范，个人职业安全 防护，器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机 管路等） ，灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭 菌的物理、化学、生物监测）手卫生环境和物品、器械采 样监测， 院外器械的监管。 2、手术室： 督查依据：卫生部手术室管理规范相关章节，我院手术 室院感管理制度、污染手术管理制度、手术室着装制度 外来手术器械管理制度等规定。 主要内容：层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日 手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果进、 出手术室人员着装无菌操作规范污染手术管理外科手消 毒一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理医疗废物外 来手术器械管理。 3、ICU： 督查依据：卫生部重症医学科建设与管理指南，我院ICU 院感管理制度 主要内容：环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和 定期消毒，采样监测结果；前瞻性监测的完整性和正确性， 尤其是 VAP 的专项监测；三根导管（呼吸机管道、导尿管、 深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；多重耐药菌病例 的隔离、处置是否规范；手卫生；ICU 院感病例的诊断和 及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院 感暴发事件并配合调查；医疗废物的管理； 2 4、产房： 督查依据：卫生部消毒技术规范，我院产房院感管理制 度 主要内容：一次性医疗用品、灭菌物品的储存与管理； 环境和医疗设备的清洁和定期消毒，采样监测结果；三根 导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的 预防措施；多重耐药菌病例的隔离、处置是否规范；手卫 生；医疗废物的管理； 5、血透室： 督查依据：血液净化标准操作规程；我院血透室院感管理 制度 主要内容：一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后 的处理；环境和医疗设备（血透机、水处理机等）的清洁和 定期消毒，采样监测结果；三根导管（呼吸机管道、导尿管、 深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；透析用水的监测； 手卫生；传染病的报告；医疗废物的管理。 6、新生儿室： 督查依据：卫生部新生儿室建设与管理指南，我院新生儿 室院感管理制度 主要内容：一次性医疗用品、无菌物品的储存，使用后 的处理；环境和医疗设备（暖箱、奶瓶）的清洁和定期消毒， 采样监测结果；手卫生；医疗废物的管理。 7、内镜室： 督查依据：卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年 版） 、消毒技术规范 主要内容：内镜清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒 时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和 书面记录；手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施； 各类采样监测：内镜、戊二醛等；手卫生；医疗废物管 理。 3 8、检验科： 督查依据：卫生部医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗 废物管理办法自体输血室院感管理制度 主要内容：个人防护和生物安全；医疗废物管理； 手卫生； 9、口腔科： 督查依据：卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范消毒技术规范 主要内容：环境和医疗器械的清洁和定期消毒，采样监 测结果、记录；无菌操作规范；一次性医疗用品、无菌物 品的储存，使用后的处理；手卫生；医务人员的个人防 护；医疗废物管理 10、发热门诊： 督查依据：卫生部甲型 H1N1 流感医院感染控制技术指南、 隔离技术规范、我院发热门诊医务人员个人防护用品使用的 SOP 主要内容：三区划分和流程；个人职业安全防护用品 的正确应用；疑似和确诊甲流病例的隔离；环境清洁消毒； 传染病例上报（除结核外） ；医疗废物管理 （二）消毒液、物表、空气采样监测： 督查依据：卫生部消毒技术规范 督查内容：环境、物表、消毒液、空气采样重点科室重点 部位每月监测，临床科室重点部位每季度进行空气监测有记录。 遇特殊时随时采样监测。 （三）手卫生： 督查依据：卫生部医务人员手卫生规范 督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样。随时督导检 查，部份抽查；每月各临床科室进行自查，每半年进行分析， 上报院感科。 （四）医疗废物： 4 督查依据：卫生部医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗 废物管理办法 督查内容：各病区分类收集、暂存规范转运规范医 疗废物贮存点管理规范。 （五）围手术期抗菌药物预防性应用： 督查依据：卫生部关于抗菌药物临床管理有关问题的通知 （卫办医政发200938 号）抗菌药物临床应用指导原则 、 我院围手术期抗菌药物预防性使用规范 督查内容：围手术期预防性使用抗菌药物医嘱符合规定； 是否带入手术室用药天数；用药合理性（病历记录） （六）三根导管（呼吸机管道、导尿管、深静脉导管）相 关性院内感染的预防措施； 督查依据：卫生部关于呼吸机相关性肺炎预防与控制规范、 导尿管相关性尿路感染预防与控制规范、血管导管相关性血流 感染预防与控制规范；我院重点部位医院感染预防控制措施 。 督查内容：三管病例感染预防控制措施的落实；处置、 登记、报告、记录规范。 （七）多耐药感染病例管理 督查依据：卫生部多耐药菌医院感染预防控制技术指南 ； 我院多耐药菌医院感染监测、控制规范 。 督查内容：多耐药感染病例报告、处置、登记及时性； 预防控制措施的落实；用药合理性（病历记录） 。手卫生； 医疗废物的处置。 （八）督查结果反馈和改进： 1、每月督查中发现的问题，以通报形式下发各科室，提出 整改意见，同时要求各科室在院感工作例会上进行通报。院感 科按考核细则进行处罚，随时进行督导检查和回访，发现未整 改落实的，进行双倍处罚。 2、督查结果向分管领导汇报，在院感管理委员会例会上进 5 行通报。