检验分析前质量控制与标本质量管理

检验分析前质量控制检验分析前质量控制与标本质量管理与标本质量管理1长治县人民医院检验科王长清内内 容容 一、一、 全面质量管理的概念全面质量管理的概念二、二、 分析前质量管理内涵分析前质量管理内涵三、分析前质量控制的环节三、分析前质量控制的环节2一、一、 全面质量管理的概念全面质量管理的概念F所谓全面质量管理就是按系统论的原理建立一个体系，使在实验的全过程中所有影响实验结果的要素和环节都处于受控状态，保证每个环节的协调和统一，确保实验结果始终可靠。3全面质量管理的过程：全面质量管理的过程：F分析前质量管理F分析中质量管理F分析后质量管理45F定义定义: :按时间顺序，从临床医生开出医嘱按时间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序时终止的步骤，开始，到分析检验程序时终止的步骤，包括检验申请、患者的准备、原始样品包括检验申请、患者的准备、原始样品的采集、运送到实验室并在实验室进行的采集、运送到实验室并在实验室进行传输。传输。 从上面的定义中不难看出这个过程从上面的定义中不难看出这个过程的大部分工作都是医生、护士在实验室的大部分工作都是医生、护士在实验室以外完成的，对样品的质量实验室工作以外完成的，对样品的质量实验室工作人员很难控制。人员很难控制。6 为什么分析前质量难于控制为什么分析前质量难于控制标本质量缺陷的隐蔽性标本质量缺陷的隐蔽性实验室对标本的非可控性实验室对标本的非可控性错误报告责任的难确定性错误报告责任的难确定性7 据据_年国际临床化学杂志上发年国际临床化学杂志上发表的文章表的文章分析了分析了100100个医院的实验室出现的个医院的实验室出现的结果错误最后得出的结论是：结果错误最后得出的结论是：由于分析前产生的误差占总误差由于分析前产生的误差占总误差的的 46-68.2%. 46-68.2%.分析后导致的误差占总误差的分析后导致的误差占总误差的18.5-47%. 18.5-47%. 分析中期产生的误差占总误差的分析中期产生的误差占总误差的 15%15%从以上可以得出结论：我们一天从以上可以得出结论：我们一天出出100100个错误报告，有近个错误报告，有近7070个都是个都是在标本质量上出现错误的，现在在标本质量上出现错误的，现在室验室内经过质量培训标准化以室验室内经过质量培训标准化以及现代化仪器的准确度，精密度及现代化仪器的准确度，精密度的提高，对大医院来说，出现在的提高，对大医院来说，出现在实验室误差的机率不大。实验室误差的机率不大。8F由于工作性质的不同，临床医护人员对检验工作影响由于工作性质的不同，临床医护人员对检验工作影响因素不甚了解，在主观上没有引起重视，这是检验质因素不甚了解，在主观上没有引起重视，这是检验质量中最薄弱的环节。量中最薄弱的环节。F为了加强检验质量控制，为了加强检验质量控制，按照按照“等级医院等级医院”要求，要求，“检验检验科应制定患科应制定患者准备、标本采集、储存、运送的者准备、标本采集、储存、运送的检验手检验手册册给各相关临床科室，并对相关人员进行给各相关临床科室，并对相关人员进行 检验手册检验手册培训培训”。F通过培训或交流使医护人员对检验技术有一定的了解通过培训或交流使医护人员对检验技术有一定的了解，理解各项检验指标的误差范围、误差来源，掌握标，理解各项检验指标的误差范围、误差来源，掌握标本的正确采集知识，完善各项规章制度，强化质量管本的正确采集知识，完善各项规章制度，强化质量管理，重视检验质控理，重视检验质控实验室外实验室外各环节的质量管理，从而各环节的质量管理，从而达到预防和控制检验误差的目的。达到预防和控制检验误差的目的。9三、分析前质量控制的三、分析前质量控制的环节环节10三、分析前质量控制的环节三、分析前质量控制的环节 一、检验项目的申请环节(对临床医师的要求)二、患者准备环节(对医护人员的要求)三、标本菜集环节(对护士的要求) 四、标本传送环节（ 对护对护士的要求士的要求 ） 五、标本验收环节（对检验人员的要求） 六、标本的处理、贮存环节（对检验人员的要求） 七、实验室内分析前的准备环节（对检验人员的要求） 111检验项目的申请环节对临床医师的要求 F正确,合理选择检验项目F填写完整，规范的检验申请单三、分析前质量控制的环节三、分析前质量控制的环节122患者准备环节对医护人员的要求 F许多非病理因素可影响检验结果的准确性。F指导患者正确采集标本，以保证检验标本尽可能符合患者的真实情况。三、分析前质量控制的环节三、分析前质量控制的环节13应注意的影响因素F体力活动（运动）心情对检验结果的影响F饮食对检验结果的影响F标本收集时间对检验结果的影响F药物对检验结果的影响F生活习惯对检验结果的影响142患者准备环节F体力活动（运动）心情对检验结果的影响 抽血时，原则上要求病人处于平静、休息状态。 因为激动、兴奋、恐惧可使白细胞、血红蛋白升高。运动时，由于能量消耗、体液丢失、呼吸剧烈，可使丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶 、肌酸激酶一时性升高，血清钾、钙、镁、白蛋白、血糖均有不同程度的升高。 有文献报道：比较马拉松运动员跑完一个马拉松全程45 min后，与比赛前一天的血样，发现钾、钠、钙、碱性磷酸酶、白蛋白、血糖、无机磷、尿酸、尿素、胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上，三磷酸腺苷、肌酸磷酸激酶升高四倍以上。因此，检验前要求患者处于良好的休息平静状态或正常活动下收集标本。 152患者准备环节F饮食对检验结果的影响 多数检验项目尤其是血液生化检验受饮食影响较大， 一顿标准餐后，TG增加50%，胆固醇、糖增加15%，无机磷、钙、钠和总蛋白均增加5%左右。饮食结构不同对检测结果的影响也是不同的，如高蛋白饮食使尿酸、尿素氮升高，高糖饮食后1h2h血糖浓度。因此要求采血前应禁食12小时，次日晨空腹采血液标本。162患者准备环节F标本收集时间对检验结果的影响 血液中很多物质存在日、月、季节的周期变化。因此，标本采集应该相对固定时间，以减少时间变化所造成的结果波动，便于结果的动态观察和比较。采血时间 最具代表性的时间，原则上应晨起空腹采集标本，这样做的目的是：尽量减少昼夜节律对检验结果带来的影响；尽量减少运动、饮食带来的影响；易与正常参考范围作比较；检出阳性率最高的时间：细菌培养应尽可能在应用抗生素前采集标本；急性心肌梗死测定肌钙蛋白于发病4 h6 h采集较好。17 表表： 检验指标的昼夜变化检验指标的昼夜变化检验指标检验指标 峰值时间（峰值时间（h h） 低值时间低值时间 （h h） 增加幅度（增加幅度（% %）钾钾 141416 2316 231 51 51010铁铁 141418 218 24 504 507070TSH 20TSH 20 2 72 7 13 513 5 1515T T4 4 8 812 2312 233 103 102020ACTH 6ACTH 610 010 04 1504 150200200睾酮睾酮 2 24 204 2024 3024 305050醛固醛固 酮酮 2 24 124 1214 6014 608080血红蛋白血红蛋白 6 618 2218 2224 824 81515嗜酸细胞嗜酸细胞 4 46 186 1820 3020 304040182患者准备环节F药物对检验结果的影响药物对检验结果的影响是多方面的 包括：生物学、物理学、化学、药理学和酶学等方面，往往导致实验室检测结果与临床症状不符。主要表现为：一些药物使体内某些物质浓度发生变化。药物可干扰分析过程中的化学反应。19F如： 甲状腺类制剂可治疗甲减，同时可促进糖吸收和糖原的分解及糖异生作用而使血糖升高，还可使胆固醇降解为胆酸，由粪便排出而造成胆固醇降低； 维生素C具有还原性，对氧化还原的测定项目有影响，如：一次静脉推入2 g维生素C后6 h内,或口服维生素C 100 mg/片9片(1日3次,每次3片)后第二天清晨尿内排出的维生素C均可使尿潜血、糖、酮体和亚硝酸盐出现假阴性反应；先锋霉素类药物可影响肌酐的测定等。20F需检测尿蛋白的肾炎患者,多使用青霉素治疗,输入的青霉素90%以上随尿液排泄,而尿中青霉素可干扰尿蛋白的检测(干化学法出现假阴性、磺柳酸法出现假阳性)。有研究表明,静脉分别注射240万单位、320万单位、480万单位青霉素的患者,只有在给药2 h、3 h、5 h后尿中青霉素的浓度才无干扰。F见下表：21F为了最大限度的避免和清除为了最大限度的避免和清除“药物药物干扰检测干扰检测”这一现象，检验取样应这一现象，检验取样应尽量避开血药浓度高峰期。为此一尽量避开血药浓度高峰期。为此一般要求病人停用药物天后才来采般要求病人停用药物天后才来采取标本，以免产生偏倚影响诊断和取标本，以免产生偏倚影响诊断和治疗。治疗。222患者准备环节F生活习惯对检验结果的影响 吸烟，醺酒，饮食均可引起血液中某吸烟，醺酒，饮食均可引起血液中某些物质浓度的改变，因而要求患者在受些物质浓度的改变，因而要求患者在受检前禁止吸烟饮酒。血脂测定前要求患检前禁止吸烟饮酒。血脂测定前要求患者连续天素食后才能采集标本。特别者连续天素食后才能采集标本。特别是近年来生活水平提高，心血管疾病发是近年来生活水平提高，心血管疾病发生率上升，要求检查血脂的人增加，不生率上升，要求检查血脂的人增加，不把握好这一点，往往造成血脂假性升高把握好这一点，往往造成血脂假性升高的误导。的误导。23表：刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响表：刺激物和成瘾性药物对一些血浆检验指标的影响 刺激物或药物刺激物或药物 咖啡因咖啡因 升高升高：血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨血糖、脂肪酸血管紧张素、儿茶酚氨 烟草成分烟草成分 升高升高：一氧化碳结合血红蛋白：一氧化碳结合血红蛋白, ,硫氰酸盐硫氰酸盐, ,脂肪酸、脂肪酸、 肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素肾上腺素、甘油、醛固酮、肾上腺皮质激素 酒精酒精 升高升高：乳酸乳酸, ,尿酸尿酸, ,乙酸乙酸, ,醛固酮醛固酮, ,肾上腺素肾上腺素, ,去甲肾去甲肾上腺素、上腺素、GGTGGT 降低:血糖、低密度脂蛋白血糖、低密度脂蛋白- -胆固醇胆固醇 吗啡吗啡 升高升高: :淀粉酶淀粉酶, ,脂肪酶脂肪酶,AST,ALT,AST,ALT,胆红素胆红素, ,碱性磷酸酶碱性磷酸酶, ,胃泌素、胃泌素、TSHTSH、催乳素、催乳素 降低：降低：胰岛素胰岛素, ,去甲肾上腺素去甲肾上腺素, ,神经紧张素神经紧张素, ,胰多肽胰多肽243标本采集环节对护理人员的要求 F严格执行查对制度严格执行查对制度F注意采血体位对结果的影响注意采血体位对结果的影响F注意标本采用部位的选择注意标本采用部位的选择F注意压脉带的使用注意压脉带的使用F采血量要准确采血量要准确F避免避免标本溶血或微小凝集标本溶血或微小凝集25F严格执行查对制度严格执行查对制度 避免张冠李戴，同时应警惕病人冒避免张冠李戴，同时应警惕病人冒名顶替的。名顶替的。 对姓名、性别、项目、化验单和标本容器要一一查对。263标本采集环节F采血体位对结果的影响采血体位对结果的影响 人在站立或卧位是可产生一系列生理变化人在站立或卧位是可产生一系列生理变化而影响血液中某些物质的浓度，卧位采血与坐而影响血液中某些物质的浓度，卧位采血与坐、立位采血结果的区别：坐、立位与卧位相比、立位采血结果的区别：坐、立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转，静脉渗透压增加，一部分水从心血管系统转移到间质中去，正常人竖立位时血浆总量比卧移到间质中去，正常人竖立位时血浆总量比卧位减少位减少12%左右，血液中体积左右，血液中体积4nm的成分不的成分不能通过血管壁转移到间质中去，使其将含量升能通过血管壁转移到间质中去，使其将含量升高高5%15%。常见升高的指标有：。常见升高的指标有：Hb、WBC、RBC、HCT、PLT、总钙、碱磷酶、蛋白质总钙、碱磷酶、蛋白质等。因而一般多采用坐位或卧位采集标本。等。因而一般多采用坐位或卧位采集标本。 273标本采集环节F标本采用部位的选择标本采用部位的选择 血液标本不可在输液时同侧采血液标本不可在输液时同侧采集，更不允许利用原有输液针头采集，更不允许利用原有输液针头采血。护理人员应高度重视。血。护理人员应高度重视。283标本采集环节F压脉带（止血带）的使用 压脉带压迫时间不宜过长，过紧，压脉带使用压脉带压迫时间不宜过长，过紧，压脉带使用后一分钟内采血回血后立即松开。使用止血带后一分钟内采血回血后立即松开。使用止血带1 min内内，血样中的各检测指标（包括凝血因子，血样中的各检测指标（包括凝血因子V）都没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，护都没有明显改变。当患者浅表静脉不明显时，护士往往鼓励患者反复握拳，以使静脉暴露更明显士往往鼓励患者反复握拳，以使静脉暴露更明显，比起静态采血，这种运动会使某些物质的阈值，比起静态采血，这种运动会使某些物质的阈值上升。止血带压力过大或加压时间过长，可使血上升。止血带压力过大或加压时间过长，可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（tpA）致）致使溶纤性增加或加速血小板的激活并使血小板因使溶纤性增加或加速血小板的激活并使血小板因子子4（PF4）分泌增加，因此，应尽量在使用止血）分泌增加，因此，应尽量在使用止血带带1 min内采血，看到回血后，马上松开止血带，内采血，看到回血后，马上松开止血带，当需要重复使用止血带时，应改用对侧手臂。当需要重复使用止血带时，应改用对侧手臂。 29 压迫带压迫时间压迫带压迫时间4040秒，总蛋白增秒，总蛋白增加加4%4%、ASTAST增加增加16%16%； 超过超过3 3分钟，局部血液浓缩，血分钟，局部血液浓缩，血清铁、血清钙、清铁、血清钙、ACPACP、ASPASP、血钾升高、血钾升高，乳酸升高，乳酸升高，pHpH减低减低。资料记载：303标本采集环节F采血量要准确(A) 某些实验项目对采血量要求很严某些实验项目对采血量要求很严 ，特别是进行凝血因子检，特别是进行凝血因子检查时，如果血液比例过高，由于抗凝剂的相对不足，血浆中出现查时，如果血液比例过高，由于抗凝剂的相对不足，血浆中出现微血凝块的可能性增加，微血凝块可能阻塞检测仪器而影响检测微血凝块的可能性增加，微血凝块可能阻塞检测仪器而影响检测结果；如果血液比例过低，则由于抗凝剂的相对增加，而引起结果；如果血液比例过低，则由于抗凝剂的相对增加，而引起PT、APTT的延长或显著延长。的延长或显著延长。 用含有用含有EDTA的试管采血后的试管采血后,血细胞的形态会发生改变血细胞的形态会发生改变,这种改这种改变与变与EDTA浓度有关。浓度有关。EDTA的最佳浓度是的最佳浓度是1.5 mg/ml,如果抽血量如果抽血量少少,EDTA的浓度达到的浓度达到2.5 mg/ml时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶时便会出现中性粒细胞肿胀、分叶核消失核消失, 产生正常血小板大小的碎片产生正常血小板大小的碎片,这些改变都会使血常规检验这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果；还可使血小板肿胀、崩解，这一点和血细胞计数得出错误结果；还可使血小板肿胀、崩解，这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要。在用血细胞自动分析仪时尤为重要。 对于血培养而言对于血培养而言,采血过少可降低培养的阳性率。有文献报告采血过少可降低培养的阳性率。有文献报告,当培养的血量从当培养的血量从2 ml增加至增加至20 ml时时,血培养的阳性率增加血培养的阳性率增加30%50%,培养血量每增加培养血量每增加1 ml,阳性率增加阳性率增加3%5%。31采血量要准确采血量要准确(B)正常情况下的血凝系列检测是指红细胞比积正常情况下的血凝系列检测是指红细胞比积正常的血液正常的血液9份对份对1份抗凝剂的检测，因此份抗凝剂的检测，因此,当当红细胞比积过高红细胞比积过高(大于大于70%)或过低或过低(小于小于20%)时时,要调整抗凝剂的浓度要调整抗凝剂的浓度,否则就会产生错误的否则就会产生错误的结果。结果。有研究结果证实有研究结果证实,一个红细胞比积为一个红细胞比积为47%的正的正常人血浆凝血酶原时间常人血浆凝血酶原时间(PT)为为11 s,APTT为为33s。如果此人红细胞比积变为。如果此人红细胞比积变为20%,仍按仍按9 1比比例例,则则PT为为10s,APTT为为28s;如果比积为如果比积为70%以以上上,则则PT为为15秒秒,APTT为为38s323标本采集环节F避免标本溶血或微小凝集 标本溶血或微小凝集对检验结果影响较大，抗凝血标本要充分混匀，避免微小凝集，但动作必须轻柔，以免溶血。避免标本溶血是保证标本质量的重要环节。采血时的一些不良习惯容易造成溶血,如将血从注射器中推到试管中,血细胞会因受外力而溶血;采血时定位或进针不准,针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血。混匀含添加剂的试管时用力过猛,或运输时动作过大,均可导致溶血;从已有血肿的静脉采血,血样可能含有已溶血的细胞;如果相对试管中的添加剂来说采血量不足,由于渗透压的改变会发生溶血;穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血。 33F实验室发现显性溶血标本后实验室发现显性溶血标本后,应区分是病应区分是病理性溶血理性溶血(血管内溶血)还是技术性溶血还是技术性溶血(由于操作技术或采血器具造成的体外溶血),如果是技术性溶血如果是技术性溶血,应弃置溶血标本应弃置溶血标本并记录并记录,并建议重新采血。如果不可能重并建议重新采血。如果不可能重新采血新采血,应在检验报告中注明应在检验报告中注明“标本发生标本发生溶血溶血”,以及溶血对此项检验可能产生的以及溶血对此项检验可能产生的影响。当肉眼未见溶血影响。当肉眼未见溶血,但乳酸脱氢酶、但乳酸脱氢酶、转氨酶或血钾等值异常增高时转氨酶或血钾等值异常增高时,应警惕是应警惕是否发生了非显性溶血。否发生了非显性溶血。 343标本采集环节F采用真空采血系统是保证质量的重要措施之一 目前使用的真空采血管的刻度和抗目前使用的真空采血管的刻度和抗凝剂的标记都很清楚，在使用含抗凝剂凝剂的标记都很清楚，在使用含抗凝剂的真空管采集血样时注意采集血量至刻的真空管采集血样时注意采集血量至刻度，即可避免采集血量与抗凝剂比例不度，即可避免采集血量与抗凝剂比例不准现象的发生。准现象的发生。354 标本的传送环节 -对护士的要求F许多检测项目对标本离体后的保存有特殊要求。如温度、湿度、光照、时间等，负责标本采集和运送的人员应熟练掌握相关知识，在运送工具的选择、标本的保存环境等方面严格按规定执行，标本采集后应尽快传送，确保在规定的时间内送到化验室。并注意标本的隔离、封装，特别是对怀疑有高生物危险的标本，应保护好包装，防止传染。36稳定时间稳定时间稳定时间项目项目项目凝血酶原时间8h部分凝血活酶时间4h纤维蛋白降解产物不稳定pH（血浆）pco2（血浆）po2（血浆）杆状核中性粒细胞分叶核中性粒细胞嗜酸性粒细胞3h9h2h肌红蛋白 肌钙蛋白T全血葡萄糖总胆红素结合胆红素C3C41h8h10min不稳定不稳定1h1h氯钾无机磷锌铁离子钙氨纤维蛋白原8h15min 1d1h1h30min15min15min2h淋巴细胞单核细胞血沉2h15min 15min 3h2h表：表： 原始标本在室温中的稳定时间原始标本在室温中的稳定时间375 标本的验收环节-对检验人员的要求F检验人员在接受标本时，要严格检验人员在接受标本时，要严格检查标本是否合格，对不合格的标检查标本是否合格，对不合格的标本拒收，并说明原因。仔细核对申本拒收，并说明原因。仔细核对申请单的所有内容，以免有漏项或误请单的所有内容，以免有漏项或误填。整个过程要有填。整个过程要有标本接收标本接收、不合、不合格标本处置程序格标本处置程序以及完整记录。（以及完整记录。（标本标本接收接收、不合格杯本处置记录不合格杯本处置记录以以及及不合格标本处置单不合格标本处置单）386 标本的处理、储存环节 -对检验人员的要求F检验人员收到标本后，要立即分离检验人员收到标本后，要立即分离、检测，尽量减少存放时间，因为、检测，尽量减少存放时间，因为有些检测项目对检测时间有严格要有些检测项目对检测时间有严格要求，如凝血因子、血钾、血糖等。求，如凝血因子、血钾、血糖等。不能立即检测的标本要严格按要求不能立即检测的标本要严格按要求分离、储存。分离、储存。397 实验室内分析前的准备环节 -对检验人员的要求F在医学科学高速发展的今天，绝大在医学科学高速发展的今天，绝大多数实验均由仪器来完成。检验人多数实验均由仪器来完成。检验人员要搞好仪器的日常维护，确保仪员要搞好仪器的日常维护，确保仪器的正常运转，严格制定并执行操器的正常运转，严格制定并执行操作规程，做好室内质量控制和室间作规程，做好室内质量控制和室间质量评价，确保检验结果的准确性质量评价，确保检验结果的准确性。40总总 结结F 综上所述，为了获得准确可靠的检验结果，必综上所述，为了获得准确可靠的检验结果，必须重视标本的质量，高质量的检验标本是高质须重视标本的质量，高质量的检验标本是高质量的检验结果的前提，没有高质量的标本，再量的检验结果的前提，没有高质量的标本，再先进的检验仪器也得不到准确可靠的结果。因先进的检验仪器也得不到准确可靠的结果。因此要获得准确可靠的检验结果必须作好全面质此要获得准确可靠的检验结果必须作好全面质量控制，标本检验前的质量控制尤为重要。量控制，标本检验前的质量控制尤为重要。 这就要求临床医生和护士及检验人员必须了解这就要求临床医生和护士及检验人员必须了解各种影响检验结果的因素，充分了解某些非疾各种影响检验结果的因素，充分了解某些非疾病因素对检验结果的影响，对提高标本质量、病因素对检验结果的影响，对提高标本质量、正确评价检验结果至关重要。正确评价检验结果至关重要。41检验质量管理体会检验质量管理体会 分析前质量管理是项系统工程，要得到分析前质量管理是项系统工程，要得到各级领导、医生、护理、后勤人员的支持、各级领导、医生、护理、后勤人员的支持、配合和帮助配合和帮助 。 分析前质量管理过程既是检验质量的控分析前质量管理过程既是检验质量的控制过程制过程, ,也是强化全院医疗质量体系，提高也是强化全院医疗质量体系，提高全院医疗技术水平的过程。全院医疗技术水平的过程。42谢谢43