资源描述
会计学1第一页，编辑于星期二：六点 三十八分。第1页/共60页第二页，编辑于星期二：六点 三十八分。亚太地区脑卒中发生率亚太地区脑卒中发生率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included第2页/共60页第三页，编辑于星期二：六点 三十八分。中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中大国Stroke. 2006;37:63-68.年龄校正的发病率（/10万人年）我国每年新发脑卒中200万万人 ，卒中死亡人数165万万人每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.3个国家每年卒中死亡人数13513576.176.11501500 02020404060608080100100120120140140160160北京北京上海上海长沙长沙0 0165165777751512020404060608080100100120120140140160160180180中国中国印度印度俄罗斯俄罗斯第3页/共60页第四页，编辑于星期二：六点 三十八分。2007年年脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加亚太亚太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 第4页/共60页第五页，编辑于星期二：六点 三十八分。Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008恶性肿瘤第5页/共60页第六页，编辑于星期二：六点 三十八分。ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.人群归因风险比(%)危险因素2007.3.1日至2010.4.23在22个国家进行的 INTERSTROKE（首次急性卒中且症状发生5 d之内且住院72 h之内）患者 ）研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素卒中的人群归因危险度分析第6页/共60页第七页，编辑于星期二：六点 三十八分。 30% 原发性脑出血原发性脑出血 70% 缺血性卒中缺血性卒中Intracranial small vessel disease25-35%Cardiac source of embolism 20%Rare causes5%Atherothromboembolism40-50%亚洲人群的卒中类型亚洲人群的卒中类型Liu M, et al. Stroke in China. Lancet Neurology 2007; 6: 456-64Jiang et al., Stroke 2006; 37: 63-8.Zhang et al, Stroke 2003; 34: 2091-6Yang et al; Cerebrovasc Dis 2004; 17: 303-13.第7页/共60页第八页，编辑于星期二：六点 三十八分。19%Br J Cardiol. 2002; 9(2):103-105.7天1个月12%19%死亡率（%）卒中后时间02468101214161820脑梗死急性期死亡率很高，卒中发作后7天的死亡率是12，1个月的死亡率高达19,卒中首次发作后30天的卒中复发率是23，6个月的复发率是9，1年的复发率是1016。是普通人群的9倍，是同年龄和性别人群的15倍第8页/共60页第九页，编辑于星期二：六点 三十八分。图1 中国与加拿大卒中高危因素的比较高危因素房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟 构成比（%）70.060.050.040.030.020.010.00.0地区中国加拿大21.020.029.022.013.056.013.016.941.517.916.358.58.81. 1. 研究背景研究背景中国城市急诊卒中登记研究与中国城市急诊卒中登记研究与加拿大卒中登记的比较加拿大卒中登记的比较第9页/共60页第十页，编辑于星期二：六点 三十八分。TIA 或小卒中后卒中的复发危险或小卒中后卒中的复发危险 BMJ 2004; 328: 326-328第10页/共60页第十一页，编辑于星期二：六点 三十八分。第11页/共60页第十二页，编辑于星期二：六点 三十八分。第12页/共60页第十三页，编辑于星期二：六点 三十八分。第13页/共60页第十四页，编辑于星期二：六点 三十八分。第14页/共60页第十五页，编辑于星期二：六点 三十八分。第15页/共60页第十六页，编辑于星期二：六点 三十八分。BMJ 2000:320:692-696第16页/共60页第十七页，编辑于星期二：六点 三十八分。第17页/共60页第十八页，编辑于星期二：六点 三十八分。第18页/共60页第十九页，编辑于星期二：六点 三十八分。第19页/共60页第二十页，编辑于星期二：六点 三十八分。第20页/共60页第二十一页，编辑于星期二：六点 三十八分。第21页/共60页第二十二页，编辑于星期二：六点 三十八分。第22页/共60页第二十三页，编辑于星期二：六点 三十八分。尽量减少用药前的延误（I 类，证据水平B）。（新建议）第23页/共60页第二十四页，编辑于星期二：六点 三十八分。第24页/共60页第二十五页，编辑于星期二：六点 三十八分。第25页/共60页第二十六页，编辑于星期二：六点 三十八分。第26页/共60页第二十七页，编辑于星期二：六点 三十八分。分级AFI/ACCPSPAF 表 现年发生率%表 现年发生率%高HTN,DM,TIA,卒中, CAD,心衰，65岁6SP160, IVD,TIA，卒中,女性75岁6中2HTN,无其他因素3低无高中度危险1无高中度危险1CHADS评分评分充血心衰充血心衰 1高血压高血压 175岁以上岁以上1糖尿病糖尿病1卒中症状或卒中症状或TIA2 N CHAD2 评分患者卒中调整年卒中发生率(95%CI)012021.9 (1.2 - 3.0)1463172.8 (2.0 - 3.8)2523234.0 (3.1 - 5.1)3337255.9 (4.6 - 7.3)4220198.5 (6.3 - 11.1)565612.5 (8.2 - 17.5)65218.2 (10.5 - 27.4) 房颤患者卒中一级预防时，一般推荐当CHADS2评分大于或等于2分（高危）时，推荐口服华法林抗凝治疗，中危（CHADS2评分=1）时，推荐ASA或华法林，低危（CHADS2评分=0）时，推荐ASA。第27页/共60页第二十八页，编辑于星期二：六点 三十八分。第28页/共60页第二十九页，编辑于星期二：六点 三十八分。心源性栓塞病因抗栓药物房颤能接受抗凝推荐华法林：l 目标剂量：INR:2.03.0不能接受抗凝推荐抗血小板药物：l 氯吡格雷+阿司匹林使用华法林者需经常检查使用华法林者需经常检查INR并调整华法林剂量并调整华法林剂量大多数指南建议：大多数指南建议：第29页/共60页第三十页，编辑于星期二：六点 三十八分。第30页/共60页第三十一页，编辑于星期二：六点 三十八分。TIA低11-15%，出血是主要并发症（ASA为每年1%，双联抗血小板为2%）第31页/共60页第三十二页，编辑于星期二：六点 三十八分。这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的循证医学地位1997年Lancet上发表了两项大型随机临床对照研究国际卒中试验（IST试验）和中国急性卒中试验（CAST试验）第32页/共60页第三十三页，编辑于星期二：六点 三十八分。International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49第33页/共60页第三十四页，编辑于星期二：六点 三十八分。脑梗死脑梗死复发率复发率 非梗死非梗死死亡死亡全因全因死亡死亡卒中或卒中或死亡死亡事件发生率（事件发生率（%）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10阿司匹林阿司匹林对照组对照组CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/d vs Plac. 4WsIST国际脑梗死研究：36国家，413医院，19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/d vs Plac. 14days获益获益/1000 74 5 9 P 140 / 90 mm Hg 1Clinical features 偏瘫 构音障碍 21Durations of symptoms 10-59分钟 60分钟以上12Diabetes 糖尿病1第38页/共60页第三十九页，编辑于星期二：六点 三十八分。Lancet 2009; 373: 1849602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差阿司匹林组更差抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验的协作荟萃分析第39页/共60页第四十页，编辑于星期二：六点 三十八分。最佳剂量最佳剂量75-150 mg/d -32% 阿司匹林剂量阿司匹林剂量(mg/d) 血管事件风险降低比例%BMJ. 2002;324:71-86P0.0001 500-1500 160-325 75-150 75 0 -5-10-15-20-25-30-35小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林 防治心脑血管防治心脑血管事件效果最佳事件效果最佳抗血小板治疗预防高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床试验的协作荟萃分析2002ATT荟萃分析结论荟萃分析结论第40页/共60页第四十一页，编辑于星期二：六点 三十八分。1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.累积事件发生率 (心肌梗死, 缺血性卒中或血管性死亡)随访月数8.7%*相对风险降低相对风险降低04812160369121518212427303336 累积事件发生率 (%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)*意向治疗分析ASA(n=9,586)第41页/共60页第四十二页，编辑于星期二：六点 三十八分。CAPRIE亚组分析亚组分析脑卒中脑卒中心肌梗死心肌梗死其他血其他血管源性管源性死亡死亡总事件总事件事件年事件年发生率发生率P脑卒中脑卒中非致死非致死性性致死致死性性非致死非致死性性致死性致死性氯吡格雷氯吡格雷298173311744337.15%阿司匹林阿司匹林322163714724617.71%氯吡格雷氯吡格雷 n=5979阿司匹林阿司匹林 n=6064Lancet. 1996;348:1329CAP RIE第42页/共60页第四十三页，编辑于星期二：六点 三十八分。人群危险降低/增高P值卒中患者卒中患者 7.3%0.26氯吡格雷氯吡格雷(nyrs=6054*)阿司匹林阿司匹林(nyrs=5979)心梗患者心梗患者 3.7%0.66氯吡格雷氯吡格雷(nyrs=5787)阿司匹林阿司匹林(nyrs=5843)PAD患者患者 23.8%0.0028氯吡格雷氯吡格雷(nyrs=5795)阿司匹林阿司匹林(nyrs=5797)全部患者全部患者 8.7%0.042氯吡格雷氯吡格雷(nyrs=17636)阿司匹林阿司匹林(nyrs=17519)*nysr为危险患者年Lancet 1996; 348: 132939.第43页/共60页第四十四页，编辑于星期二：六点 三十八分。氯吡格雷与阿司匹林相比用于缺血事件高危患者试验,CAPRIE）评分量表36分者，年卒中复发风险为79，7分及以上者，年卒中复发风险达11第44页/共60页第四十五页，编辑于星期二：六点 三十八分。阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异阿司匹林与氯吡格雷出血风险无差异CAPRIE：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较研究（N=19185）Am J Cardiol. 2002; 90(7):760-762.发生率发生率(%)P=NSP=NS9.30.49.30.60510任何出血任何出血颅内出血颅内出血氯吡格雷（氯吡格雷（75mg/d)阿司匹林阿司匹林(325mg/d)第45页/共60页第四十六页，编辑于星期二：六点 三十八分。0.2 0.5 1 2 5利于阿司匹林利于阿司匹林 利于氯吡格雷利于氯吡格雷副作用 RR(95%CI)任何出血 1.00(0.92-1.09 )任何消化道出血 1.34(1.11-1.61)致命颅内出血 1.00(0.50-2.00)非消化道/非颅内大出血 0.73(0.49-1.09)消化不良 1.18(1.05-1.32)腹泻 0.75(0.65-0.87)便秘 1.39(1.18-1.65)皮疹 0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷75mg/d阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析The American Journal of Medicine. 2006;119:624-638.第46页/共60页第四十七页，编辑于星期二：六点 三十八分。 Lancet. 2004. 364(9431):331-337.第47页/共60页第四十八页，编辑于星期二：六点 三十八分。Lancet. 2004. 364(9431):331-337.第48页/共60页第四十九页，编辑于星期二：六点 三十八分。第49页/共60页第五十页，编辑于星期二：六点 三十八分。第50页/共60页第五十一页，编辑于星期二：六点 三十八分。第51页/共60页第五十二页，编辑于星期二：六点 三十八分。N=20,332222析因设计研究对象：缺血性卒中患者75mg氯吡格雷+替米沙坦80mg200mg ER-DP +25mg ASA bid +替米沙坦80mg75mg氯吡格雷+安慰剂35国家 696分中心主要终点：复发性卒中200mg ER-DP +25mg ASA bid +安慰剂平均随访2.5年注：ASA=阿司匹林 ER-DP=缓释双嘧达莫 Clopidogrel=氯吡格雷第52页/共60页第五十三页，编辑于星期二：六点 三十八分。时间（年）从随机开始氯吡格雷阿司匹林+双嘧达莫第53页/共60页第五十四页，编辑于星期二：六点 三十八分。ASA+ER-DP（%）Clopidogrel（%）风险比（95%CI）P值严重出血事件4.13.61.15（1.00-1.32）0.06颅内出血1.41.01.42（1.11-1.83）0.006注：主要终点事件结果显示：其中250例患者中的128例发生反复颅内出血。第54页/共60页第五十五页，编辑于星期二：六点 三十八分。3月内有缺血性卒中或TIA，合并另一危险因素患者7599例, ASA and clopidogrel 75mg/d, or clopidogrel 75mg/d, primary endpoint event:s16.7% or15.7% ; RRR 6.4%,ARR 1% primary intracranial haemorrhage: 2.6% or1.3%第55页/共60页第五十六页，编辑于星期二：六点 三十八分。CASISP第56页/共60页第五十七页，编辑于星期二：六点 三十八分。抗血小板治疗建议n抗血小板药物选择应个体化，充分考虑患者的危险因素、药物的安全性和耐受性、抗血小板药物选择应个体化，充分考虑患者的危险因素、药物的安全性和耐受性、及经济因素，分层管理是其基本原则及经济因素，分层管理是其基本原则n除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA 再发（再发（I级推荐级推荐A级证据）级证据）l抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50-325mg/d）,阿司匹林阿司匹林25mg/+双嘧达莫双嘧达莫200mg，bid都可作为首选（都可作为首选（ I级推荐级推荐A级证据）；有证据表级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（ I级推荐级推荐A级证据）级证据）n对于阿司匹林过敏者，氯比格雷是合适的选择（对于阿司匹林过敏者，氯比格雷是合适的选择（a推荐，推荐，C级证据）级证据）n不推荐常规应用双重抗血小板药物（不推荐常规应用双重抗血小板药物（ I级推荐级推荐A级证据）。但是对于近期有急性冠级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（阿司匹林（I级推荐级推荐A级证级证据）据）n阿司匹林抵抗是临床存在的基本现象，（在服用阿司匹林的卒中患者中，阿司匹林抵抗是临床存在的基本现象，（在服用阿司匹林的卒中患者中，2年内心脑血管事件复发的风险仍达年内心脑血管事件复发的风险仍达8-18%.第57页/共60页第五十八页，编辑于星期二：六点 三十八分。极高危极高危 支架或其他形术支架或其他形术 动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件 阿司匹林阿司匹林+氯比格雷氯比格雷高危高危 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA， 氯比格雷氯比格雷 1.动脉粥样应硬化狭窄动脉粥样应硬化狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症，持续吸烟、代谢综合症，持续吸烟 ）中危中危 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA， 阿司匹林或氯比格雷阿司匹林或氯比格雷低危低危 只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群 阿司匹林阿司匹林第58页/共60页第五十九页，编辑于星期二：六点 三十八分。第59页/共60页第六十页，编辑于星期二：六点 三十八分。
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