婴儿沙眼衣原体肺炎陶孝芬

沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎Chlamydia trachomatis pneumonia 浙江大学医学院附属儿童医院呼吸内科浙江大学医学院附属儿童医院呼吸内科 陶孝芬陶孝芬沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology2沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology22016 WHO GUIDELINES FOR THE Treatment of Chlamydia trachomatis流行病学流行病学流行病学流行病学Madhulika Jupelli. Neonatal chlamydial pneumonia induces altered respiratory structure and function lasting into adult life. Laboratory Investigation (2011) 91, 15301539.柳鹏程等，2011至2014年上海单中心下呼吸道感染住院患儿常见病原体流行病学研究，中国循证儿科杂志2015年12月第10卷第6期流行病学流行病学流行病学流行病学柳鹏程等，2011至2014年上海单中心下呼吸道感染住院患儿常见病原体流行病学研究，中国循证儿科杂志2015年12月第10卷第6期流行病学流行病学沈军，朱启镕等. 肺炎支原体和沙眼衣原体致儿童急性下呼吸道感染的研究. 微生物与感染. 2010, 5(2):73-76.（复旦大学附属儿科医院感染科）沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology2微生物学特性微生物学特性微生物学特性微生物学特性衣原体：一类严格真核细胞内寄生，具有独特发育周期，并能通过细菌滤器的原核细胞型微生物。 有细胞壁，G-，呈圆形或椭圆形； 具有独特的发育周期，二分裂方式繁殖； 有DNA和RNA两种核酸； 含核糖体； 具有严格的细胞内寄生性； 对多种抗生素敏感。原体（原体（Elementary body, EBElementary body, EB）：小而致密的颗粒结构，是发育成熟的衣原体。具有强感染性，无繁殖能力。当进入宿主易感细胞后，原体增殖成为网状体。Giemsa染色呈紫色，Macchiavello染色呈红色。大小。网状体（网状体（reticulate bodyreticulate body，RB)RB)亦称始体亦称始体（Initial bodyInitial body）：大而疏松的结构，无胞壁，以二分裂方式繁殖，增殖成许多子代原体。网状体是衣原体发育周期中的繁殖型，不具感染性，Giemsa染色为深蓝或暗紫色，Macchivello染色呈蓝色。大小。包涵体包涵体(inclusion body) (inclusion body) ：衣原体在宿主细胞内增殖后形成网状体和子代原体的空泡，经染色后可在光镜下观察到被称为包涵体。包涵体经Giemsa染色后呈深蓝色，经碘染色呈褐色。衣原体的生活周期衣原体的生活周期包涵体原体和网状体的比较性状原体网状体大小（m） 0.20.4m0.51.0m 细胞壁-代谢活性-胞外稳定性强弱感染性强强无繁殖能力无强强RNA:DNA比 1:13:1沙眼衣原体的发育周期沙眼衣原体的发育周期变异体变异体有害因素（抗菌药物、营养素缺乏等）存在时，RB形态继续增大但不再分裂，从而形成形态异常、体积增大的变异体，此时衣原体进入持续感染状态，当有害因素消失时，变异体可恢复至正常RB，然后继续发育，导致复发性衣原体感染。抗原结构 属特异性抗原：脂多糖种特异性抗原：位于主要外膜蛋白(MOMP)上型特异性抗原：也存在于MOMP上微生物学特性微生物学特性细胞外膜的结构与其他革兰氏阴性细菌的相似，即由含有脂多糖外膜、一层周质和一层内膜构成，但其细胞外膜缺乏肽聚糖(PG)，外膜和周质中存在二硫键交叉连接蛋白3种膜蛋白：外膜主蛋白(MOMP)富含半胱氨酸大蛋白CRP富含半胱氨酸小蛋白(CRPs)MOMP2蛋白是CT感染的主要免疫原沙眼衣原体血清学分型：根据MOMP表位氨基酸序列的差异，将沙眼衣原体分为19个血清型。 沙眼生物型：4个血清型（A、B、Ba和C），可引起沙眼； 生殖生物型：11个血清型（D、Da、E、F、 G、H、I、Ia、J、Ja和K ）， 可引起泌尿生殖道感染，亦可引起新生儿新生儿包涵体结膜炎、婴幼儿肺炎包涵体结膜炎、婴幼儿肺炎。 LGV生物型：4个血清型（L1、L2、L2a和L3），可引起性病淋巴肉芽肿。微生物学特性微生物学特性沙眼衣原体的基因组From：. Molecular Epidemiology of Chlamydiatrachomatis Urogenital Infection抵抗力n 衣原体耐冷不耐热，在-60感染性可保持5年，液氮内可保存10年以上，冷冻干燥保存30年以上仍可复苏。n 对常用消毒剂、紫外线敏感。n 四环素、氯霉素、强力霉素和红霉素等抗生素有抑制衣原体繁殖的作用。 微生物学特性微生物学特性 培养特性n 鸡胚接种：68日龄鸡胚卵黄囊中繁殖，感染后36天致鸡胚死亡，并可在卵黄囊膜中找到包涵体、原体和始体颗粒。n 组织细胞培养：可在HeLa、McCoy或HL等细胞中生长良好，可将接种有标本的细胞培养管离心沉淀以促使衣原体穿入细胞，在细胞培养管中加入代谢抑制物。微生物学特性微生物学特性沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology2n 借助表面脂多糖和蛋白质吸附于易感细胞。 n 能产生类似G菌内毒素的毒性物质，能抑制宿主细胞代谢，直接破坏宿主细胞。n MOMP能阻止吞噬体与溶酶体融合。n MOMP表位易变异，在体内可逃避特异性抗体的中和作用而继续感染细胞。n 热休克蛋白（HSP）能刺激机体巨噬细胞产生TNF-、IL-1、IL-6等炎症性细胞因子。免疫免疫&致病机制致病机制 感染后机体产生特异性细胞免疫和体液免疫，以细胞免疫为主，但保护性不强，维持时间短，故常造成持续感染、反复感染和隐性感染。 为了逃避宿主的免疫应答，衣原体能够转变进入以具有截然不同抗原外形为特征的持久稳固发育期。免疫免疫&致病机制致病机制 沙眼衣原体通过诱导细胞凋亡、抑制宿主细胞凋亡途径和抗凋亡家族成员Mcl-，调节宿主细胞凋亡信号级联反应维持其持续性感染。沙眼衣原体通过蛋白裂解、脱泛素作用、下调炎性细胞因子等抑制宿主细胞的免疫反应，导致持续感染。病理表现病理表现间质性肺炎：肺泡间隔等肺间质内可见大量单核细胞、淋巴细胞浸润，肺泡间隔增宽，肺泡腔内无渗出物严重时肺泡腔内透明膜形成Neonatal chlamydial pneumonia induces altered respiratory structure and function lasting into adult life. Madhulika Jupelli, Ashlesh K Murthy, etc. Laboratory Investigation (2011) 91, 15301539.肺部感染毛细血管通透性增加，血管破裂咳嗽后咯血？感染与Reiter综合征已经证实有关； CT感染诱导自身抗体产生肺和支气管免疫复合物沉积血管炎性坏死咯血？CTCT感染引起咯血的可能原因感染引起咯血的可能原因沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology2EBSCO & EBSCO & 万方万方 检索结果检索结果万方临床表现临床表现汪天林，陈志敏等.沙眼衣原体肺部感染的临床特点.实用儿科临床杂志2002年第17卷第3期.231-232.299例肺炎患儿，CT阳性31例（10.4%）咳嗽31例100%气促16例51.60%发热14例45%肺部湿啰音22例71%哮鸣音12例38.70%白细胞升高14例45%合并喉炎2例合并呼吸衰竭及中毒性脑病1例合并肝大、黄疸、肝功能损害1例X线表现支气管肺炎25例纹理增粗6例伴肺气肿6例1个月复查胸片未完全恢复11例病程10-101d平均16天临床表现临床表现陈理华，尚世强等.小婴儿沙眼衣原体肺炎26例临床分析.中国冶金工业医学杂志1999年第16卷第5期.280-281.217例6月肺炎患儿，CT阳性26例（12.0%）2咳嗽24例92.30%气促22例84.60%发热13例50%肺部湿啰音19例73.10%喘鸣音9例34.60%紫绀4例15.40%合并呼吸衰竭2例7.70%合并结膜炎3例11.50%全身皮疹2例7.70%肝脾肿大7例26.90%合并腹泻16例61.50%实验室检查白细胞升高8例肝功能异常19例X线表现两肺纹理增粗及斑片影25例伴肺气肿3例半个月复查胸片未好转2例临床表现临床表现翟倩，曹云等.沙眼衣原体肺炎24例临床分析.中国实用儿科杂志2012年12月第27卷第12期.899-901.复旦大学附属儿科医院24例沙眼衣原体肺炎患儿临床资料咳嗽20例83.3%气促4例16.7%发热5例20.8%肺部湿啰音16例66.7%紫绀2例8.30%合并呼吸暂停1例4.20%实验室检查白细胞升高14例58.30%混合感染14例58.30%X线表现广泛渗出影24例100%红霉素疗程10-14d治愈12例50%好转12例50%（a）患儿18d，咳嗽10d，X线胸片示两肺小斑片状渗出和广泛粗颗粒影，沙眼衣原体DNA为1.67105/mL（b）患儿12d，咳嗽2周，X线胸片示两肺广泛颗粒影，较粗大模糊，中内带斑片影，沙眼衣原体-DNA为5.25106/mL临床表现临床表现Rours GI; Hammerschlag MR; Chlamydia trachomatis respiratory infection in Dutch infants. Archives Of Disease In Childhood Arch Dis Child, ISSN: 1468-2044, 2009 Sep; Vol. 94 (9), pp. 705-707陈莲香，汪天林.小儿迁延性肺炎病因探讨.浙江预防医学2000年第12卷第9期.8-9.活动性CT感染的妇女分娩的婴儿有10%-20%出现肺炎。出生时CT可直接感染鼻咽部，以后下行至肺引起肺炎。也可由感染结膜的CT经鼻泪管下行至鼻咽部，再到下呼吸道。双病程表现。早期轻度上呼吸道症状，可自行消退。下呼吸道症状、体征可在首发症状后数日或数周出现。极低出生体重儿的CT肺炎比足月儿严重，可致死，需长期机械通气，易产生慢性肺部疾病。CT与BPD的关系尚待进一步研究。婴幼儿CT感染7-8年后再行肺功能测试，发现大多数仍存在阻塞性通气功能障碍。Madhulika Jupelli. Neonatal chlamydial pneumonia induces altered respiratory structure and function lasting into adult life. Laboratory Investigation (2011) 91, 15301539.沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology21、临床特点（1）症状：本病常在出生时经母亲产道感染，因此多见于自然分娩者；以3周3月龄多见。起病较慢，一般病情轻，病程2-3周至数月。呼吸道症状：流涕、鼻塞，阵发性痉挛性咳嗽，有时有鸡鸣样回声，咳时面色涨红，痰少，呼吸急促。重者可出现呼吸暂停。全身及伴随症状：全身症状较轻，常不发热，可有眼结膜炎。（2）体征：两肺可闻及散在中小湿啰音及干啰音、少量哮鸣音或无啰音。CTCT肺炎诊断要点肺炎诊断要点2、实验室检查及影像学检查（1）一般检查：血白细胞计数、CRP一般正常范围，可有嗜酸性粒细胞升高。（2）病原学检查：痰或咽拭子CT-DNA、血清CT-IgM阳性可诊断。（3）胸部X片：呈广泛肺间质及肺泡渗出，常见过度充气。轻症者仅表现为两肺纹理增多或少许斑片影。CTCT肺炎诊断要点肺炎诊断要点实验室实验室检查检查病例病例1胸部CT(06.10)：肺窗示两肺纹理增多、模糊，肺野内可见散在模糊片状密度增高影；以两肺下叶为著，气管及支气管通畅。诊断及建议：两肺炎症（两肺下叶为著）。病例病例1胸部CT(06.20)：肺窗示两肺纹理增多、模糊，可见散在模糊片状密度增高影；以两肺下叶为著，气管及支气管通畅。增强后未见异常强化灶。诊断及建议：两肺炎症，较前片稍好转；胸部增强未见明显异常强化灶。病例病例2胸部CT（）：肺窗示两肺透亮度对称，肺纹理增浓、模糊，肺野内散在模糊片状密度增高影；示肺炎征象。病例病例2胸部CT（）：肺窗示两肺透亮度对称，肺纹理增浓、模糊，肺野内散在模糊片状密度增高影；边缘模糊，密度不均，气管及支气管通畅，示两肺炎症改变，较前片（）好转。病例病例3胸部CT：肺窗示两肺透亮度欠均匀，肺纹理增浓、模糊，肺野内散在模糊片状密度增高影，气管及支气管通畅；示肺炎征象，两肺透亮度欠均匀。病例病例4胸部CT：肺窗示两肺透亮度欠均匀，肺纹理增浓、模糊，肺野内散在模糊片状密度增高影，气管及支气管通畅；示两肺感染性病变。沙眼衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎治疗治疗treatment6临床表现临床表现clinical manifestation4诊断诊断diagnosis53免疫免疫immunology&病理病理pathology 1流行病学流行病学epidemiology 微生物学微生物学microbiology2治疗治疗治疗：1、一般治疗：合理喂养，保持呼吸道通畅，室内空气新鲜。2、对症支持治疗：止咳化痰、雾化、拍背、吸氧、补液等。3、抗生素治疗：首选红霉素，疗程一般2周左右。其次：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。预防：对孕妇做常规筛查；对CT感染的孕妇进行治疗；有CT感染女性分娩的新生儿：生后立即涂抹红霉素眼膏。治疗治疗参考文献：Madhulika Jupelli, Ashlesh K Murthy, etc. Neonatal chlamydial pneumonia induces altered respiratory structure and function lasting into adult life. Laboratory Investigation (2011) 91, 15301539.红霉素疗程太短或剂量太小，常使咳嗽等症状迁延不愈。单用红霉素治疗的失败率是10%-20%，一些婴儿需要第二个疗程的治疗。有研究发现阿奇霉素短疗程20mg/kg/d每日顿服连续3日与红霉素连续应用14天疗效相当。治疗治疗江载芳. 实用小儿呼吸病学.人民卫生出版社. 246-248.治疗治疗儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会中国梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体中国梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南感染诊疗指南(2014)(2014)（中国疾病预防控制中心性病控制中心、中华医学会皮肤性病学分会性病学组、中国医师协会皮肤科医师分会性病亚专业委员会） 来源：中华皮肤科杂志 2014年5月第47卷第5期 英国指南英国指南Infant Pneumonia Caused by C. trachomatis CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment ofChlamydia TrachomatisFollow-Up Because the effectiveness of erythromycin in treating pneumonia caused by C. trachomatis is approximately 80%, a second course of therapy might be required (532). Data on the effectiveness of azithromycin in treating chlamydial pneumonia are limited. Follow-up of infants is recommended to determine whether the pneumonia has resolved, although some infants with chlamydial pneumonia continue to have abnormal pulmonary function tests later in childhood. CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment ofChlamydia TrachomatisInfant Pneumonia Caused by C. trachomatis Management of Mothers and Their Sex Partners Mothers of infants who have chlamydia pneumonia and the sex partners of these women should be evaluated, tested, and presumptively treated for chlamydia. For more information, see Chlamydial Infection in Adolescents and Adults. Neonates Born to Mothers Who Have Chlamydial Infection Neonates born to mothers who have untreated chlamydia are at high risk for infection; however, prophylactic antibiotic treatment is not indicated, as the efficacy of such treatment is unknown. Infants should be monitored to ensure appropriate treatment if symptoms develop. CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment ofChlamydia TrachomatisInfant Pneumonia Caused by C. trachomatis CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment ofChlamydia Trachomatischlamydia in pregnancy CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment ofChlamydia TrachomatisChlamydial Infections in Adolescents and Adults CDC 2015 Guideline for the Diagnosis and Treatment ofChlamydia TrachomatisThank You!