妇产科学妊娠生理诊断

温 医 附 一 院 欧荣英 20142014、02 02 、 0606 掌握胎盘、羊水功能；掌握胎盘、羊水功能；熟悉卵子受精到受精卵的输送、发育、熟悉卵子受精到受精卵的输送、发育、着床过程及胎儿的生长发育及其生理特着床过程及胎儿的生长发育及其生理特点；点；了解胎儿附属物的形成及其功能、妊娠了解胎儿附属物的形成及其功能、妊娠期母体的变化。期母体的变化。妊娠妊娠（pregnancy)pregnancy) 指胚胎（embryo）和胎儿和胎儿（fetusfetus）在母体生长发育的过程）在母体生长发育的过程 受精过程需精子获能和发生顶体反应受精过程需精子获能和发生顶体反应囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是囊胚表面滋养细胞和子宫内膜同步发育且功能协调是受精卵着床的重要条件受精卵着床的重要条件受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，受精卵形成并着床是胚胎早期发育的两个重要过程，任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早任何干扰该过程的因素均可导致不孕或早期流产。期流产。 精子获能精子获能 受精（顶体反应受精（顶体反应 透明带反应透明带反应 受精卵）受精卵） 卵裂卵裂（分裂球）（分裂球） 桑葚胚桑葚胚 早期胚早期胚泡（囊胚）泡（囊胚） 晚期胚泡（囊胚）晚期胚泡（囊胚） 胚胎胚胎 胎儿胎儿 新生儿新生儿受受 精精（fetilizationfetilization） 获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管,结合形成受精卵的过程. 约需24小时 精子获能精子获能（capacitationcapacitation）-7 7小时小时 精液射入阴道内，精子离开精液经精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管进入宫颈管进入宫腔宫腔，子宫内膜细胞产生，子宫内膜细胞产生 a a、淀粉酶解除精子顶体表面糖蛋白，此时淀粉酶解除精子顶体表面糖蛋白，此时顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电顶体膜结构中胆固醇和磷脂比率与膜电位发生改变，使膜电位降低，因而具有位发生改变，使膜电位降低，因而具有受精能力。受精能力。顶体反应（acrosome reaction） 当精子与卵子相遇，精子顶体外膜破裂释放出顶体酶(顶体素、玻璃酸酶、酯酶等)，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称顶体反应。发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带。精子进入透明带。 桑椹胚桑椹胚 morulamorula（早期囊胚（早期囊胚 early blastocystearly blastocyst） 受精卵进行有丝分裂约3天（受精后3天）成为有16 个细胞组成的实心细胞团则称桑椹胚（早期囊胚)晚期囊胚晚期囊胚(late blastocyst)(late blastocyst) 受精后5-6天,早期囊胚的透明带消早期囊胚的透明带消失失, ,总体积迅速增大总体积迅速增大, ,继续分裂发育继续分裂发育, ,形成形成晚期囊胚晚期囊胚. . 受精卵着床受精卵着床（imbedimbed） 约在受精后67天，晚期囊胚透明带消失之后进入子宫内膜的过程，称受精卵着床。 受精卵着床经历阶段受精卵着床经历阶段: : 定位定位(apposition(apposition): ):透明带消失,晚期囊胚以其内细胞团端接触内膜 粘着粘着(adhesion):(adhesion):晚期囊胚黏附在子宫内膜,囊胚表面滋养细胞分化为两层,外层为合体滋养细胞,内层为细胞滋养细胞. 侵入侵入(invasion) (invasion) : :滋养细胞穿透侵入子宫内膜、内1/3肌层及血管,囊胚完全埋入子宫内膜中并被内膜覆盖.着床必须具备的条件着床必须具备的条件透明带必须消失v囊胚细胞滋养细胞分化成合体滋养细胞v囊胚和子宫内膜必须同步发育并功能协调v孕妇体内必须有足够的孕酮， 子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。妊娠妊娠2424周后出生胎儿可存活，但生存力极差；周后出生胎儿可存活，但生存力极差；2828周后生存力逐渐增加；周后生存力逐渐增加；37-4237-42周为足月周为足月成熟儿。成熟儿。胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入胎儿体内无纯动脉血，来自胎盘的血液进入右心房后绝大部分经动脉导管流入主动脉。右心房后绝大部分经动脉导管流入主动脉。胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经胎儿肺循环阻力较大，肺动脉血绝大部分经动脉导管流入主动脉。动脉导管流入主动脉。肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与出肺表面活性物质的形成决定肺成熟度，与出生后新生儿的生存能力密切相关。生后新生儿的生存能力密切相关。q不同孕周胎儿发育的特征不同孕周胎儿发育的特征 孕孕8 8周前周前主要器官结构完成分化 孕孕4 4周末周末 可辨认胚盘与体蒂 孕孕8 8周末周末 胚胎初具人形,头占一半,五官能 辨,B超可见胎心搏动 孕孕1212周末周末 身长约9cm,体重约20g,外生殖 器已发生,部分可辨,四肢可活动, 肠 管可蠕动,指趾可辨清CRL 6-7cm 孕孕1616周末周末 身长16cm,体重约110g,有头发 无皮下脂肪,可自觉胎动 孕孕2020周末周末 身长约25cm,体重约320g,全身覆有 胎脂和毳毛,开始出现吞咽与排尿 孕2424周末 身长30cm,体重630g,各脏器均发育, 皮下脂肪开始沉积,眉毛眼毛出现 孕2828周末 身长35cm,体重1000g,皮下脂肪沉 积不多.有呼吸运动,可存活. 肺泡产生表面活性物较少. 孕孕3232周末周末 身长40cm ,体重1700g,皮肤深红 面部毳毛已脱,生活力尚可,出生后 注意护理可存活 孕孕3636周末周末 身长45cm,体重2500g,皮下脂肪较多, 面部皱褶消失,指趾甲已达顶端,出生 后能啼哭及吸吮,基本可存活 孕孕4040周末周末 身长50cm,体重3400g,发育成熟,胎头 双顶径9.0cm,头发长2cm,皮肤粉 红.脂肪多 q胎儿的生理特点v 循环系统循环系统 血液系统血液系统呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统内分泌系统内分泌系统生殖系统生殖系统胎儿进入肝胎儿进入肝/ /心，脑及上肢的血含氧量较高心，脑及上肢的血含氧量较高及营养丰富及营养丰富.why?.why?来自胎盘的血经脐静脉入胎儿体内分来自胎盘的血经脐静脉入胎儿体内分3 3支支一支直接入肝，一支与门静脉汇合再入肝，二一支直接入肝，一支与门静脉汇合再入肝，二者的血再进入下腔静脉，另一支经静脉导管直者的血再进入下腔静脉，另一支经静脉导管直接进入进入下腔静脉。接进入进入下腔静脉。卵圆孔：位于左右心房之间卵圆孔：位于左右心房之间动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间动脉导管位于肺动脉和主动脉弓之间, ,胎儿肺胎儿肺循环阻力大循环阻力大脐静脉脐静脉 闭锁肝圆韧带闭锁肝圆韧带脐动脉脐动脉 闭锁腹下韧带闭锁腹下韧带 动脉导管动脉导管 : : 多在生后多在生后812812周完全闭锁为周完全闭锁为动脉韧带动脉韧带卵圆孔闭锁生后因左心房压力增高开始关卵圆孔闭锁生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后闭，多在生后6 6个月完全闭锁。个月完全闭锁。 v血液红细胞生成红细胞生成 受精3周后建立，主要来自卵黄囊周后建立，主要来自卵黄囊 孕孕10周，肝是主要生成器官，以后骨周，肝是主要生成器官，以后骨 髓、脾具造血功能髓、脾具造血功能 孕孕32周红细胞生成素大量产生周红细胞生成素大量产生,约约12/L 孕足月孕足月 骨髓产生骨髓产生90%的红细胞，其寿的红细胞，其寿 命仅为成人命仅为成人120日的日的2/3白细胞生成白细胞生成 孕孕8 8周周 胎儿血循环出现粒细胞胎儿血循环出现粒细胞 孕孕1212周周 胸腺、脾产生淋巴细胞胸腺、脾产生淋巴细胞, ,体内抗体主体内抗体主 要来要来源源 孕足月孕足月 白细胞计数可高达白细胞计数可高达15 x1015 x109 920 x1020 x109 9/L/L血红蛋白生成血红蛋白生成 孕前半期孕前半期 均为胎儿血红蛋白均为胎儿血红蛋白 孕最后孕最后4646周周 成人血红蛋白增多成人血红蛋白增多 至临产时至临产时 胎儿血红蛋白仅占胎儿血红蛋白仅占25%25% （胎儿血红蛋白对氧有高度的亲（胎儿血红蛋白对氧有高度的亲和力）和力） 3v呼吸系统呼吸系统 孕孕1111周周 B B超可见胸壁运动超可见胸壁运动 孕孕1616周周 B B超可见羊水进出呼吸道的运动超可见羊水进出呼吸道的运动 肺泡表面肺泡表面II II型细胞内有薄板样小体型细胞内有薄板样小体-合合成肺表面活性物质（卵磷脂和磷脂酰甘成肺表面活性物质（卵磷脂和磷脂酰甘油）油）, ,能降低肺泡表面张力,有助于肺泡的扩张.糖皮质激素可刺激非表面活性物质的产生.肺结构及形态成熟：出生后第一口呼吸肺结构及形态成熟：出生后第一口呼吸形成空气组织界面形成空气组织界面-预防肺泡萎陷预防肺泡萎陷胚胎期脊髓长满椎管脑脊髓和脑干神经根的髓鞘形成于孕6月开始,主要发生在出生后1年内.妊娠中期胎儿内/外耳及中耳已形成,孕24-26周能听见声音.孕28周眼对光有所反应,对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成.v消化系统消化系统 孕孕1111周周 见小肠蠕动见小肠蠕动 孕孕1616周周 胃肠功能建立胃肠功能建立, ,胎儿肝内缺胎儿肝内缺 酶酶, ,不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆不能结合因红细胞破坏产生的大量游离胆红素红素, ,胆红素排入小肠氧化成胆绿素胆红素排入小肠氧化成胆绿素, ,胆绿素的胆绿素的降解产物降解产物-胎粪墨绿色胎粪墨绿色v泌尿系统泌尿系统 孕1114周 胎肾已有排尿功能孕14周 膀胱已有尿液, 通过排尿 参与羊水循环甲状腺：孕甲状腺：孕6 6周开始发育周开始发育 孕孕1212周能合成甲状腺激素周能合成甲状腺激素肾上腺：孕肾上腺：孕7 7周能合成肾上腺素周能合成肾上腺素 孕孕2020周肾上腺皮质增宽，由胎儿带周肾上腺皮质增宽，由胎儿带组成，能产生大量甾体激素组成，能产生大量甾体激素胰腺胰腺 孕孕1212周能分泌胰岛素周能分泌胰岛素胎儿性腺的发育对性别起到辅助作用.孕6周后在Y染色体作用下,原始生殖细胞逐渐分化为睾丸.睾丸形成后刺激间质细胞分泌睾酮,促使中肾管发育,支持细胞产生副中肾管抑制物使副中肾管退化.外阴部5a-还原酶使睾酮衍化为二氢睾酮,外生殖器向男性分化发育. 若无Y,原始生殖细胞逐渐分化为卵巢,由于缺乏副中肾管抑制物使副中肾管系统发育，形成阴道/子宫/输卵管。外阴部缺乏5a-还原酶，外生殖器向女性分化发育。胎儿胎儿- -胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘循环的建立为母胎之间物质交换的基础；胎盘还合成多种激素、酶和细胞等，以维胎盘还合成多种激素、酶和细胞等，以维持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。持正常妊娠，但胎盘的屏障作用有限。胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用胎膜保持羊膜腔的完整性，对胎儿起保护作用脐带内的脐动脉、脐静脉血流是母儿之间物质交脐带内的脐动脉、脐静脉血流是母儿之间物质交换的通道。换的通道。羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母羊水对胎儿和母体有保护作用，通过羊膜腔内母儿之间液体交换，保持量的相对稳定。儿之间液体交换，保持量的相对稳定。 胎盘是母体与胎儿间进行胎盘是母体与胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体，由：与母体组织的结合体，由：羊膜羊膜叶状绒毛膜叶状绒毛膜底蜕膜构成底蜕膜构成 羊膜羊膜 构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜是附着在绒毛膜板表面的半透明薄膜。羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定羊膜光滑，无血管、神经及淋巴，具有一定的弹性。的弹性。叶状绒毛膜叶状绒毛膜 构成胎盘的主要部分。晚期囊胚着床后，构成胎盘的主要部分。晚期囊胚着床后，滋养层迅速分裂增生。内层为滋养层迅速分裂增生。内层为细胞滋养细胞细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞合体滋养细胞，是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而是执行功能的细胞，由细胞滋养细胞分化而来。滋养层内内面有一层胚外中胚层来。滋养层内内面有一层胚外中胚层, ,与滋与滋养层共同组成绒毛膜养层共同组成绒毛膜. .与底蜕膜相接触的绒毛，与底蜕膜相接触的绒毛，因营养丰富发育良好，因营养丰富发育良好，称称叶状绒毛膜叶状绒毛膜。叶状绒毛末端悬浮于充叶状绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中的满母血的绒毛间隙中的称称游离绒毛游离绒毛；长入底蜕；长入底蜕膜中的称膜中的称固定绒毛固定绒毛。 胚胎发育至胚胎发育至13-2113-21天，为绒毛膜发育、分化最旺盛的时天，为绒毛膜发育、分化最旺盛的时期。此时胎盘的主要结构期。此时胎盘的主要结构 绒毛逐渐形成绒毛逐渐形成初级绒毛初级绒毛：指绒毛膜周围长出放射状突起：指绒毛膜周围长出放射状突起的合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞也伸的合体滋养细胞小梁，细胞滋养细胞也伸入其中，形成入其中，形成细胞中心索细胞中心索。次级绒毛：次级绒毛：细胞中心索伸展至合体滋养细胞的细胞中心索伸展至合体滋养细胞的内层，且内层，且胚外中胚层胚外中胚层也长入细胞中心索，形成也长入细胞中心索，形成间质中心索间质中心索；三级绒毛三级绒毛：指受精后第三周末胚胎血管长入间指受精后第三周末胚胎血管长入间质中心索质中心索( (血循环建立血循环建立）。）。每个绒毛干中均有脐动脉和每个绒毛干中均有脐动脉和脐静脉，随着绒毛干一再分脐静脉，随着绒毛干一再分支，脐血管越来越细，最终支，脐血管越来越细，最终形成胎儿毛细血管进入的三形成胎儿毛细血管进入的三级绒毛，胎儿胎盘循环建立级绒毛，胎儿胎盘循环建立. .滋养细胞侵入子宫壁的过程滋养细胞侵入子宫壁的过程中中, ,子宫螺旋血管破裂子宫螺旋血管破裂, ,直接直接开口于绒毛间隙开口于绒毛间隙, ,间隙充满间隙充满母体血液母体血液, ,游离绒毛悬浮其游离绒毛悬浮其中中, ,母儿物质交换在此进行母儿物质交换在此进行. .孕晚期母胎的血液分别以每分钟约孕晚期母胎的血液分别以每分钟约500500mlml流量流经胎盘。胎盘的绒毛表面流量流经胎盘。胎盘的绒毛表面积达积达12-14m.12-14m.胎儿血与母血不直接相通胎儿血与母血不直接相通, ,之间隔有绒毛毛细血管壁之间隔有绒毛毛细血管壁, ,绒毛间质及绒毛间质及绒毛滋养细胞层绒毛滋养细胞层, ,构成母胎界面构成母胎界面, ,有胎盘有胎盘屏障作用屏障作用. .胎盘的结构与血循环模式图胎盘的结构与血循环模式图 底蜕膜底蜕膜胎盘附着部位的子宫内膜，胎盘附着部位的子宫内膜，占妊娠足月胎盘很小部分。占妊娠足月胎盘很小部分。固定绒毛的滋养层细胞与底固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板称蜕膜板。从此板向绒毛膜方向伸出一从此板向绒毛膜方向伸出一些些蜕膜间隔蜕膜间隔，一般不超过胎一般不超过胎盘全层厚度的盘全层厚度的2 23 3，将胎盘，将胎盘母体面分成肉眼可见的母体面分成肉眼可见的2020个个左右母体叶。左右母体叶。一个母体叶可分为数一个母体叶可分为数个胎儿叶，一个胎儿个胎儿叶，一个胎儿叶又可分为数个胎儿叶又可分为数个胎儿小叶。小叶。由蜕膜板长出的胎盘由蜕膜板长出的胎盘隔，将胎儿叶不完全隔，将胎儿叶不完全分隔为母体叶。分隔为母体叶。母体叶内有独立的螺母体叶内有独立的螺旋旋A A供血。供血。足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约足月胎盘呈圆形或椭圆形，重约450450650650g g，直径直径16162020cmcm，厚厚l l3cm3cm，中间中间厚，边缘薄。厚，边缘薄。胎盘分为：胎盘分为： 胎儿面胎儿面 母体面母体面 胎盘母体面：胎盘母体面： 表面呈暗红色，表面呈暗红色，胎盘隔形成若干胎盘隔形成若干浅沟分成浅沟分成2020个左个左右母体叶。右母体叶。 胎膜、蜕膜与胎盘胎膜、蜕膜与胎盘气体交换、气体交换、营养物质供应、营养物质供应、排除胎儿代谢产物排除胎儿代谢产物1、物质交换、物质交换功能功能2、防御功能防御功能 3 3、合成功能、合成功能4 4、免疫功能、免疫功能简单扩散：如简单扩散：如O O2 2、COCO2 2、水、电解质等、水、电解质等易化扩散：如葡萄糖易化扩散：如葡萄糖主动运输：如氨基酸、水溶性维生素及主动运输：如氨基酸、水溶性维生素及 钙、铁等钙、铁等胞饮：如大分子蛋白质、免疫球蛋白等胞饮：如大分子蛋白质、免疫球蛋白等胎儿血和母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有胎儿血和母体血之间由胎盘屏障相隔，对胎儿有保护作用，但是这种功能不完善。保护作用，但是这种功能不完善。有些物质可进入胎盘影响胎儿：如：病毒（如风有些物质可进入胎盘影响胎儿：如：病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）、大部分药物；疹病毒、巨细胞病毒等）、大部分药物；而细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体一般而细菌、弓形虫、衣原体、支原体、螺旋体一般不进入胎盘，但可形成胎盘病灶不进入胎盘，但可形成胎盘病灶 母血中免疫抗体如母血中免疫抗体如IgGIgG能通过胎盘能通过胎盘, ,使胎儿在使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力。生后短时间内获得被动免疫力。胎盘能够合成许多激素、酶类、细胞因子胎盘能够合成许多激素、酶类、细胞因子合成的激素有蛋白、多肽和甾体激素。合成的激素有蛋白、多肽和甾体激素。 蛋白激素有蛋白激素有: :hCGhCG、hPLhPL、妊娠特异性、妊娠特异性11糖蛋白、糖蛋白、人绒毛膜促甲状腺激素等。人绒毛膜促甲状腺激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。甾体激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等合成的酶有催产素酶、耐热性碱性磷酸酶等由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。约在受精后约在受精后第第6 6日日受精卵滋养层形成时，开始分泌微受精卵滋养层形成时，开始分泌微量量HCGHCG。至妊娠至妊娠8 81010周周血清浓度达最高峰，持续血清浓度达最高峰，持续l l2 2周周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的1010，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2 2周内消失。周内消失。在受精后在受精后1010日左右可用放免法（日左右可用放免法（RIARIA）自母体血清中自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。具有具有LHLH、FSHFSH的功能，维持黄体寿命的功能，维持黄体寿命促进促进T T芳香化转化为芳香化转化为E,E,刺激孕酮形成刺激孕酮形成抑制植物凝集素对淋巴细胞的作用，以抑制植物凝集素对淋巴细胞的作用，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分刺激胎儿睾丸分泌睾酮，促进男性性分化化与母体甲状腺细胞与母体甲状腺细胞TSHTSH受体结合，刺受体结合，刺激甲状腺活性激甲状腺活性由合体滋养细胞分泌由合体滋养细胞分泌至妊娠至妊娠 34 343 36 6周达高峰（母血值为周达高峰（母血值为5 515mg/L15mg/L，mgmgL L），），并维持至分娩。并维持至分娩。HPLHPL在体内的半衰期约为在体内的半衰期约为2222分钟，于产后分钟，于产后迅速下降，约在产后迅速下降，约在产后7 7小时即测不出。小时即测不出。与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用于乳腺腺泡，促进腺泡发育为产后泌乳作好准备；泡发育为产后泌乳作好准备；有促胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质有促胰岛素生成作用，使母血胰岛素值增高，增加蛋白质合成；合成；促进糖原合成，通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，促进糖原合成，通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡以游离脂肪酸作为能源，抑制对葡萄糖的摄取，使多余葡萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成萄糖运送给胎儿，成为胎儿的主要能源，也成为蛋白合成的能源。的能源。促进蛋白质合成促进蛋白质合成促进黄体形成促进黄体形成胎儿及胎盘组织免疫学特征胎儿及胎盘组织免疫学特征-免疫保护作用：免疫保护作用：早期胚胎无抗原性早期胚胎无抗原性胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质胎盘合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积构成免疫屏障。沉积构成免疫屏障。妊娠期母体免疫力低下：妊娠期母体免疫力低下：妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母妊娠期间胎儿细胞可以少量进入母体，刺激母体对胎儿抗原产生免疫耐受。体对胎儿抗原产生免疫耐受。 胎膜是由绒毛膜和羊膜组成胎膜是由绒毛膜和羊膜组成绒毛膜绒毛膜（在胎膜外层）：（在胎膜外层）：在发育过程中缺乏营养供应而逐渐退化萎在发育过程中缺乏营养供应而逐渐退化萎缩成为平滑绒毛膜至妊娠晚期与羊膜紧密缩成为平滑绒毛膜至妊娠晚期与羊膜紧密相贴，但能与羊膜分开。相贴，但能与羊膜分开。 羊膜（胎膜内层）：羊膜（胎膜内层）： 与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连。于与覆盖胎盘、脐带的羊膜层相连。于妊娠妊娠1414周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层周末，羊膜与绒毛膜的胚外中胚层相连封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫相连封闭胚外体腔，羊膜腔占据整个子宫腔并随妊娠进展而逐渐增大。腔并随妊娠进展而逐渐增大。正常羊膜厚，自内向外由单层无纤毛立正常羊膜厚，自内向外由单层无纤毛立方上皮细胞层、基底膜、致密层、成纤方上皮细胞层、基底膜、致密层、成纤维细胞层和海绵层维细胞层和海绵层5 5层组成。电镜见上皮层组成。电镜见上皮细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多，细胞表面有微绒毛，随妊娠进展而增多，以增强细胞的活动能力以增强细胞的活动能力, ,使羊水与羊膜间使羊水与羊膜间进行交换。进行交换。胎膜在分娩发动上起一定作用。因胎膜在分娩发动上起一定作用。因其含多量花生四烯酸的磷脂及催化其含多量花生四烯酸的磷脂及催化磷脂转化为游离花生四烯酸的溶酶磷脂转化为游离花生四烯酸的溶酶体体 脐带是连接胎儿与胎盘的脐带是连接胎儿与胎盘的带状器官，妊娠足月胎儿的带状器官，妊娠足月胎儿的脐带长约脐带长约3030100cm100cm，平均平均约约5 55cm5cm，30cm2000ml2000ml为羊水过多，为羊水过多，300宫体子宫下段宫颈；自妊娠自妊娠12121414周起，子宫出现不规则无痛性周起，子宫出现不规则无痛性收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也收缩，可由腹部检查时触知，孕妇有时自己也能感觉到。特点为稀发和不对称，尽管其强度能感觉到。特点为稀发和不对称，尽管其强度及频率随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔及频率随妊娠进展而逐渐增加，但宫缩时宫腔内压力不超过，故无疼痛感觉，称内压力不超过，故无疼痛感觉，称 Braxton Braxton HicksHicks收缩。收缩。子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以子宫动脉由非孕时屈曲至妊娠足月时变直，以适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。妊娠适应胎盘内绒毛间隙血流量增加的需要。妊娠足月时子宫血流量约为足月时子宫血流量约为450450650ml650mlminmin，较非孕时增加较非孕时增加 4-64-6倍，其中倍，其中5 5供肌层，供肌层，1010- -1515供子宫蜕膜层，供子宫蜕膜层，8080-85-85供胎盘。当宫供胎盘。当宫缩时，子宫血流量明显减少。缩时，子宫血流量明显减少。按蜕膜与囊胚部位的关系分按蜕膜与囊胚部位的关系分v底蜕膜（底蜕膜（basal deciduabasal decidua）: :囊胚着囊胚着床部位的子宫内膜床部位的子宫内膜, ,与叶状绒毛膜相与叶状绒毛膜相贴贴, ,胎盘的母体部分胎盘的母体部分. .v包蜕膜（包蜕膜（capsular deciduacapsular decidua）: :突突向宫腔的囊胚表面的蜕膜向宫腔的囊胚表面的蜕膜. .v壁蜕膜壁蜕膜（true decidua ）真蜕膜:覆盖宫腔其他部分的蜕膜. 胎膜、蜕膜与胎盘胎膜、蜕膜与胎盘子宫峡部子宫峡部 位于宫颈和宫体最狭窄的部位.非孕 17cm, 临产可伸展至710cm宫颈宫颈 早期变紫蓝；接近临产颈管变短并轻 度扩张；假性糜烂v卵巢卵巢 妊娠期停止排卵，妊娠黄体于10周前产生雌、孕激素，妊娠3月开始萎缩v输卵管输卵管 输卵管伸长 ，肌层不变厚，基质可见蜕膜 细胞，粘膜蜕膜样变v阴道阴道 紫兰色，皱襞增多，伸展性增加，分泌物增多，pH值v外阴外阴 充血、皮肤增厚、大小阴唇色素沉着、小阴唇皮脂腺分泌乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显孕妇自觉乳房发胀或偶有刺痛，浅静脉明显可见。可见。乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小乳晕外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，称隆起，称蒙氏结节蒙氏结节。妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，妊娠末期，尤其在接近分娩期挤压乳房时，可有初乳。可有初乳。左、上、前移位，心尖可闻杂音；心脏左、上、前移位，心尖可闻杂音；心脏容量增加容量增加10%10%；心率于孕晚期；心率于孕晚期10151015次次/ /分；心电图出现电轴左偏分；心电图出现电轴左偏v心排出量心排出量孕孕1010周增加，孕周增加，孕32343234周达高峰，第二周达高峰，第二产程显著增加较未孕增加产程显著增加较未孕增加30%30%，每次，每次排出排出80ml80mlv血压血压 早中期偏低，晚期轻度升高；收缩压无变早中期偏低，晚期轻度升高；收缩压无变化，舒张压轻度降低；坐位高于仰卧位化，舒张压轻度降低；坐位高于仰卧位. .孕妇体位影响血压孕妇体位影响血压, ,妊娠晚期仰卧位时增大的妊娠晚期仰卧位时增大的子宫压迫下腔静脉，能引起回心血量减少，子宫压迫下腔静脉，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降，形成仰卧心排出量随之减少使血压下降，形成仰卧位低血压综合征。位低血压综合征。血容量血容量孕68周增加32323434周达高峰，约增加周达高峰，约增加404045%45%，平均，平均增加约增加约1450ml1450ml，维持此水平至分娩。，维持此水平至分娩。血浆血浆红细胞红细胞1000ml450ml血液稀释血液稀释v血液成分血液成分 RBC RBC 3.6 x1012/L，Hb 110g/L，血细胞比 容降至 WBC WBC 孕78周轻度增加，孕30周达 高峰 10 10912 109，有 时可达15 109 凝血因子凝血因子 高凝状态，凝血因子降低,余增加;PT及APTT轻度缩短，血浆纤维蛋白原增加50%. 血浆蛋白血浆蛋白 孕早期降低，孕中期蛋白蛋白血6.06.5g/L,主要白蛋白减少 q泌尿系统泌尿系统孕早期肾血浆流量及肾小球滤过率 分别为35%、50%；由于肾小管对 葡萄糖再吸收能力不能相应增加，15%孕妇饭后血糖可增高；受孕激素影响,孕中期肾盂、输尿管轻度扩张、蠕动减弱，尿流缓慢，易发生急性肾盂肾炎，右侧多见(右旋子宫的压迫) 胸廓胸廓-肋隔角增宽、肋骨向外扩展，胸廓肋隔角增宽、肋骨向外扩展，胸廓横径及前后径加宽使周径加大。孕妇于妊娠横径及前后径加宽使周径加大。孕妇于妊娠中期耗氧量增加中期耗氧量增加 10102020，而肺通气量，而肺通气量约增加约增加4040，有过度通气现象，使动脉血，有过度通气现象，使动脉血PO2PO2增高达增高达 92mmHg92mmHg，PCO2PCO2降至降至 32 32 mmHgmmHg于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，于妊娠晚期子宫增大，膈肌活动幅度减少，胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换胸廓活动加大，以胸式呼吸为主，气体交换保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每保持不减。呼吸次数于妊娠期变化不大，每分钟不超过分钟不超过2020次，但呼吸较深。次，但呼吸较深。肺活量无明显改变；肺活量无明显改变；通气量每分钟增加通气量每分钟增加4040 ；残气量约减少残气量约减少2020；肺泡换气量约增加肺泡换气量约增加6565；受雌激素影响受雌激素影响, ,上呼吸道粘膜增厚，轻度充上呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染血水肿，使局部抵抗力减低，容易发生感染 受雌激素影响，齿龈肥厚，易充血受雌激素影响，齿龈肥厚，易充血. .水肿水肿. .出血。出血。妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛，妊娠期胃肠平滑肌张力降低，贲门括约肌松弛， 胃内酸性内容物可反流至食管下部产生胃内酸性内容物可反流至食管下部产生“烧心烧心”感。胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。易腹部饱满感。感。胃酸及胃蛋白酶分泌量减少。易腹部饱满感。肠蠕动减弱，出现便秘，常引起痔疮或加重。肠蠕动减弱，出现便秘，常引起痔疮或加重。胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘胆囊排空时间延长，胆道平滑肌松弛，胆汁稍粘稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆石病稠使胆汁淤积。妊娠期间容易诱发胆石病q内分泌系统的变化内分泌系统的变化促性腺激素促性腺激素(Gn)(Gn) 大量E、P对丘脑及腺垂体负反馈 Gn 抑制排卵催乳激素催乳激素(PRL)(PRL) 孕7周开始增多，孕足月达高峰150ug/L.其他:TSH ACTH增加,但无甲功或肾上腺皮质功能亢进表现.q皮肤的变化皮肤的变化 垂体分泌促黑素细胞刺激激素，雌孕激素 黑色素，乳头、乳晕、腹白线、 外阴等处及面部色素沉着，产后逐渐 消退。妊娠黄褐斑、妊娠纹q新陈代谢的变化新陈代谢的变化基础代谢率基础代谢率 孕晚期增高15%20%体体 重重. 孕足月增加碳水化合物碳水化合物 空腹血糖值较低 脂肪代谢脂肪代谢 血脂增高，糖原储备少，能量 消耗多时，动用脂肪，酮体增高蛋白质代谢蛋白质代谢 正氮平衡水代谢水代谢 增加7L矿物质代谢矿物质代谢 胎儿需要大量钙、铁， 孕末期胎儿体内含钙30g，80%在孕晚期积累。孕期需铁1000mg,孕妇的储存不足,还需补充铁剂。q关节及韧带的变化关节及韧带的变化 部分孕妇自觉腰骶部及肢体疼痛不适，与松弛素使骨盆韧带、椎骨间关节松弛有关；典型孕妇姿势 妊娠诊断妊娠诊断 早早期妊娠期妊娠 孕13周末 中中期妊娠期妊娠 孕14 27周末 晚晚期妊娠期妊娠 孕28周及其后主要表现为停经主要表现为停经. .早孕反应早孕反应. .乳房和生殖乳房和生殖系统的变化系统的变化. .血尿血尿HCGHCG是确定妊娠的主要指标是确定妊娠的主要指标. .B B超是确定宫内妊娠的金指标超是确定宫内妊娠的金指标 q病史与症状病史与症状v停经停经 月经过期10天可考虑v早孕反应早孕反应(morning sickness) 约半数妇女于停经6周左右发生，多孕12周左右自行消失v尿频尿频 前倾增大的子宫压迫在盆腔内压迫膀胱所致q检查与体征检查与体征v 乳房的变化乳房的变化 乳房、乳头胀疼，乳头及周围皮肤着色 加深，乳晕周围有蒙氏结节v 生殖器官的变化生殖器官的变化 孕68周，阴道壁、宫颈着色(紫蓝色) 黑加征(hegar sign):子宫增大变软,双合诊检查感觉宫颈与宫体似不相连.q辅助检查辅助检查v妊娠实验血/尿HCGv超声检查-金标准确定妊娠.判断配囊数目及绒毛膜性.CRL校正预产期.NT和鼻骨孕早期染色体疾病筛查指标,判断胎儿是否存活v宫颈黏液检查:羊齿状结晶可排除妊娠v基础体温测定 主要的临床表现为子宫增大和胎动主要的临床表现为子宫增大和胎动听到胎心能确诊妊娠且为活胎听到胎心能确诊妊娠且为活胎超声可检测胎儿生长发育并在妊娠超声可检测胎儿生长发育并在妊娠18-18-2424周筛查胎儿结构畸形周筛查胎儿结构畸形; ;了解子宫动脉了解子宫动脉和胎儿动脉血流和胎儿动脉血流. .q病史与症状病史与症状 早期妊娠的经过.腹部渐大.自觉胎动q体征与检查体征与检查v子宫增大v胎动（FM） 孕1820周 35次/小时 v胎心音 同上 110160次/分 v胎体 胎头- 浮球感q辅助检查辅助检查v超声检查超声检查胎儿数目、大小、胎心、胎盘位置、羊水、排查畸形、 S/D 正常的胎姿势为胎头俯屈正常的胎姿势为胎头俯屈, ,颌部贴近胸颌部贴近胸壁壁, ,脊柱略前弯脊柱略前弯, ,四肢交叉于胸前四肢交叉于胸前. .纵产式有头先露及臀先露纵产式有头先露及臀先露, ,横产式为肩横产式为肩先露先露枕先露以枕骨枕先露以枕骨. .面先露以颏骨面先露以颏骨. .臀先露以臀先露以骶骨骶骨, ,肩先露以肩胛骨为指示点肩先露以肩胛骨为指示点. .每个指每个指示点与母体骨盆入口的不同位置示点与母体骨盆入口的不同位置 构成构成不同胎位不同胎位. . 胎产式胎产式(fatal lie) 胎体纵轴与母体纵轴的关系称 胎产式胎产式. 两纵轴平行者称纵产式纵产式(longitudinal lie) . 两纵轴垂直者称横产式（transverse lie）. 两纵轴交叉成角度者称斜产式斜产式 胎先露胎先露(fetal presentation)(fetal presentation) 最先进入骨盆入口的胎儿部分,称胎先露 枕先露枕先露 头先露头先露 前囟先露前囟先露 纵产式纵产式 额先露额先露 面先露面先露 混合臀先混合臀先露露 臀先露臀先露 单臀先露单臀先露 单足先露单足先露 横产式横产式 肩先露肩先露胎方位胎方位(fetal position)(fetal position) 胎儿先露部的指示点与母体胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系骨盆的关系. . 枕先露枕先露 枕骨为指示点 面先露面先露 颏骨 臀先露臀先露 骶骨 肩先露肩先露 肩胛骨肩胛骨 复合先露复合先露 胎头或臀与胎手或胎足同时 入盆 根据指示点与母体骨盆前、后、左、 右、 横的关系，而有不同胎位。举例 简述羊水功能。简述羊水功能。简述胎盘的功能；简述胎盘的功能； A.A.孕妇心电图常出现电轴左偏孕妇心电图常出现电轴左偏 B.B.妊娠妊娠3232周时心排血量的增加达高峰周时心排血量的增加达高峰C.C.多数孕妇心尖区可闻及多数孕妇心尖区可闻及级柔和吹风级柔和吹风样舒张期杂音，产后逐渐消失样舒张期杂音，产后逐渐消失D.D.孕妇下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发孕妇下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔生下肢、外阴静脉曲张和痔E.E.孕妇若长时间仰卧，能引起回心血量减少孕妇若长时间仰卧，能引起回心血量减少，心排血量随之而减少使血压下降，称仰卧，心排血量随之而减少使血压下降，称仰卧位低血压综合征位低血压综合征A.常规剖宫产术中常选择子宫下段做为切口B.子宫下段是梗阻性难产中子宫破裂的好发部位C.由于子宫肌纤维的缩复作用，随产程进展子宫下段越来越厚D.妊娠晚期子宫峡部逐渐伸展形成子宫下段，其长度可达 710cmE.由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在二者间的子宫内面有一环状隆起，称生理 性缩复环A.A.母体血与胎儿血在绒毛间隙直接接触母体血与胎儿血在绒毛间隙直接接触, ,进行物质交进行物质交换换 B.B.一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶一个初级绒毛干及其分支形成一个胎儿叶, ,一个胎一个胎盘包括多个胎儿叶盘包括多个胎儿叶 C.C.母体血经子宫螺旋动脉进入绒毛间隙母体血经子宫螺旋动脉进入绒毛间隙, ,胎儿血经脐胎儿血经脐动脉至绒毛毛细血管动脉至绒毛毛细血管 D.D.胎儿血与母体血隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质胎儿血与母体血隔着绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层进行物质交换及绒毛表面细胞层进行物质交换 E.E.由蜕膜板长出的胎盘隔由蜕膜板长出的胎盘隔, ,将胎儿叶不完全地分隔为将胎儿叶不完全地分隔为母体叶母体叶, ,一个母体叶包含数个胎儿叶一个母体叶包含数个胎儿叶. A.A.右侧输尿管受右旋子宫压迫右侧输尿管受右旋子宫压迫 B.B.输尿管增粗、蠕动减弱输尿管增粗、蠕动减弱, ,尿流缓慢尿流缓慢 C.C.妊娠中期以后肾盂及输尿管呈轻度扩张妊娠中期以后肾盂及输尿管呈轻度扩张 D.D.受雌激素影响泌尿系统平滑肌张力降低受雌激素影响泌尿系统平滑肌张力降低 E.E.妊娠期尿中葡萄糖含量增加妊娠期尿中葡萄糖含量增加, ,有利于细菌有利于细菌生长生长