病理生理学：肾功能不全

肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收与分泌肾小管重吸收与分泌2、 内分泌：内分泌：共同基础共同基础：肾细胞结构和功能的正常肾细胞结构和功能的正常1、 泌尿：泌尿：肾血肾血流量流量1）肾小球的滤过功能及其障碍）肾小球的滤过功能及其障碍：肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 肾功能不全概念肾功能不全概念各种病因引起肾脏各种病因引起肾脏泌尿功能泌尿功能严重障碍，造成严重障碍，造成: :v 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积v 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱及肾脏及肾脏内分泌功能内分泌功能障碍。障碍。双肾双肾在在短时间内出现泌尿功能障碍短时间内出现泌尿功能障碍 代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱Acute renal failure , ARF 内环境紊乱的病理过程内环境紊乱的病理过程原因原因:有效循环血量减少有效循环血量减少特点特点:无肾实质损害无肾实质损害为功能性肾衰为功能性肾衰尿量减少、尿钠尿量减少、尿钠40；去除病因，肾功能迅速恢复。去除病因，肾功能迅速恢复。1)急性肾缺血和再灌注性损伤：急性肾缺血和再灌注性损伤：1）急性肾小球肾炎）急性肾小球肾炎2）急性间质性肾）急性间质性肾3）急性肾血管病）急性肾血管病 2)急性肾中毒：外源性和内源性烦的毒素急性肾中毒：外源性和内源性烦的毒素少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠尿钠40mmol/L, 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐20，蛋白质，蛋白质和各种管型。和各种管型。去除病因，肾功能不能迅速恢复。去除病因，肾功能不能迅速恢复。？1 1、肾血管及血流动力学异常、肾血管及血流动力学异常 是是ARFARF初期初期GFRGFR降低和少尿的主要机制降低和少尿的主要机制2 2、肾小管损伤、肾小管损伤 是是ARFARF维持维持GFRGFR持续降低和少尿的主要机制持续降低和少尿的主要机制3 3、肾小球滤过系数降低、肾小球滤过系数降低 与与ARFARF的的GFRGFR降低和少尿有关降低和少尿有关17 交感交感- -肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活 肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素肾内收缩及舒张因子释放失衡：内皮素、前列腺素、前列腺素1、肾灌注压降低、肾灌注压降低2、肾肾血管收缩血管收缩内皮细胞内皮细胞血血 流流正常正常（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常183、肾毛细血管内皮细胞肿胀、肾毛细血管内皮细胞肿胀4、肾血管内凝血、肾血管内凝血缺氧或肾毒物缺氧或肾毒物ATPNaATPNa+ +-K -K + +泵失灵泵失灵细胞内钠水潴留细胞内钠水潴留细胞水肿细胞水肿内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀 血流减少血流减少急性肾衰时急性肾衰时内皮细胞损伤内皮细胞损伤血小板聚集血小板聚集GFR肾血流减少肾血流减少肾灌流压肾灌流压肾血管收缩肾血管收缩血压血压CA、RAS、 PGE2肾缺血肾缺血血液流变血液流变性质改变性质改变（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤 包括：坏死性损伤、凋亡性损伤包括：坏死性损伤、凋亡性损伤 上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型上皮细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型 、磺胺结晶磺胺结晶 、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔、尿酸盐结晶等阻塞肾小管管腔阻阻塞上段管内压塞上段管内压肾小球囊内肾小球囊内有效滤过压有效滤过压 GFRGFR 21持续肾缺血持续肾缺血oror肾毒物肾毒物肾小管上皮细胞变性、坏死、基肾小管上皮细胞变性、坏死、基底膜断裂底膜断裂肾小管原尿从受损处漏入肾间质肾小管原尿从受损处漏入肾间质尿量尿量肾间质水肿肾间质水肿压迫毛细血管压迫毛细血管肾缺血肾缺血压迫肾小管，肾小管阻塞压迫肾小管，肾小管阻塞原尿返流原尿返流间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管和毛细血管和毛细血管GFR少尿无尿少尿无尿233.3.管管- -球反馈机制失调球反馈机制失调（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低A2R出球动脉出球动脉舒张舒张腺苷腺苷A1R入球动脉收缩入球动脉收缩GFR入球小动脉收缩入球小动脉收缩管管-球反馈持续激活球反馈持续激活肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管重吸收功能肾小管重吸收功能远曲小管致密斑处肾小管远曲小管致密斑处肾小管液中液中NaCl钠浓度持续钠浓度持续与滤过膜的面积和通透性有关。与滤过膜的面积和通透性有关。26两种急性肾衰少尿期尿液变化比较两种急性肾衰少尿期尿液变化比较少尿无尿少尿无尿分解代谢分解代谢内生水内生水 摄入或输入水过多摄入或输入水过多水中毒水中毒低钠血症低钠血症心功能不全心功能不全, 肺水肿肺水肿, 脑水肿等脑水肿等细胞水肿细胞水肿少尿少尿分解代谢分解代谢 K+ 释放释放酸中毒酸中毒医源性医源性: 库存血库存血, 输入输入K+过多过多 高钾血症高钾血症5.5 -10 mmol/Lcardiac arrhythmiaCardiac arrest是是ARF患者最危险的变化。患者最危险的变化。GFR少尿少尿肾小管重吸收肾小管重吸收 HCO3-肾小管分泌肾小管分泌 H+, NH4+分解代谢分解代谢 固定酸固定酸 酸中毒酸中毒高钾血症高钾血症中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制 GFR少尿少尿肾小管排泌肾小管排泌 NH4+蛋白分解蛋白分解 N 氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症(Uremia)31移行期移行期尿量尿量400ml/d400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生，肾小管上皮细胞开始修复再生，逐渐恢复功能逐渐恢复功能肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在1.肾小球滤过逐渐恢复肾小球滤过逐渐恢复2.肾小管阻塞解除肾小管阻塞解除3.新生肾小管功能低新生肾小管功能低4.渗透性利尿渗透性利尿肾脏滤过功能和肾血流恢复肾脏滤过功能和肾血流恢复多尿的机制：多尿的机制：晚期：晚期：35( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础60%是慢性肾小球肾炎。是慢性肾小球肾炎。凡能引起慢性肾实质破坏的疾病凡能引起慢性肾实质破坏的疾病失失代代偿偿25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症40肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRICRI发展到一定阶段，即使原始病因已去发展到一定阶段，即使原始病因已去 除，有功能的肾单位仍进行性减少，病除，有功能的肾单位仍进行性减少，病 情加重，为什么情加重，为什么? ?41CRFCRF进行性发展有多种病理生理过程参与，这进行性发展有多种病理生理过程参与，这一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾一系列过程的相互作用、共同发展，导致有功能肾单位不断减少。单位不断减少。（一）原发病的作用：（一）原发病的作用： （二）继发性进行性肾小球硬化二）继发性进行性肾小球硬化 GFR血中某物质血中某物质(P)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(矫枉失衡矫枉失衡)( (促进排泄促进排泄) )(矫正矫正)健存肾单位过健存肾单位过度滤过度滤过(代偿代偿)肾小球硬化肾小球硬化肾功能衰竭肾功能衰竭病理变化：病理变化：肾小管肥大、萎缩，间质炎症肾小管肥大、萎缩，间质炎症与纤维化，肾小管内细胞增生、堆积、堵与纤维化，肾小管内细胞增生、堆积、堵塞管腔。塞管腔。原因：原因：尿液中的蛋白质，血液的炎症介质、尿液中的蛋白质，血液的炎症介质、细胞因子、补体等。细胞因子、补体等。它的发生形成恶性循环，使肾单位损害持续发展它的发生形成恶性循环，使肾单位损害持续发展。该病变程度是反应肾功能下降程度和判断其该病变程度是反应肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素。以它的发病机制为切入预后的决定性因素。以它的发病机制为切入点，进行早期干预课延缓病情。点，进行早期干预课延缓病情。1 1慢性炎症慢性炎症2 2慢性缺氧慢性缺氧 3 3肾小管高代谢肾小管高代谢 T肾单位及肾单位及GFR极度减少极度减少血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度尿肌酐浓度尿肌酐浓度每分钟尿量每分钟尿量发生机制：发生机制：慢性肾衰慢性肾衰血磷血磷 酸中毒酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍骨钙化障碍肾性骨营养不良肾性骨营养不良肠肠Ca2+吸收吸收 骨盐溶解骨盐溶解骨骨Ca2+ 低钙血症低钙血症PTH 肾性骨营养不良发生机制肾性骨营养不良发生机制钠依赖性高血压钠依赖性高血压 肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压