医学交流课件：从粒缺发热说起-粒缺相关感染的预防、评估、治疗及转归

从粒缺发热说起粒缺相关感染的预防、评估、治疗及转归主要参考资料NCCN：Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections （Version 2.2014）IDSA：Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, CID 2011;52(4):e56e93The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy（44th Edition）院感办：我院病原分析及药物敏感性报告（季度及年度）三个问题你是谁？你从哪里来？你要到哪里去？粒缺发热你从哪里来预防：疾病相关/药物相关你是谁评估：病史、查体、检查危险分层核心药物阳性菌、真菌、其他你要到哪里去用药调整疗程粒缺发热发热：单次38.3 or 38维持1h（口温）粒缺：N 0.5*109/L（N 1.0*109/L ）1& 48h内预期 0.5*109/L严重粒缺（severe 1 /profound2）：N 120m皮肤肺、鼻窦消化道外阴神经系统*粒缺+症状2视为高危粒缺发热风险及用药评估原发病缓解/治疗情况既往感染预防史目前用药暴露DTP, differential time to positivity危险分层高危高危1 住院期间发热严重合并症/临床不稳定预期严重粒缺 7 d肝功能不全（ALT 5*ULN）肾功能不全（CCr 30 mL/min)肿瘤未缓解/进展临床表现为肺炎或其他复杂感染阿仑单抗（CD52）3-4级黏膜炎MASCC评分 10d、自体干细胞移植、大剂量激素疗程：找到感染灶/病原体温正常粒缺缓解粒缺发热你从哪里来预防：疾病相关/药物相关你是谁评估：病史、查体、检查危险分层核心药物阳性菌、真菌、其他你要到哪里去用药调整疗程预防：疾病相关粒缺7d细菌：左氧氟沙星（磺胺）HSV/VZV：阿/伐/泛昔洛韦淋巴瘤、MM 、CLL，预期粒缺7-10d真菌：氟康唑AML （诱导、巩固） 、MDS，预期粒缺10d真菌：泊沙康唑（伏立康唑、氟康唑、两性B）ALL （诱导、巩固） ，预期粒缺10d真菌：氟康唑*（两性B）PCP：磺胺以上预防药物疗程为整个粒缺期*抗真菌药物根据中心流行情况可调整1The NCCN Guidelines Panel advises that prophylaxis with posaconazole, itraconazole, and voriconazole be avoidedbe avoided in patients receiving vinca alkaloid-based regimens (such as vincristine in ALL) because of the potential of these azoles to inhibit the cytochrome P450 3A4 isoenzyme, reducing clearance of vinca alkaloids. Severe vinca alkaloid-induced neurotoxicity has occurred when co-administered with itraconazole; data on pairing vinca alkaloids with posaconazole andvoriconazole are lacking. Although the package inserts of voriconazole and posaconazole advise caution if co-administered with vinca alkaloids and consideration of vinca alkaloid dose reduction, there are no data provided on the level of dose reduction required. Prophylaxis with fluconazole (which is a less potent inhibitor of cytochrome P450 3A4 than the mold-active azoles), an echinocandin, or an amphotericin B formulation should be considered in these patients as a safer alternative to the mold-active azoles.泊沙康唑用于AML、MDS与氟康唑、伊曲康唑相比显著减少侵袭性真菌感染(治疗期间：2% vs. 8%; P 200*抗真菌药物根据中心流行情况可调整1附：药物用法抗病毒阿昔洛韦（200mg/粒，250mg/支）预防：HSV 400-800mg po bid治疗：黏膜HSV 5mg/kg iv q8h*7-10d皮肤VZV 800mg po d5 7-10d播散HSV or VZV/脑炎 10mg/kg iv q8h 14-21d（1h，水化）更昔洛韦（250mg/粒，250mg/支）抢先：CMV 5mg/kg q12h*14d 5mg/kg qd*14d治疗：CMV 5mg/kg q12h*14d 5mg/kg qd*14-28d（CMV肺炎合用IVIG）附：药物用法奥司他韦（75mg/片）75mg po bid*5d拉米夫定（0.1g/片）100mg po qd恩替卡韦（0.5mg/片）0.5mg po qd（拉米夫定耐药或肝病失代偿改为1.0mg po qd）附：药物用法抗细菌万古霉素 15mg/kg iv q12h难辨梭菌：125mg po q6h*监测血药浓度亚胺培南/西司他丁钠 500mg iv q6h*热病：治疗铜绿，1g q6h-q8h*碳青霉烯类药物降低部分患者癫痫阈值（CNS病变、肾功能不全）美罗培南 1g iv q8h脑膜炎 2g iv q8h（优于亚胺培南）哌拉西林/他唑巴坦 4.5g iv q6h*覆盖厌氧阿米卡星 15mg/kg im/iv 分1-2次*重症/耐药菌感染患者的联合用药附：药物用法抗真菌氟康唑 400mg po/iv qd伊曲康唑 400mg po qd；200mg iv bid*2d200mg qd*负性肌力泊沙康唑 预防：200mg po tid；治疗：400mg po bid*随脂餐/碳酸饮料，PPI减低血药浓度 伏立康唑 6mg/kg iv q12h*1d，3-4mg/kg iv q12h*接合菌效果差两性霉素B 0.5-1.5mg/kg iv qd*热病：0.5-0.7mg/kg iv qd卡泊芬净 70mg iv once50mg iv qd*肝功能减量谢谢！