承装(修、试)电力设施许可证年检自查报告

附件 编号：承装（修、试）电力设施单位年度自查报告单位名称_填表时间_年_月_日填 写 说 明1.此报告为华北地区承装（修、试）电力设施单位对2012年度许可证执行制度情况进行自查时使用。2.企业应认真填写承装（修、试）电力设施单位自查报告，并如实提交所有附件内容，确保材料真实、完整。3.企业填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.企业提交纸质报告时一并提交报告电子版。纸质报告打印用纸及复印用纸均为国际标准A4型，每页均需加盖单位印章。法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的承装（修、试）电力设施单位年度自查报告内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次报告提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、单位基本情况单位名称法人执照（证书）编号许可证编号许可证类别和等级许可证有效期住所通讯地址及邮编法定代表人联系人电子邮箱联系人手机企业性质国有独资 国有控股 集体 民营 其它单位名称、住所、法定代表人变化情况说明二、许可条件情况1资产情况上次申报本次申报备注注册资本（万元）净资产（万元）2技术、安全负责人情况上次申报本次申报备注技术负责人安全负责人3、其它人员数量情况上次申报本次申报备注技术及经济管理人员其中电力相关专业初级以上技术任职资格人员电力相关专业中级以上技术任职资格人员电力相关专业注册建造师持承装类许可证单位填写持进网作业许可证电工其中高压电工特种电工预算、质检人员和安装工长持承装类许可证单位填写其中预算人员质检人员安装工长安全监督人员其中专职安全监督人员兼职安全监督人员4主要设备机具情况（设备名称）上次申报本次申报是否为租赁起重设备和运输工具杆塔组立和架线设备绝缘油、气施工设备压接、焊接和切割设备高压发生设备电气测量设备油、气试验仪器其他常用仪器仪表及安全工器具三、从事承装（修、试）业务分公司情况序号分公司名称分公司营业场所（住址）成立时间负责人注：此表所填内容包含住址在我局辖区内、外所有分公司的情况四、工程业绩情况2012年度工程业绩统计表序号工程名称电压等级业主单位合同价格（万元）开工时间竣工时间质量评定结 果安全状况五、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关六、遵守许可制度及安全生产情况序号自查情况1是否在许可证规定的许可范围内从业是 否 如填否，请说明具体情况：2是否存在涂改、倒卖、出租、出借许可证，或者以其他形式非法转让许可证的行为是 否 如填是，请说明具体情况：3单位名称、住所或者法定代表人等变化后，是否按照规定进行许可证登记事项变更是 否 如填否，请说明具体情况：4是否存在工程转包或违法分包的情况是 否 如填是，请说明具体情况：5是否存在挂靠借用资质或违规出借资质的情况是 否 如填否，请说明具体情况：6是否安排未取得电工进网作业许可证或者许可证未注册的人员进网作业，是否为进网作业电工提供虚假证明是 否 如填是，请说明具体情况：7是否健全有效的安全生产组织和制度是 否 如填否，请说明具体情况：8是否发生过安全质量事故是 否 如填是，请说明具体情况：自查报告附件资料序号附件材料名称备注附件一企业营业执照（副本）复印件附件二承装（修、试）电力设施许可证副本企业所持所有副本原件附件三电工进网作业许可证原件及复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明与持进网作业电工许可证人员表一致附件四自查报告电子版