急诊医学：急性左心衰

第四节第四节 急性左心衰急性左心衰第十三章第十三章 呼吸困难呼吸困难主要内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述 急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failureacute heart failure） 急性心血管病变急性心血管病变 心排血量急骤降低心排血量急骤降低慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性急性心源性心源性肺水肿肺水肿 心心源源性性休休克克 组织组织器官器官灌注灌注不足不足急性急性肺淤血肺淤血综合征综合征症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 （2）夜间阵发性夜间阵发性 呼吸困难呼吸困难 （3）端坐呼吸）端坐呼吸 （4）急性肺水肿急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺底两肺底对称湿性啰音对称湿性啰音和和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有心尖部有舒张期舒张期 奔马律奔马律、P亢进亢进、心率增快心率增快3.心衰加重时，心衰加重时， 可触及交替脉可触及交替脉临床特点临床特点辅助检查辅助检查X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律早期X线胸片仅显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 急性呼吸困难急性呼吸困难处理流程处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程常常 见见 病病 因因v急性弥漫性心肌损害：急性心肌梗死、 重症心肌炎v急性心脏容量负荷加重：瓣膜穿孔、 过快大量输血、补液 心肌破裂v急性压力负荷过重： 高血压危象、 高心病v其他:严重心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）、心包填塞、主动脉夹层v 感染 :呼吸道感染最常见v 心律失常: 心房颤动常见，严重的缓慢性心律失常v 血容量增加 :摄钠盐过多或输液过多过快v 过度的体力劳累或情绪激动v 治疗不当: 不适当的停药v 原有心脏病变加重或并发其他疾病常常 见见 诱诱 因因阵发性夜间呼吸困难发生机制阵发性夜间呼吸困难发生机制1 1 平卧位水肿液吸收平卧位水肿液吸收 回心血量回心血量 左室舒张末期压左室舒张末期压 肺淤血肺淤血2 2 入睡入睡 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性 小支气管收缩小支气管收缩 肺泡通气肺泡通气 3 3 卧位卧位 膈上抬膈上抬 肺活量肺活量 4 4 熟睡熟睡 呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性 感受迟钝（肺淤血）感受迟钝（肺淤血） 重度肺淤血重度肺淤血 憋气憋气、醒醒夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿突然出现严重的呼吸困难突然出现严重的呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓心率增快，面色苍白心率增快，面色苍白 ，四肢厥冷，四肢厥冷床边漂浮导管床边漂浮导管用来测定主要的血流动力学指标如右心房压力（反映中心静脉压）、肺动脉嵌入压力（PCWP）、心输出量( CO)。v 是反映左心功能及其前负荷的可靠指标。 PCWP正常值为1.602.40kPa （1218mmHg） 8mmHg，伴心输出量的降低，周围循环障碍，说明血容量不足 20mmHg，说明左心功能轻度减退，但应限液治疗； 25mmHg，提示左心功能严重不全，有肺水肿发生的可能； . .体位：体位：患者端坐位或半坐卧位， 躯体直立、双腿下垂， 使下肢静脉回流减少，降低呼吸做功。 2.2.吸氧：吸氧： 高流量酒精（2040%）湿化吸氧，最好面罩加压吸氧。 因加压吸氧不仅能纠正缺氧，还能通 过增高肺泡和胸腔内压力，减少液体 渗入肺泡和降低静脉回心血量。3.3.镇静镇静 吗啡： 解除疼痛和焦虑、扩张血管减轻前后负荷、 减弱中枢交感冲动、降低心肌耗氧量的作用 适应证：神志清楚但烦躁不安的病人 禁忌证：慢性肺源性心脏病、神志不清、呼吸抑制或 已陷入休克者，老年病人慎用。 （抑制呼吸、降低血压） 用法：24 mg稀释后缓慢静脉注射，必要时15分钟 后重复使用4.利尿 减少循环血容量、扩张外周静脉，减轻前负荷。 立即静脉注射速尿2040mg，5分钟开始起效， 半小时达到高峰。用法： 2040mg静脉注射（2min）。注意事项： a.急性肺水肿时，肌肉注射速尿往往无效， 应直接静脉注射。 b.出现利尿反应后,应即适当补充钾盐,并注意 水电解质平衡。5.扩管1）硝酸甘油：舌下含服或静脉注射可迅速降低心排血量，减轻肺淤血与缓解肺水肿，其效果不亚于放血。用法：舌下含服0.5mg，可重复数次。 不能配合的病人，应使用静脉滴注给药。 10mg稀释于5% GS 250ml中滴注，并监测血压、心率。 静脉用药可降低左心室后负荷作用，故特别适用于 高血压、急性心肌梗死合并左心衰者。但不适用于血压降低的病人。2）硝普钠：适用于严重高血压、严重瓣膜关闭不全合并肺水肿的病人。 用法： 初始剂量 1015ug/min 静脉滴注。（避光使用） 用药期间应严密观察血压、心率，并根据临床反应调整剂量。7 平喘 氨茶碱 解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管、利尿 可帮助鉴别心源性哮喘和支气管哮喘 用法：0.250.5g 稀释后静脉缓慢注射 副作用：可加速窦性或致异位心动过速。8.强心：洋地黄类：适用于心率较快尤其房颤伴心室率过快者。用法：稀释后静脉注射 西地兰 0.2 0.4， 对一周内曾使用过地高辛者，应该从小剂量开始。 禁忌：肥厚梗阻性心肌病、重度二尖瓣狭窄、 急性心梗早期、高度房室传导阻滞、 预激综合征、病窦综合征。 .血流动力学监测 （PCWP） 根据 PCWP 、动脉血压 及 心排血量 合理应用心血管活性药物及适当补液。10.主动脉内气囊反搏（IABP）作用：增加心排量，平均动脉压与冠状动脉压。禁忌症：严重主动脉瓣关闭不全或主动脉夹层。11.冠状动脉介入、静脉溶栓治疗