内科学教学课件：上消化道出血

v消化道是指从口腔开始至肛门的一个管消化道是指从口腔开始至肛门的一个管道系统，是一个连续的中空性器官，包道系统，是一个连续的中空性器官，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小括口腔、咽、食管、胃、十二指肠、小肠、大肠、肛门以及开口于此管道的腺肠、大肠、肛门以及开口于此管道的腺体，如胰腺、胆道系统等。体，如胰腺、胆道系统等。v在解剖上，人们以屈氏（在解剖上，人们以屈氏（TreitzTreitz）韧带）韧带为界，将其以上从口腔到十二指肠一段为界，将其以上从口腔到十二指肠一段称为上消化道。称为上消化道。 食管、胃、十二指肠、胰胆食管、胃、十二指肠、胰胆 Treitz韧带以上韧带以上出血出血 = = 上消化道出血上消化道出血 呕血、黑粪呕血、黑粪失血量失血量 1000ml1000ml 或或 20%20% 循环血容量循环血容量 数小时内数小时内 周周围围循循环环衰衰竭竭上消化道上消化道大大出血出血（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病 1. 食管疾病食管疾病 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食 管 损 伤 、 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征食 管 损 伤 、 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征（Mallory-Weiss tear）等）等 2.胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 消化性溃疡（消化性溃疡（PU) 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害(AGML) 胃血管异常等胃血管异常等 3. 空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡（二）（二）门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病 肝硬化肝硬化 门静脉阻塞门静脉阻塞门静脉血栓形成、受压门静脉血栓形成、受压 肝静脉阻塞肝静脉阻塞 Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病 1. 胆道出血胆道出血 2. 胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 3. 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 4. 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管（四）（四） 全身性疾病全身性疾病 1. 血管性疾病：过敏性紫癜等血管性疾病：过敏性紫癜等 2. 血液病：血友病、白血病血液病：血友病、白血病 3. 尿毒症尿毒症 4. 结缔组织病：系统性红斑狼疮结缔组织病：系统性红斑狼疮 5. 急性感染：流行性出血热急性感染：流行性出血热 6. 应激性溃疡应激性溃疡 四大四大vP UP U（消化性溃疡）（消化性溃疡）vA G M LA G M L（急性胃黏膜病变）（急性胃黏膜病变）v肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化并食管、胃底静脉曲张破裂v胃癌胃癌球部前壁大弯侧球部前壁大弯侧Small triangular shaped ulcer with a clean base on the anterior wall of the duodenal bulb(十二指肠球部前壁三角形溃疡十二指肠球部前壁三角形溃疡)女中年999感冒灵胃角降段胃窦幽球Hemorrhagic gastritis(出血性胃炎出血性胃炎)Hemorrhagic gastritis is mostly a self-limited condition. It usually appears as a cause of chronic bleeding. 男男49肝炎后肝硬化上腹胀呕血黑便肝炎后肝硬化上腹胀呕血黑便3天入院。入院后天入院。入院后3次大呕血次大呕血恶心胃积血涌入食管恶心胃积血涌入食管胃底胃底V曲张活动出血曲张活动出血EV红色征红色征男老男老女女40+ 女女24男老男老Mallory-Weiss tear extending from the gastroesophageal junction into the distal esophagus.胃淋巴瘤出血胃淋巴瘤出血胆道出血胆道出血胃肠间质瘤出血胃肠间质瘤出血毕毕II式术后出血式术后出血Angiodysplasia(血管发育异常血管发育异常)Multiple small angiodysplasias at the apex seen as small red spots with irregular borders. (多重血管发育异常多重血管发育异常)Antral Vascular Ectasia(Watermelon Stomach)Antral vascular ectasia with clusters of minute telangiectasias aligned longitudinally on the antral folds. 病变病变 性质、部位性质、部位出血出血 量、速度量、速度出血前的身体状况出血前的身体状况 是否贫是否贫血年龄血年龄 取决于取决于上消化道大出血的特征性表现上消化道大出血的特征性表现出现率出现率 以上以上 常有常有小、慢小、慢可无可无呕血呕血以下以下大、快大、快可有可有常无常无上上 消消 化化 道道 出出 血血黑粪黑粪幽门幽门均均 有有（ 505070m l/d70m l/d）不一定有不一定有（依：（依： 位、量、速）位、量、速）上消化道上消化道下消化道下消化道 下消化道出血下消化道出血 （空肠或回肠）（空肠或回肠）上上消消化化道道出出血血便出便出肠内，硫化物肠内，硫化物硫硫 化化 铁铁作用充分作用充分红色红色血红蛋白铁血红蛋白铁大、快 作用不充分呕出呕出胃酸正铁血红素作用充分咖啡色咖啡色红色红色黑粪黑粪 小小 较久较久 充分充分出血量，肠内停留时间出血量，肠内停留时间 硫化作用硫化作用 大大 较短较短 不充分不充分上消化道出血上消化道出血红粪红粪酷似酷似黑色黑色回盲瓣以下回盲瓣以下 罕见罕见大出血大出血循环血容量循环血容量静脉回心血量静脉回心血量心排出量心排出量头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙或晕厥头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙或晕厥休克：脉搏细速、血压下降，休克：脉搏细速、血压下降， 皮肤湿冷、神志烦躁不清或昏迷、少尿或无皮肤湿冷、神志烦躁不清或昏迷、少尿或无尿（失血后）贫血（失血后）贫血 W B C 上消化道大出血上消化道大出血25h后。后。 （脾功亢进者可不（脾功亢进者可不）组织液渗入血管组织液渗入血管 血液稀释血液稀释失血失血34h后后RBC HGB RBC压积压积 出现时间：出现时间： 休克被控制后休克被控制后特特 点：点： 38.5C 可持续可持续35d 原原 理：体温调节中枢功能障碍理：体温调节中枢功能障碍 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭肠道血液中蛋白消化产物被吸收肠道血液中蛋白消化产物被吸收循环血容量循环血容量肾小球滤过率肾小球滤过率出血后出血后BUN ：开始开始 高峰高峰 正常正常 40mg/dl）数小时数小时 2448h 34d后后是否为上消化道出血是否为上消化道出血 呕血呕血 咯血咯血 （参见参见诊断学诊断学） 黑粪黑粪 食物、药物性粪便发黑食物、药物性粪便发黑 呕血和黑粪呕血和黑粪 鼻腔、口咽部出血鼻腔、口咽部出血 鼻衄鼻衄 牙龈出血牙龈出血 拔牙拔牙 鉴别要点鉴别要点咯血咯血呕血呕血病史病史肺结核、支扩、肺结核、支扩、肺癌、心脏病等肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、喉部痒感、胸闷、咳嗽等咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血颜色出血颜色鲜红鲜红棕黑色、暗红色，有时为鲜棕黑色、暗红色，有时为鲜红色红色血内混有物血内混有物泡沫痰泡沫痰食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无（咽下血液时无（咽下血液时可有）可有）有、可持续数日有、可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状 痰中带血痰中带血无痰无痰 失血量失血量400m l400m l的的出血量估计的的出血量估计 指标指标 出血量出血量 OBT阳性阳性 510m l / 日日 黑粪黑粪 50100m l / 日日 呕血呕血 250300m l / 胃内积血胃内积血 未出现全身症状未出现全身症状 400m l / 一次出血一次出血程度程度 临床表现临床表现 HGB g/L 占血容量、绝对量占血容量、绝对量轻度轻度 头昏、乏力头昏、乏力 （）（） 10% 、500 ml P、SBP（）（）中度中度 烦躁心悸口渴尿少烦躁心悸口渴尿少 70100 20% 、1000ml P100次次/分分 SBP重度重度 皮肤湿冷面色苍白皮肤湿冷面色苍白 70 30% 、1500ml 甚至无尿甚至无尿 P 120次次/分分 SBP80mmHg 体位倾斜试验：体位倾斜试验：平卧坐卧BP 1520mmHgHR 10次次/分分 1000ml急输血征急输血征出血停止的判断出血停止的判断 一般情况尤其一般情况尤其BP、P 恢复正常恢复正常并趋稳定并趋稳定 黑粪转黄黑粪转黄出血继续的判断出血继续的判断 呕血、黑粪：次增多、色转红（呕血、黑粪：次增多、色转红（并伴肠鸣音亢进并伴肠鸣音亢进） 无明显好转无明显好转 虽好转又恶化虽好转又恶化 HGB 、 RBC记数、压积：持续记数、压积：持续 补足血容量、尿量足够补足血容量、尿量足够便次便次 1/dBUN ： 持续持续补足血容量补足血容量黑粪持续黑粪持续3天天一次出血后一次出血后不能仅此不能仅此周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现原因原因 临床表现临床表现 实验室和辅助检查实验室和辅助检查 PU “三性三性” 上腹痛上腹痛 X 线、胃镜线、胃镜EGVB 肝病史肝病史 肝功能试验异常肝功能试验异常 肝功肝功表现表现 血象血象WBC、PLT 门脉高压门脉高压 X线、胃镜：线、胃镜：EGV胃癌胃癌 40岁岁 X线、胃镜线、胃镜 近期上腹痛、消瘦近期上腹痛、消瘦AGML 药物、酗酒、应激史药物、酗酒、应激史 胃镜胃镜v约约80%80% 85%85%预后好，仅预后好，仅15%15% 20%20%预后较差预后较差v提示预后不良危险性增高主要因素：提示预后不良危险性增高主要因素： 1.1.高龄患者高龄患者(60(60岁岁) ) 2. 2.有严重伴随病有严重伴随病( (心、肺功能不全等心、肺功能不全等) ) 3. 3.本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血 4.4.特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血 5.5.消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，消化性溃疡伴有内镜下活动性出血， 或近期出血征象或近期出血征象不明原因出血不明原因出血 询问病史、体检询问病史、体检 吞棉线试验吞棉线试验 胃镜和胃镜和/ /或结肠镜检查或结肠镜检查 十二指肠镜检查十二指肠镜检查 小肠镜检查小肠镜检查 术中内镜检查术中内镜检查 血管造影和血管造影和/ /或核素检查或核素检查 治疗治疗 重复常规内镜检查重复常规内镜检查 血管造影和血管造影和/ /或核素检或核素检 查、小肠造影、腹部查、小肠造影、腹部CTCT治疗 阳性阳性 治疗治疗 治疗治疗 治疗 阳性阳性 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性 阴性阴性 阳性阳性 阴性阴性 治疗治疗 治疗治疗 阳性阳性 阴性阴性 （中华消化杂志（中华消化杂志20012001，2121（1212）：）：744-746744-746）v一般（急救）措施一般（急救）措施v积极补充血容量积极补充血容量v止血措施止血措施休息休息 绝对卧床绝对卧床 出血性休克出血性休克护理护理 保持气道通畅、吸氧保持气道通畅、吸氧 测测BP、P、神志、尿量、神志、尿量 观察呕血、黑粪观察呕血、黑粪饮食饮食 EGVB 禁食禁食 非非EGVB 呕血者呕血者 禁食禁食 无呕血无呕血 流流软软（一）配血（立即）（一）配血（立即）（二）输液（二）输液（尽快建立有效静脉输液通道，配血中尽快建立有效静脉输液通道，配血中） 速度速度 开始宜快开始宜快 品种品种 林格氏液或葡萄糖盐水、低右、代血浆林格氏液或葡萄糖盐水、低右、代血浆（三）输血（三）输血 (全血全血) 尽早尽早 紧急紧急 体位倾斜试验阳性体位倾斜试验阳性 SBP90mmHg（或（或25%基础压）基础压） HGB70g/L 足量足量 周围循环动力学改善周围循环动力学改善 HGB90100g/L 3. 新鲜：新鲜：库血含氨多，肝硬化患者诱发肝性脑病库血含氨多，肝硬化患者诱发肝性脑病BP回升后回升后注意调整速度，防肺水肿注意调整速度，防肺水肿v非曲张静脉上消化道出血的止血非曲张静脉上消化道出血的止血v食管胃底静脉曲张破裂大出血（食管胃底静脉曲张破裂大出血（EGVB）的止血的止血药物药物胃镜治疗胃镜治疗适应征：胃镜见活动性出血或暴露血管的溃疡适应征：胃镜见活动性出血或暴露血管的溃疡止血术：喷洒止血剂（止血术：喷洒止血剂（1/万肾上腺素万肾上腺素） 激光、热探头、微波、高频电灼、激光、热探头、微波、高频电灼、 全身全身抑酸剂抑酸剂 理论理论 凝血作用凝血作用 / 胃内胃内 / pH6.0 药物和用法药物和用法Hemoclipping (Hemoclipping (上止血夹上止血夹) )A Dieulafoy lesion on the anterior wall of the antrum with active bleeding (upper left). Initial treatment with heater probe was ineffective due to increased bleeding. Bleeding stopped after placement of two clips on the bleeding vessel.Injection Therapy(Injection Therapy(内镜注射治疗内镜注射治疗) )This case corresponds to a patient presenting massive upper gastrointestinal bleeding. At endoscopy a Dieulafoy-like lesion with oozing was found at the cardia. Combined therapy with injection and hemoclipping (next page) was successful.Heater ProbeHeater Probe ( (加热器探针加热器探针) )Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.Endoloop placement in a bleeding stalk (Endoloop placement in a bleeding stalk (套扎套扎) )To control bleeding, a detachable snare is placed and tightened on the remaining stalk.Hot Biopsy Polypectomy(Hot Biopsy Polypectomy(热活检及息肉切除术热活检及息肉切除术) )A small polyp is visualized at the cardia. After grasping and pulling the polyp with the biopsy forceps electrocautery is applied coagulating the base that becomes whitev药物药物v三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 v胃镜治疗胃镜治疗v外科手术或经颈静脉肝内门体分流术外科手术或经颈静脉肝内门体分流术v垂体后叶素垂体后叶素( (含等量含等量 血管加压素血管加压素 与与 缩宫素缩宫素) ) 机制机制 收缩内脏血管收缩内脏血管门脉血流量门脉血流量 用法用法 0.20.4U/分分 VD 血止血止24h后减量维持后减量维持13d 副作用副作用 腹痛、腹痛、BP、心率失常、心绞痛、心梗、心率失常、心绞痛、心梗 合用硝酸甘油合用硝酸甘油 VD或含服或含服 可减轻可减轻; 冠心禁用冠心禁用v生长抑素生长抑素(somatostatin)(somatostatin) 机制机制 内脏血流量内脏血流量;奇奇V.血流量血流量(食管食管V.血流量标志血流量标志) 用法用法 施他宁施他宁 250 g IV st , 继以继以250 g/h VD 善得定善得定 100 g IV st ,继以继以2550 g/h VD v方法方法 插管至胃腔插管至胃腔 注汽牵引压迫注汽牵引压迫(胃囊胃囊5070mmHg 食管囊食管囊3545mmHg) 放气解除压迫放气解除压迫v副作用副作用 痛苦大痛苦大 并发症并发症 吸入性肺炎、窒息、吸入性肺炎、窒息、 食管炎、食管黏膜坏死、心律失常食管炎、食管黏膜坏死、心律失常 1224h30血未止1.注射硬化治疗注射硬化治疗2.2.套扎术套扎术（EVL)EVL)上消化道大出血经内科治疗无效者上消化道大出血经内科治疗无效者可紧急手术可紧急手术 既往多次出血，近期又反复大出血既往多次出血，近期又反复大出血 持续大量出血持续大量出血 BP、P仍不稳定者仍不稳定者 年龄年龄 45岁，经治疗岁，经治疗24h出血不止者出血不止者 大量出血大量出血 伴伴 幽门梗阻幽门梗阻 急性穿孔急性穿孔 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 EGVB经三腔二囊管压迫止血经三腔二囊管压迫止血 等治疗无效者等治疗无效者在在68h内输血内输血600800ml