冠状动脉粥样硬化性心脏病护理

1 第七节第七节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病湖北中医学院护理系湖北中医学院护理系 高小莲高小莲2讲述内容讲述内容n冠心病概述冠心病概述n心绞痛心绞痛n心肌梗死心肌梗死3一、一、冠心病概述冠心病概述n定义：定义：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(冠心病冠心病)4 第一大死亡原因第一大死亡原因19981998年年460,000460,000人死于该病人死于该病每每5 5个成年人中就有一个个成年人中就有一个 发病率发病率每年约每年约1,100,0001,100,000人新发或复发冠心病，其中人新发或复发冠心病，其中4040死于该病死于该病每年约有每年约有400,000400,000新发稳定型心绞痛病例和新发稳定型心绞痛病例和150,000150,000新发不稳定型心绞痛病例新发不稳定型心绞痛病例目前，目前，12,000,00012,000,000人具有心梗和人具有心梗和/ /或心绞痛史或心绞痛史美国心血管病流行病学美国心血管病流行病学5中国心血管病流行病学中国心血管病流行病学u2020世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢世纪后叶，在我国以心血管疾病为代表的慢性疾病的性疾病的 发病率和死亡率日益增加发病率和死亡率日益增加u目前估计我国仅高血压病患者就近目前估计我国仅高血压病患者就近1 1亿人，心肌亿人，心肌梗死患者梗死患者200200300300万人，死于冠心病的人数约万人，死于冠心病的人数约3030万万6二、病因二、病因n主要危险因素主要危险因素:n年龄、性别年龄、性别n血脂异常血脂异常n高血压高血压n吸烟吸烟n糖尿病糖尿病n次要危险因素次要危险因素:n肥胖肥胖n缺少活动缺少活动n高脂肪、高胆固醇、高糖、高盐饮食高脂肪、高胆固醇、高糖、高盐饮食n遗传因素遗传因素nA型性格型性格 7三、临床分型三、临床分型n无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n心绞痛心绞痛 n心肌梗死心肌梗死 n缺血性心肌病缺血性心肌病n猝死猝死8稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽 (平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞 (修复型)中层平滑肌细胞 (收缩型)9稳定的动脉粥样硬化性斑块富含平滑肌细胞的 厚纤维帽10外膜外膜lipid core脂核脂核不稳定的动脉粥样硬化斑块ACS11不稳定的动脉粥样硬化斑块ACS Boyle et al. 1997Davies and Ho 199812心绞痛心绞痛一、概述一、概述二、病因与发病机制二、病因与发病机制三、临床表现三、临床表现四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查五、诊断要点五、诊断要点六、治疗要点六、治疗要点七、护理七、护理13一、概述一、概述n心绞痛：心绞痛：n由于由于冠状动脉供血冠状动脉供血不足，导致不足，导致心肌急剧、暂时的缺血与心肌急剧、暂时的缺血与缺氧缺氧所引起的，以所引起的，以发作性胸痛或胸部不适发作性胸痛或胸部不适为主要表现的为主要表现的临床综合征。临床综合征。n分型：分型：n稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（stable angina pectoris,SAP） n不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,UAP） 14稳定型心绞痛稳定型心绞痛n概念：概念：在在冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄的基础上，由于的基础上，由于心肌负荷增心肌负荷增加加而引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合而引起心肌急剧、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。征。n缺氧时的代谢产物刺激心脏内自主神经的传入纤维缺氧时的代谢产物刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经末梢，经1-5胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑胸交感神经节和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛。产生疼痛。n典型特点：典型特点：n发作性胸骨后压榨性疼痛发作性胸骨后压榨性疼痛n劳力负荷时发生劳力负荷时发生n持续数分钟持续数分钟n休息或用硝酸酯制剂后缓解休息或用硝酸酯制剂后缓解15稳定型心绞痛稳定型心绞痛的分级的分级（CCSC）：）：I级级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，：一般体力活动（如步行和登楼）不受限， 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛，寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛， 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。的心绞痛。 III级：一般体力活动明显受限，步行级：一般体力活动明显受限，步行12个个 街区，登街区，登1楼引发心绞痛。楼引发心绞痛。 IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。生心绞痛。1617二、病因与发病机制：二、病因与发病机制：n最基本病因：最基本病因：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化n发病机制：发病机制： 心肌耗氧量增加而冠脉心肌耗氧量增加而冠脉供血相对不足供血相对不足18三、临床表现：三、临床表现：1 1、症状：、症状：发作性胸痛发作性胸痛n部位：部位：胸骨体中段或上段之后，常放射胸骨体中段或上段之后，常放射 n性质：性质：压迫、发闷、紧缩感压迫、发闷、紧缩感 n诱因：诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克动过速、休克n持续时间：持续时间：3-5min3-5minn缓解方式：缓解方式：休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油 1)1)典型的典型的SAPSAP常在相似的条件下发生常在相似的条件下发生19三、临床表现：三、临床表现：2 2、体征体征n不发作时（）不发作时（）n发作时：发作时：n面色苍白、表情焦虑、出冷汗面色苍白、表情焦虑、出冷汗n心率增快心率增快n血压升高血压升高n可有第三或第四心音奔马律，可有暂时性收缩期杂音可有第三或第四心音奔马律，可有暂时性收缩期杂音20四、相关检查四、相关检查n心电图心电图n静息时：半数可正常静息时：半数可正常n发作时：发作时：暂时性暂时性ST段压低（段压低（0.1mV ）n心电图负荷试验心电图负荷试验n24h24h动态心电图动态心电图n冠脉造影冠脉造影：确诊依据：确诊依据21五、五、治疗要点治疗要点n目标目标n缓解急性发作缓解急性发作n预防再发作预防再发作22五、五、治疗要点治疗要点1 1、发作时、发作时1 1）休息：立即）休息：立即2 2）药物治疗：硝酸酯制剂）药物治疗：硝酸酯制剂n 硝酸甘油，舌下含化硝酸甘油，舌下含化 n 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯5 510mg10mg，舌下含化，舌下含化23五、五、治疗要点治疗要点2 2、缓解期、缓解期改善冠状动脉供血，减改善冠状动脉供血，减轻心肌耗氧量轻心肌耗氧量 1）硝酸酯类）硝酸酯类2）受体阻滞剂受体阻滞剂3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂24五、五、治疗要点治疗要点2 2、缓解期、缓解期抗凝降脂，稳定动脉斑抗凝降脂，稳定动脉斑块块 4）抗血小板药物）抗血小板药物 5）降脂药）降脂药25五、五、治疗要点治疗要点3、其他：、其他：n中医中药中医中药n介入治疗介入治疗n外科治疗外科治疗n运动锻炼运动锻炼26不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n病因：病因：n冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继发病理冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，继发病理改变改变n发病机制：发病机制：n冠状动脉痉挛致管腔部分或完全阻塞冠状动脉痉挛致管腔部分或完全阻塞27不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n为稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间为稳定型心绞痛和心肌梗死之间的中间状态状态,临床上实际包含了除稳定型劳累性临床上实际包含了除稳定型劳累性心绞痛外所有类型的心绞痛心绞痛外所有类型的心绞痛.初发型心绞痛、恶化型心绞痛初发型心绞痛、恶化型心绞痛静息（变异）型心绞痛静息（变异）型心绞痛继发性心绞痛继发性心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛28不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛特点：特点：n疼痛更强、持续时间更长（超过疼痛更强、持续时间更长（超过15min）可由）可由劳力负荷诱发劳力负荷诱发n较低的活动量即可诱发，休息时也可自发出较低的活动量即可诱发，休息时也可自发出现胸痛现胸痛n卧床休息和含服硝酸酯类药物胸痛缓解不明卧床休息和含服硝酸酯类药物胸痛缓解不明显显n性质呈进行性恶化，大约性质呈进行性恶化，大约30%者可在发作后者可在发作后3月内发生心梗。月内发生心梗。29UAP分组分组n低危组：低危组：新发生的或是原有劳力性心绞痛恶化新发生的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时加重，发作时ST段下移段下移1mm，持续时间，持续时间1mm，持续时间，持续时间1mm，持续时间，持续时间20min30不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛n治疗要点治疗要点n一般处理一般处理u卧床休息、心电监护、吸氧卧床休息、心电监护、吸氧n止痛止痛u吗啡、吗啡、 硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛u钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、 受体阻滞剂受体阻滞剂n抗栓（凝）抗栓（凝）u阿司匹林、低分子肝素阿司匹林、低分子肝素n急性冠状动脉介入治疗急性冠状动脉介入治疗31心绞痛病人的护理心绞痛病人的护理n常用护理诊断及措施常用护理诊断及措施n健康指导健康指导32常用护理诊断常用护理诊断n疼痛疼痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关n活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调有与心肌氧的供需失调有关关n知识缺乏知识缺乏 缺乏控制诱因及预防性药缺乏控制诱因及预防性药物知识物知识nPC：心肌梗死：心肌梗死33疼痛疼痛 与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关n休息与活动：休息与活动：n心理护理：心理护理：n吸氧吸氧n病情观察：病情观察：n用药护理：用药护理：n减少或避免诱因：减少或避免诱因：344、病情观察：、病情观察：n疼痛疼痛n心电图心电图n生命体征生命体征n伴随症状伴随症状355、用药护理、用药护理硝酸甘油硝酸甘油1）含服起效时间）含服起效时间1-3min，半小时作用后消失，半小时作用后消失，15min内可内可连含连含3片片2）有扩冠和降压作用，含服时宜坐位或卧位，防体位性）有扩冠和降压作用，含服时宜坐位或卧位，防体位性低血压低血压3）可扩张头面血管，致面部潮红、头胀痛、头晕等）可扩张头面血管，致面部潮红、头胀痛、头晕等4）见光易分解，防潮解失效）见光易分解，防潮解失效366、减少或避免诱因、减少或避免诱因n调节饮食，避免饱餐调节饮食，避免饱餐n保持大便通畅，忌用力排便保持大便通畅，忌用力排便n调整日常生活与工作量调整日常生活与工作量n减轻精神负担减轻精神负担n保持适当的体力活动保持适当的体力活动 n注意气候变化注意气候变化37健康指导健康指导n调整生活方式调整生活方式u合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神合理膳食、控制体重、适当运动、戒烟、减轻精神压力压力n避免诱因避免诱因n病情自我监测病情自我监测 u胸痛（胸痛（UAP、AMI、不典型、不典型AP）n用药指导用药指导n定期检查定期检查