医学营养学课件第八节三烧伤患者营养

第八节 外科疾病与营养三、烧伤患者的营养n教学内容教学内容n烧伤患者营养素烧伤患者营养素代谢特点代谢特点n烧伤患者的营养烧伤患者的营养治疗治疗n营养方案营养方案n教学目标教学目标n熟悉烧伤患者的代谢特点熟悉烧伤患者的代谢特点n掌握烧伤患者的营养治疗掌握烧伤患者的营养治疗n熟悉烧伤患者并发症的营熟悉烧伤患者并发症的营养治疗养治疗（一）烧伤患者的代谢特点（一）烧伤患者的代谢特点交感神经兴奋交感神经兴奋心血管系统应激心血管系统应激 （心率加快、心（心率加快、心输出量增多）输出量增多）维持脑部血供维持脑部血供代谢反应代谢反应休克期：休克期：12天天（低潮期）（低潮期）感染期感染期（高潮期或分（高潮期或分解代谢期）解代谢期） 康复期康复期（合成代谢期）（合成代谢期）内分泌变化内分泌变化渗血渗液渗血渗液高热感染高热感染创面愈合、植创面愈合、植皮成活率，全皮成活率，全身抵抗力、感身抵抗力、感染不易控制染不易控制超高代谢超高代谢分解代谢期分解代谢期垂体肾上腺功能增进期垂体肾上腺功能增进期烧伤后第烧伤后第3 3天开始，可持续数周或数月天开始，可持续数周或数月促脂肪动促脂肪动员和水解员和水解儿茶酚胺儿茶酚胺甘油甘油脂肪酸脂肪酸糖异生糖异生供能（占总供能（占总供能的供能的8090）糖皮质激素糖皮质激素促生长激素促生长激素胰高血糖素胰高血糖素胰岛素胰岛素 抵抗抵抗血糖血糖尿糖尿糖肝肌糖原分解肝肌糖原分解负氮负氮平衡平衡体重下降体重下降（应激性糖尿病）（应激性糖尿病）1、能量代谢、能量代谢原因：原因：儿茶酚胺儿茶酚胺、皮肤渗液水分蒸发、皮肤渗液水分蒸发（1000ml/d,580kcal/d）、高热）、高热(1015%/1)、循环、循环加快加快（610天达高峰天达高峰）2、蛋白质、蛋白质负氮平衡负氮平衡 钾、磷、锌、硫丢失钾、磷、锌、硫丢失 氮丢失与创伤、烧伤程度（面积）成正比氮丢失与创伤、烧伤程度（面积）成正比n氮丢失氮丢失n尿氮排出尿氮排出n测定尿测定尿3甲基组氨酸甲基组氨酸n全身蛋白、主要为骨骼肌，全身蛋白、主要为骨骼肌，12周周n持续数周、数月：持续数周、数月：n早期：早期：2030g,合并败血症排氮合并败血症排氮6070g,中等烧伤中等烧伤30天，天，pro12kg,fat4kg,大面积大面积4060天天n创面渗出创面渗出（33烧伤、占总丢失氮量的烧伤、占总丢失氮量的1020，2030）n体重下降体重下降n理想：体重下降应控制在理想：体重下降应控制在10n生命危险：体重下降生命危险：体重下降4050（蛋白（蛋白质丢失质丢失2533%）n20%烧伤面积，体重丢失烧伤面积，体重丢失12（3周），周），40，体重，体重22（2个月）个月）3、脂肪、脂肪n糖原储备仅供糖原储备仅供12h用，脂肪动员加速、供能用，脂肪动员加速、供能(8090)及产生甘油糖异生及产生甘油糖异生n蛋白质分解加速，产生氨基酸，供能蛋白质分解加速，产生氨基酸，供能(1222)n脂肪分解代谢在第一天开始，中等创伤时，脂肪分解代谢在第一天开始，中等创伤时，5天内天内脂肪丢失达脂肪丢失达1.52kg,30d达达4kg,严重烧伤，丢失严重烧伤，丢失总量达总量达600g/d.n必需脂肪酸缺乏：亚油酸、花生四烯酸、二十二烷己酸必需脂肪酸缺乏：亚油酸、花生四烯酸、二十二烷己酸4、碳水化合物、碳水化合物n应激性糖尿病：应激性糖尿病：n轻度或中度高血糖，与烧伤程度成正比，但尿中轻度或中度高血糖，与烧伤程度成正比，但尿中无酮体（脂肪氧化无障碍）无酮体（脂肪氧化无障碍）n激素分泌紊乱有关激素分泌紊乱有关n胰岛素胰岛素 抑制糖原异生和分解、促进氨基酸合成抑制糖原异生和分解、促进氨基酸合成n糖皮质激素糖皮质激素 促进糖异生，抑制糖利用促进糖异生，抑制糖利用n儿茶酚胺儿茶酚胺 抑制抑制Insulin分泌，分泌，n生长激素生长激素 促进脂肪分解，游离脂肪酸增加抑制肌肉促进脂肪分解，游离脂肪酸增加抑制肌肉对糖的利用对糖的利用n胰高血糖素胰高血糖素 促进糖原异生促进糖原异生5、矿物质和微量元素、矿物质和微量元素6、维生素、维生素n分解代谢旺盛，分解代谢旺盛，钾钾、铁铁、锌、铜、钙、磷、从、锌、铜、钙、磷、从尿、创面排泄增加尿、创面排泄增加n维生素：维生素：n尿、创面渗液丢失、胃肠吸收减少、尿、创面渗液丢失、胃肠吸收减少、n维生素维生素B、Cn维生素维生素A：增加成纤维细胞增生和肉牙组织羟脯氨酸：增加成纤维细胞增生和肉牙组织羟脯氨酸含量的作用，可促进伤口愈合含量的作用，可促进伤口愈合n维生素维生素E：防止烧伤后动物脑和肝组织中脂质过氧化：防止烧伤后动物脑和肝组织中脂质过氧化物升高和磷脂含量降低。物升高和磷脂含量降低。（二）营养治疗（二）营养治疗n1、水分、水分n创面丢失水分量：创面丢失水分量：nSamdells公式：公式： (25烧伤面积烧伤面积)体表面积体表面积m2=ml/h体温升高，水分丢失增加体温升高，水分丢失增加气管切开，水分丢失增加气管切开，水分丢失增加n每日饮水量应达每日饮水量应达25003500ml2、能量、能量(40%)n公式：公式：TBSA50%以上者以上者n成人：成人： nQ（KJ/d） （ 25kcal) 105KJ 体重体重(Kg)十十（ 40kcal ） 167KJ TBSAn8岁以下儿童岁以下儿童: nQ（KJ/d） 251 (60kcal) 体重体重(Kg)十十146 (35kcal) TBSA n谢伟光提出的公式（补充了解）谢伟光提出的公式（补充了解）n1000 体表面积（体表面积（m2）+25 TBSA=kcal/dn体表面积简化式：体表面积简化式： 体表面积体表面积m2 身高（身高（m）-0.6 该公式可简化为该公式可简化为 TBSA30供能供能40kcal/kg TBSA3070%供能供能50kcal/kg TBSA70供能供能60kcal/kg3、蛋白质、蛋白质n占总能量的占总能量的1520，g/kg.d),716dgn公式计算公式计算n成人：成人：1.0g体重体重(kg)3.0g烧伤面积烧伤面积()n儿童：儿童：3.0g体重体重(烧伤面积烧伤面积()n热氮比热氮比100150kcal:1g,n成年烧伤患者每日蛋白质的摄入量约在成年烧伤患者每日蛋白质的摄入量约在120200g，其中，其中优质蛋白质应占优质蛋白质应占70n支链氨基酸支链氨基酸n亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸n条件必需氨基酸条件必需氨基酸n精氨酸精氨酸n促进蛋白合成，减轻负氮平衡，促进蛋白合成，减轻负氮平衡，n加速能源合成和创面愈合加速能源合成和创面愈合n作用于胸腺与淋巴细胞，增强免疫功能作用于胸腺与淋巴细胞，增强免疫功能n谷氨酰胺谷氨酰胺n肠粘膜细胞、淋巴细胞的代谢能源，预防肠源性感染肠粘膜细胞、淋巴细胞的代谢能源，预防肠源性感染n促进蛋白质合成，增强免疫，促进愈合促进蛋白质合成，增强免疫，促进愈合n蛋氨酸：解毒保肝蛋氨酸：解毒保肝氨基酸比氨基酸比例例4、碳水化物与脂肪、碳水化物与脂肪n碳水化物碳水化物n占总能量的占总能量的5060或或78g/kg.d，400600g/dn防止高血糖防止高血糖n脂肪：脂肪：n占总能量的占总能量的2030，大豆、鸡蛋含必需脂肪酸，大豆、鸡蛋含必需脂肪酸和磷脂丰富的食物和磷脂丰富的食物n2g /kg.d，严重烧伤者可增至，严重烧伤者可增至34n不要过量，以免引起胃肠功能紊乱，损害肝功能不要过量，以免引起胃肠功能紊乱，损害肝功能维生素维生素n 正常量的正常量的10倍倍第三军医大学烧伤研究所第三军医大学烧伤研究所电解质电解质n钠：根据血钠浓度调整钠：根据血钠浓度调整n钾：钾（钾：钾（mmol）氮）氮(g)比为比为56：1nmmoln磷：磷：0.61mmoln锌：锌：1.53n铜：铜：0.07 n铁：铁：1.8 （三）营养方案（三）营养方案n注意事项注意事项n根据病情和病程根据病情和病程n少量试餐，逐渐加量少量试餐，逐渐加量n供给适量营养素供给适量营养素n平衡饮食平衡饮食n根据食欲和消化吸收功能根据食欲和消化吸收功能n注意烧伤部位注意烧伤部位n注意饮食习惯注意饮食习惯n注意餐次安排与用量注意餐次安排与用量n注意烧伤的原因注意烧伤的原因n补充营养的途径：补充营养的途径：n肠内营养结合肠外营养肠内营养结合肠外营养注意事项：注意事项：(1)根据病情和病程根据病情和病程n少量试餐，逐渐加量少量试餐，逐渐加量n40TBSA者，第者，第12天，禁食天，禁食n第第23天，胃肠蠕动恢复，米汤试餐，天，胃肠蠕动恢复，米汤试餐，3次次/d,50100ml/次次n供给适量营养素供给适量营养素n选择清热、利尿、解毒功能的食物，以静脉营养为主选择清热、利尿、解毒功能的食物，以静脉营养为主n试餐：试餐：5的要素饮食的要素饮食5001000ml鼻饲鼻饲n流质：牛奶、鸡蛋羹，增加要素膳浓度和量，总能量流质：牛奶、鸡蛋羹，增加要素膳浓度和量，总能量4001000kcal/d,蛋白质蛋白质2050餐餐8餐餐n合并感染：静脉与口服结合，合并感染：静脉与口服结合，10003500kcal/d,蛋蛋白质白质50150g/d,同时增加要素饮食，能量同时增加要素饮食，能量30004000kcal/d,蛋白质蛋白质100200g/d,n半流质：菜泥、肉泥、面片或面条、鱼米粥、桔汁半流质：菜泥、肉泥、面片或面条、鱼米粥、桔汁n平衡饮食平衡饮食尽早肠内营养尽早肠内营养预防肠源性感染，预防肠源性感染，应激性溃疡应激性溃疡n平衡饮食平衡饮食n30d后，应以肠内营养为主，总能量后，应以肠内营养为主，总能量30003500kcal/d,蛋白质蛋白质100120g/d,食欲差者需要素膳补充，可进食软食（软米食欲差者需要素膳补充，可进食软食（软米饭、鸡丝汤、炒猪肝、烩鱼丸、水果），半饭、鸡丝汤、炒猪肝、烩鱼丸、水果），半量全量，达到高能量高蛋白高维生素的要量全量，达到高能量高蛋白高维生素的要求求（2）根据食欲和消化吸收功能）根据食欲和消化吸收功能n食欲差，消化吸收功能可（舌苔不厚腻）：食欲差，消化吸收功能可（舌苔不厚腻）：n同时鼻饲口服同时鼻饲口服n食欲差，消化吸收功能障碍：食欲差，消化吸收功能障碍：n不宜过分强调补充能量：不宜过分强调补充能量：以防腹泻、胃潴留以防腹泻、胃潴留n蛋白质消化吸收不良：蛋白质消化吸收不良：粪便恶臭，呈碱性粪便恶臭，呈碱性n脂肪消化吸收不良：脂肪消化吸收不良：粪便含脂肪球、腹泻粪便含脂肪球、腹泻n碳水化物吸收不良：碳水化物吸收不良：腹胀、产气、粪便呈酸性或泡腹胀、产气、粪便呈酸性或泡沫样沫样（3）注意烧伤部位）注意烧伤部位n头面部无烧伤头面部无烧伤n口服口服n如头面部烧伤严重，或有呼吸道烧伤、不如头面部烧伤严重，或有呼吸道烧伤、不能张口，或吞咽困难、气管切开不能口服能张口，或吞咽困难、气管切开不能口服者者n可给予高能量鼻饲饮食，如混合奶、匀浆饮可给予高能量鼻饲饮食，如混合奶、匀浆饮食或要素饮食。食或要素饮食。（4）注意饮食习惯）注意饮食习惯n按其口味及饮食习惯单独配制，食物称按其口味及饮食习惯单独配制，食物称重后烹调。重后烹调。n北方人多给予面食，南方人以米饭为主。并北方人多给予面食，南方人以米饭为主。并根据不同口味适当给予葱、蒜、辣椒、醋等根据不同口味适当给予葱、蒜、辣椒、醋等调味，但必须在无消化管出血，不影响病情调味，但必须在无消化管出血，不影响病情的原则下给予。注意食物的色、香、味、形的原则下给予。注意食物的色、香、味、形及烹调方法，品种宜多样化有利于增进食欲。及烹调方法，品种宜多样化有利于增进食欲。n饮食要达到高能量、高蛋白质的要求。饮食要达到高能量、高蛋白质的要求。n应尽量选择营养价值高、质量好、体积应尽量选择营养价值高、质量好、体积小易消化吸收的食物。小易消化吸收的食物。n如高能量面条、高能量蛋糕等。还可以多给如高能量面条、高能量蛋糕等。还可以多给予鸡蛋、牛奶、鱼虾、瘦肉、鸡肉等。必要予鸡蛋、牛奶、鱼虾、瘦肉、鸡肉等。必要时给予浓缩食品，如奶粉、鸡粉、鱼粉、可时给予浓缩食品，如奶粉、鸡粉、鱼粉、可可粉、酪蛋白、葡萄糖、蔗糖、巧克力等。可粉、酪蛋白、葡萄糖、蔗糖、巧克力等。每天至少给每天至少给250g水果，进食软饭的病人应水果，进食软饭的病人应在在500g以上。夏天可多给冰砖、冰棋淋、以上。夏天可多给冰砖、冰棋淋、西瓜等。西瓜等。n饮食中需增加多不饱和脂肪酸饮食中需增加多不饱和脂肪酸n如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予30一一50g,脂脂肪应占总能量的肪应占总能量的30左右。选择含磷脂丰富的食品，左右。选择含磷脂丰富的食品，如蛋黄、豆制品等以预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过如蛋黄、豆制品等以预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。多。n碳水化合物碳水化合物n400一一600g/d为宜，对保肝有利，并能防止酸中毒为宜，对保肝有利，并能防止酸中毒及糖原异生。及糖原异生。n但应以多糖类碳水化合物为主，如浓米汤、米粉、面但应以多糖类碳水化合物为主，如浓米汤、米粉、面粉等，可加一定量葡萄糖和蔗糖，以减少腹胀。粉等，可加一定量葡萄糖和蔗糖，以减少腹胀。（5）注意餐次安排与用量）注意餐次安排与用量n进食应少食多餐，每天进食应少食多餐，每天68餐，甚至餐，甚至10餐，使病人的胃肠能够容纳而不过饱为餐，使病人的胃肠能够容纳而不过饱为限，以保证胃肠管消化功能。限，以保证胃肠管消化功能。n尤其是鼻饲混合奶，每次最多不超过尤其是鼻饲混合奶，每次最多不超过250m1，防止单次过量引起急性胃扩张，防止单次过量引起急性胃扩张或胃潴留等。或胃潴留等。n有气管切开者更应注意不能过多，防止有气管切开者更应注意不能过多，防止发生呕吐，引起吸入性肺炎。发生呕吐，引起吸入性肺炎。 （6）注意烧伤的原因）注意烧伤的原因 n有机磷化学烧伤的病人，每天可给予绿豆汤或百有机磷化学烧伤的病人，每天可给予绿豆汤或百合汤，合汤，2次次/d，连续，连续710d，有较好的解毒效，有较好的解毒效果。具体方法是每次将果。具体方法是每次将125g绿豆煮汤，以喝汤绿豆煮汤，以喝汤为主。为主。n磷烧伤后禁忌进食牛奶和含脂肪较高的食物，因磷烧伤后禁忌进食牛奶和含脂肪较高的食物，因各种脂溶性物质可随同乳糜微粒被机体很快吸收，各种脂溶性物质可随同乳糜微粒被机体很快吸收，而脂溶性毒物在进食脂肪丰富的食物时，其吸收而脂溶性毒物在进食脂肪丰富的食物时，其吸收率明显增加。率明显增加。2、营养输入途径、营养输入途径n肠内营养肠内营养n口服口服n未作气管切开、肠鸣音存在、舌苔不厚腻者，且可预防肠未作气管切开、肠鸣音存在、舌苔不厚腻者，且可预防肠源性感染源性感染n鼻饲鼻饲n口服不能满足营养需要或颜面部烧伤不能口服，或病人拒口服不能满足营养需要或颜面部烧伤不能口服，或病人拒食而消化功能正常者食而消化功能正常者n人工造瘘供给营养人工造瘘供给营养n上消化道烧伤时，如强酸或强碱引起的食道烧伤或肠梗阻，上消化道烧伤时，如强酸或强碱引起的食道烧伤或肠梗阻，经保守治疗，用胃肠减压、中药导泻、抗生素等处理后，经保守治疗，用胃肠减压、中药导泻、抗生素等处理后，病情虽有缓解，但仍不能进食者，可采用空肠造瘘。病情虽有缓解，但仍不能进食者，可采用空肠造瘘。经济、方便、经济、方便、符合生理特点符合生理特点n肠外营养肠外营养n适应症适应症n严重烧伤体重丢失严重烧伤体重丢失40时，或能量需要量时，或能量需要量 (3000kcal)/d,口服和鼻饲不能满足。因胃肠功能紊乱，或并发症不能口服或口服和鼻饲不能满足。因胃肠功能紊乱，或并发症不能口服或鼻饲者，严重电解质紊乱时需要大量补充高渗溶液者，均需静鼻饲者，严重电解质紊乱时需要大量补充高渗溶液者，均需静脉补充营养素及液体。脉补充营养素及液体。n中心静脉置管营养中心静脉置管营养n若为高能量高蛋白溶液为若为高能量高蛋白溶液为高渗性高渗性，对周围静脉刺激大，易发生，对周围静脉刺激大，易发生血栓性静脉炎，故需中心静脉插管补充营养。血栓性静脉炎，故需中心静脉插管补充营养。n 30005000kcal/d,蛋白质蛋白质100200g，高渗葡萄糖（，高渗葡萄糖（25）和高浓度氨基酸（）和高浓度氨基酸（ 4.25 ）n周围静脉营养周围静脉营养n若严重烧伤无完整皮肤供中心静脉插管，且易合并感染，故可若严重烧伤无完整皮肤供中心静脉插管，且易合并感染，故可用脂肪乳剂等静脉注射，因其是用脂肪乳剂等静脉注射，因其是等渗等渗的，能量为的，能量为12kcal/ml,因此可用周围静脉输注，补充较高的能量因此可用周围静脉输注，补充较高的能量n联合输注：联合输注：4氨基酸溶液与氨基酸溶液与5葡萄糖溶液同时输注葡萄糖溶液同时输注n补充维生素、矿物质、必需氨基酸：能量合剂（补充维生素、矿物质、必需氨基酸：能量合剂（ATP、CoA、胰岛素胰岛素4u）3、并发症营养治疗、并发症营养治疗n应激性溃疡应激性溃疡n腹泻腹泻n肝功能障碍肝功能障碍n应激性糖尿病应激性糖尿病n败血症败血症n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭应激性溃疡应激性溃疡n发病情况发病情况n发病率发病率1225，致命性出血率，致命性出血率5n出血时间出血时间515d,包括便血和呕血在内的总出血量包括便血和呕血在内的总出血量450014000ml,HB6080g/L,尿氮排出量尿氮排出量3763g/dn营养治疗营养治疗n禁食，静脉营养禁食，静脉营养n出血停止后，无糖牛奶中和胃酸出血停止后，无糖牛奶中和胃酸,1000ml, 1500mln偏碱性食物偏碱性食物510%的糊精的糊精250ml ,加食盐加食盐1g,PH值值7.0，逐渐增加易消化食物。，逐渐增加易消化食物。腹泻腹泻n细菌引起细菌引起n少渣低脂流质饮食少渣低脂流质饮食n真菌引起真菌引起n大便次数多大便次数多810次次/d,宜禁食宜禁食n大便次数大便次数45次次/d,可用咸米汤，可用咸米汤，56餐餐/d,200ml,逐渐给少渣低脂半流质饮食，可给糖蒜逐渐给少渣低脂半流质饮食，可给糖蒜或盐蒜或盐蒜n饮食过量引起的消化不良性腹泻饮食过量引起的消化不良性腹泻n查明原因，增减相应营养素，可给米汤、藕粉、胡查明原因，增减相应营养素，可给米汤、藕粉、胡萝卜泥、苹果泥等萝卜泥、苹果泥等注意补充电解质注意补充电解质肝功能障碍肝功能障碍n限制脂肪含量，限制脂肪含量，100g 给植物油，少进动物脂肪给植物油，少进动物脂肪 食物清淡，多供给新鲜蔬菜和水果，清热解食物清淡，多供给新鲜蔬菜和水果，清热解毒食物：百合汤、绿豆汤毒食物：百合汤、绿豆汤 增加优质蛋白增加优质蛋白n应激性糖尿病应激性糖尿病n给予给予RInmmol/Ln急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭n30g/d,高碳水化物、高维生素、无盐饮食，高碳水化物、高维生素、无盐饮食，限制钾和水的摄入量限制钾和水的摄入量参考书目参考书目n临床营养学临床营养学，安建钢主编，安建钢主编n临床营养学临床营养学，蔡东联，史琳娜主编，蔡东联，史琳娜主编