基础知识（PPT45页)

保险基础知识风险 保险产生的前提条件风险 无风险就无保险，风险与保险之间存在着内在的必然联系，风险的客观存在是保险产生和发展的自然基础。因此要弄清楚保险是什么，首先就必须弄清楚风险是什么，如何管理风险，什么样的风险可以向保险公司转嫁。前提条件：风险的客观存在物质条件：剩余产品的出现技术条件：概率论与大数法则的出现保险产生和发展的条件风险的概念及构成要素 一般而言，风险与不确定性有关，若某一事件的发生存在着两种或两种以上的可能性，即可认为该事件存在风险。在保险领域，风险特指和损失有关的不确定性，包括发生与否的不确定，发生时间的不确定和导致结果的不确定。风险因素风险因素：会影响某一特定风险事故的发生，或发生的可能性、或损失程度的原因或条件。风险事故风险事故：造成人身伤害或财产损失的偶发事件，是导致损失的直接的或外在的原因。损失损失：非故意的、非预期的、非计划的经济价值的减少。风险构成要素引发或增加导致风险的分类 按风险的产生环境分类按风险的性质分类按风险的对象分类按风险产生的原因分类静态风险动态风险纯粹风险投机风险财产风险责任风险信用风险人身风险自然风险社会风险政治风险经济风险风险管理 控制型风险管理回避回避风险风险（担心飞机出事，不坐飞机）预防风险预防风险 (担心被盗，安装防盗装置 )分散风险分散风险 抑制风险抑制风险财务型风险管理自留风险自留风险 (主动自留、被动自留）转移风险转移风险 （非保险转移 、保险转移 ）可保风险 保险在风险管理中占有重要地位，但是否任何风险都可以向保险人投保呢？可保风险：指可被保险公司接受的风险，或可以向保险公司转嫁的风险。风险不是投机的风险必须是偶然的风险必须是意外的风险必须是大量标的均有遭受损失的可能性风险应有发生重大损失的可能性风险所产生的损失必须是可以衡量的可保风险的条件保险概述 保险的概念 指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。 商业保险 指在既定社会政策的指导下,由国家通过立法手段对公民强制征收保险费，形成社会保险基金,用来对其中因年老、疾病、生育、伤残、死亡和失业而导致丧失劳动能力或失去工作机会的成员提供基本生活保障的一种社会保障制度。社会保险 保险的特征保险一种民事法律关系一种有效的风险管理手段一种有计划的财务安排互助性科学性商品性经济性法律性 保险的分类按保险标的财产保险人身保险按实施方式强制保险自愿保险按承保方式原保险再保险共同保险重复保险 财产保险-以财产及其有关利益为保险标的的保险财产损失保险财产损失保险-以各类有形财产为保险标的 包括：企业财产保险、家庭财产保险、运输工具保险、货物运输保险、工程保险、特殊风险保险和农业保险等种类。责任保险责任保险-以被保险人对第三者的财产损失或人身伤害依照法律应负的赔偿责任为保险标的 包括：公众责任保险、产品责任保险、雇主责任保险和职业责任保险等。信用保险信用保险-以各种信用行为为保险标的 包括：一般商业信用保险、出口信用保险、合同保证保险、产品保证保险和忠诚保证保险等。 人身保险-以人的寿命和身体为保险标的的保险人寿保险人寿保险-以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为给付保险金条件的一种人身保险 包括：定期寿险、终身寿险、两全寿险、年金保险、投资连结保险、分红寿险和万能寿险等。健康保险健康保险-以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险 包括：医疗保险、疾病保险和收入补偿保险等。意外伤害保险意外伤害保险-以被保险人的身体为保险标的，以意外伤害而致被保险人身故或残疾为给付保险金条件的一种人身保险 包括：普通意外伤害保险、特定意外伤害保险等。 保险市场经营主体经营主体保险公司人身险公司人寿保险公司养老保险公司健康保险公司财产险公司财产保险公司信用保险公司农业保险公司保险中介保险代理保险经纪保险公估可经营短期意外险和健康险 保险的功能 保障功能是保险业的立业之基，最能体现保险业的特色和核心竞争力。保险保障功能具体表现为财产保险的补偿功能和人身保险的给付功能。保险保障功能 是指保险公司将保险资金中的闲置部分重新投入到社会再生产过程中所发挥的金融中介作用。资金融通功能 保险的社会管理功能不同于国家对社会的直接管理，而是通过保险内在的特性，促进经济社会的协调以及社会各领域的正常运转和有序发展。包括社会风险管理、社会关系管理、社会信用管理。社会管理功能保险合同 保险合同的概念及要素中华人民共和国保险法第十条规定：“保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。”保险合同要素主体当事人保险人投保人关系人被保险人受益人客体保险利益是与保险人订立保险合同并负有交付保险费义务的保险合同的另一方当事人。指经营保险业务，与投保人订立保险合同，享有收取保险费的权利，并对被保险人承担损失赔偿或给付保险金义务的保险合同的一方当事人。指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人。保险合同中，客体不是保险标的本身，而是投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益，即保险利益。而保险标的则是保险利益的载体。 保险合同基本事项保险合同的内容以保险条款的形式来表现。其内容至少包括：(1)保险合同当事人和关系人的名称和住所；(2)保险标的；(3)保险责任和责任免除(一般都在保险条款中一一列举)；(4)保险期间和保险责任开始时间；（保险责任的开始时间可能与保险期间一致）(5)保险价值；(6)保险金额；（保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额）(7)保险费及支付办法；(8)保险金赔偿或给付办法；(9)违约责任及争议处理；(10)订立合同的时间。 保险合同的特征有偿有偿合同合同 保险保险合同合同保障性保障性合同合同 有条件有条件的双务的双务合同合同附合合同附合合同 射幸合同射幸合同 最大诚最大诚信合同信合同 保险合同的分类按合同性质补偿性保险合同给付性保险合同按保险价值定值保险合同不定值保险合同按保险标的财产保险合同人身保险合同按承保方式原保险合同再保险合同按承担风险责任单一风险合同综合风险合同一切险合同按保险金额与保险价值对比关系足额保险合同不足额保险合同超额保险合同保险原则 保险原则最大诚信原则损失补偿原则有利于被保险人和受益人解释原则近因原则保险利益原则 最大诚信原则 在保险合同关系中对当事人诚信的要求比一般民事活动更严格，要求当事人具有“最大诚信”。保险合同是最大诚信合同。最大诚信的含义是指当事人真诚地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚假、欺骗、隐瞒行为。而且不仅在保险合同订立时要遵守此项原则，在整个合同有效期间和履行合同过程中也都要求当事人具有“最大诚信”。 原因：1、保险经营中信息的不对称性2、保险合同的附合性与射幸性 最大诚信原则的内容：1、如实告知和明确说明2、保证3、弃权与禁止反言 最大诚信原则中华人民共和国保险法：第十五条除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合保险合同成立后，投保人可以解除合同，保险人不得解除合同同，保险人不得解除合同。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险利益原则 保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上的利益。是保险合同是否有效的必要条件。 具备三个条件：保险利益必须是合法的利益、必须是经济利益、必须是确定的利益。 意义：划清保险与赌博的界限、防止道德风险的发生、界定保险人承担赔偿或给付责任的最高限额。中华人民共和国保险法：第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。 财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。人身保险概述 人身保险相关概念人寿保险 定期寿险以死亡为给付保险金条件,且保险期限为固定年限的人寿保险。 终身寿险以死亡为给付保险金条件,且保险期限为终身的人寿保险。 两全保险以在保险期间内死亡或生存至保险期满为给付保险金条件的人寿保险。 年金保险以生存为给付保险金条件,按约定分期给付生存保险金,且分期给付生存保险金的间隔通常不超过一年(含一年)的人寿保险。 分红保险保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余,按一定比例向投保人进行分配的一种人寿保险。 万能保险一种缴费灵活、保额可调整、非约束性的人寿保险，相当于一个定额（或递减）的定期保险与一个递增的累积基金相结合而构成的保险。通常有保底收益。 投资连结保险包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险。 现金价值保单现金价值是投保人在解除寿险合同或合同失效时，保险人将投保人所缴保险费的本利和，在扣除已承担的风险费用，并提存必要的责任准备金之后，向投保人退还保险费。 人身保险相关概念健康保险 医疗保险以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险常用条款：免赔额条款、比例给付条款 医疗费用补偿原则在医疗费用保险中，被保险人通过社保和商业保险（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。 疾病保险以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。 某些特殊的疾病往往给病人带来的是高额的费用支出，如恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植等，构成重大疾病保险。 失能收入损失保险以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 护理保险以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 人身保险相关概念意外伤害保险 人身意外伤害保险以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。 三个条件1、必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。2、被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果。3、意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在着内在的、必然的联系。 按保险风险分类1、普通意外伤害保险普通意外伤害保险所承保的危险是在保险期限内发生的各种意外伤害。2、特定意外伤害保险以特定时间、特定地点或特定原因发生的意外伤害为保险风险的人身意外伤害保险。 按期限分类1、一年期2、极短期3、长期人身保险核保 人身险核保概述 在人身保险中，保险人必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。 核保的必要性：1、核保是保单公平价格的需求2、核保是解决客户逆向选择的有效办法（反保险欺诈）3、核保是保险公司竞争的需要销售人员投保单体检调查问卷契约调查核保信息来源 人身险核保风险因素评估健康因素 年龄 性别 体格 健康状况（既往病史、现病史） 家族史 精神、心理状态非健康因素 职业 生活习惯 生活环境 财务状况 投保动机 投保方式 人身险核保结论标准体承保加费承保除外责任承保延期承保降额承保缩期承保拒保人身保险理赔 人身险理赔概述 保险理赔，是指在保险标的发生保险事故而使被保险人财产受到损失或人身生命受到损害时，或保单约定的其它保险事故出险而需要给付保险金时，保险公司根据合同规定，履行赔偿或给付责任的行为。被保险人或受益人获得人身险保障和实现其保险权益的必经途径保险人履行保险合同义务的具体体现寿险经营品质的具体体现理赔原则： 重合同，守信用 坚持实事求是 主动，迅速，准确，合理 人身险理赔内容1、通常意义上的身故、残疾、重大疾病、医疗、特定疾病之保险金给付2、因发生保险事故而返还保费3、因适用责任免除事由而退还保单现金价值4、因解除保险合同而退还保费5、豁免保费 人身险理赔功能u实现保障u 规范经营u 强化品牌 保障功能是寿险最本质的功能保障功能是寿险最本质的功能 回顾并检验条款规范化回顾并检验条款规范化 回顾并检验业务员品质回顾并检验业务员品质 回顾并检验新契约作业与核保回顾并检验新契约作业与核保等环节管理水平等环节管理水平 相关数据统计分析、反馈提示相关数据统计分析、反馈提示 以合理、便捷服务应得社会信以合理、便捷服务应得社会信赖赖 人身险理赔流程报案提交理赔申请立案受理审核理算结案付款调查调查客户保险公司 人身险理赔流程-提交理赔申请申请项目应备的基本材料文件或单证名称住院津贴2、3、4、5、（6）、13、151. 保险合同2. 理赔申请书3. 门诊病历或急诊病历4. 出院小结/住院病历5. 医疗费用收据原件、费用清单（津贴型可提供复印件）6. 意外事故证明7. 鉴定报告8. 重大疾病相关证明（组织病理、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果资料）9. 死亡证明10.殡葬/火化证明11.户籍注销证明12.宣告死亡判决书13.被保险人有效身份证件14.受益人有效身份证件、与被保险人的关系证明15.受益人账户复印件（选择转账）注：（6）仅针对意外需提供住院医疗2、3、4、5、（6）、13、15门诊医疗2、3、5、（6）、13、15重大疾病1、2、3、4、8、13、15疾病残疾1、2、3、4、7、13、15疾病身故1、2、3、4、9、10、11、14、15意外伤害残疾1、2、3、4、6、7、13、15意外伤害身故1、2、6、9、10、11、14、15宣告死亡1、2、11、12、14、15 人身险理赔流程-提交理赔申请 关于身份证件1、身份核实2、反洗钱要求 在受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如果金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，保险公司应当核对受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人与受益人之间的关系，登记受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或影印件。 关于理赔申请诉讼时效中华人民共和国保险法：第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人身险理赔流程-医疗调查 医疗机构病历管理规定（2013年版）： 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 人身险理赔流程-医疗险理算 条款约定平安附加住院费用医疗保险（A）：住院费用保险金: 被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（同签发同签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。 社会医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新农村合作医疗 城乡医疗救助 人身险理赔流程-医疗险理算 医保三目录：城镇职工基本医疗保险药品目录城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围 目录分类：“甲类目录”的药品主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。甲类药品按基本医疗保险的规定支付，“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。乙类药品先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。“丙类目录”的药品，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。 人身险理赔流程-医疗险理算 举例：张某住院10天花费10000元，其中甲类药品2000元，乙类药品1000元，丙类药品500元，甲类诊疗费用2500元，乙类诊疗费用2000元，丙类诊疗费用1500元，床位费500元。假定乙类药品比例自付10%，乙类诊疗项目比例自付20%，床位费每日限额报销30元。社保报销比例为80%，起付线为500元。保险公司报销比例为90%，免赔额100元。医保范围外费用=1000*10%+500+2000*20%+1500+（500-30*10）=2700医保范围内费用=10000-2700=7300社保报销金额=（7300-500）*80%=5440保险公司报销=（7300-5440-100）*90%=1584