医院感染管理 尿路感染

重点难点医院内尿路感染是指患者在入院时没有尿路感染的症状，而在其住院48小时后出现症状，尿培养有细菌生长。医院内尿路感染的定义上尿路感染（为肾盂肾炎）下尿路感染（为膀胱炎、尿道炎）复杂性尿感非复杂性尿感尿路感染的分类40%医院获得性的尿路感染的流行 每年约有60万名患者发生医院获得性尿路感染 尿路感染占医院感染的40 导尿管相关感染占80院内感染40.00%尿路感染80%留置导尿引起其它泌尿系统感染其他院内感染导尿管相关尿路感染是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。导尿管相关尿路感染定义患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热。并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。临床诊断病原学诊断在临床诊断基础上，符合以下条件之一： 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养G+球菌104cfu/ml，G-杆菌105cfu/ml。 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml。 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据。无症状性菌尿症 患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养G+球菌104cfu/ml，G-杆菌105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。导尿管的种类 单腔导尿管：一次性非留置性导尿 菌状导尿管：耻骨上膀胱造瘘 尖头导尿管：前列腺肥大 气囊导尿管：临床常用金属导尿管：尿道口狭窄普通导尿失败导尿管的种类 安全套导尿管安全套导尿管导致的尿路感染只有普通尿管的1/5倍 仅能短时期内使用 不适合于痴呆患者使用 一次性导尿 留置导尿短期导尿（28天） 间歇导尿 耻骨上引流 阴茎套引流导尿的方式 约有15-25的病人在住院期间留置尿管 多数在ICU或者急诊室使用（ICU：60-90） 我国ICU内尿管平均使用率为86% 40-50%的病人没有留置尿管的指征置入尿管的适应症急性尿潴留或尿路梗阻手术期间的选择性使用会阴和骶尾部伤口的尿失禁病人临终关怀/安慰治疗/姑息治疗创伤/手术后需要制动的患者入院前长期留置尿管急性尿潴留或尿路梗阻 急性尿潴留：可能是药物治疗引发，脊髓外伤或神经性膀胱疾病。 尿路梗阻：如前列腺肥大造成梗阻，尿路梗阻相关性全身水肿，尿血凝块造成梗阻。手术期间的选择性使用 泌尿外科手术或其他靠近生殖泌尿道组织结构的手术 预期手术时间较长，有大剂量液体的输注，或在手术中需要对尿量进行监测 脊柱或硬外膜麻醉可能造成尿潴留；应预防性安置导尿管会阴和骶骨部位伤口的失禁病人治疗 该指征为相对性指征，当认为尿失禁可能增加伤口处的皮肤破损时选择使用 该指征为相对性指征。当病人生命处于终点，可以根据病人的愿望给予最舒适的护理临终关怀/安慰治疗/姑息治疗创伤/手术后需要制动的患者胸廓或腰柱易变型复杂的搓伤如骨盆粉粹性骨折入院前长期留置尿管病人在家或者其他护理机构中长期留置尿管不适当的安置 重症监护外的尿量监测 尿失禁 病态肥胖症 行动不便 意识错乱或痴呆 病人要求重症监护外的尿量监测包括:肾衰竭病人的尿量监测充血性心衰竭病人使用利尿药物的监测解决方法:病人使用尿壶（男）/尿盆（女）计算尿量每日称量病人体重尿失禁尿失禁不应该是安置留置尿管的理由。病人入院前在家或其他护理机构留置导尿管来处理尿失禁是可以的。对尿失禁病人应保持皮肤的完整性以及避免继续留置尿管。可能解决的方法涂抹油霜保护皮肤进行排便训练:(病人使用便盆或养成定时入厕的习惯)随时检查床单，如有尿湿应及时更换病理性肥胖和行动不便病理性肥胖症不是留置尿管的理由。病人在入院前可以正常排尿。病人肥胖和行动不便造成更多不适当的插尿管现象，可能造成患者行动上 “雪上加霜”。意识错乱或痴呆精神意识混乱或痴呆的患者不应该置入尿管,除非该名患者具有其他置入尿管的指征病人要求 虽然有可能被患者要求医护人员为其置入尿管，但通常不要安置，除非患者已到了生命的终点。 患者的方便:例如：病人使用利尿药物不愿意频繁起床教育是关键！告知患者置入尿管的危险：尿路感染、皮肤破溃、形成深部静脉血栓、行动不便导致的肺炎 导尿管的放置会破坏泌尿系统的防御机制而引起尿路感染 对尿道和膀胱的机械损伤 行动障碍 (限制患者行动)*压迫性溃疡?跌倒?延长住院时间?*Saint S,Ann Intern Med 2002; 137: 125-7“ Catheterising patients places them in significant danger of acquiringa urinary tract infection”接受尿路插管的患者都存在获得尿路感染的显著危险！Pratt et al.,Journal of Hospital Infection (2001) 47: S39-S4616-25%的住院患者有留置导尿管每天有3-10%的导尿患者获得菌尿症10-25%的菌尿症患者将出现尿路感染尿路感染患者中有1-4%发展为菌血症菌血症患者中死亡率占13-30%来自美国的报道增加三倍发病率(Saint et al., 2002)延长至少三天的住院日(Plowman et al., 1999)增加手术部位感染的风险(Salgado et al., 2004)肾炎、尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎(Salgado et al., 2004)50%40%30%20%10%0%(密闭排尿系统)100%90%80%70%60%1st week4th week50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%At Placement4th dayBacteriuria发生导尿管相关感染（开放排尿系统）尿管使用天数增加感染的风险 一天: 5% 一周: 25% 一月: 100%发生导尿管相关感染CAUTI危险因素 患者方面年龄性别基础疾病免疫力其他健康状况等 导尿管置入与维护方面导尿管留置时间导尿管置入方法导尿管护理质量抗菌药物临床使用等危险因素相对危险度（RR）插管时间6天5.1-6.8女性患者2.5-3.7手术室外插管2.0-5.3泌尿诊疗2.0-4.0其他部位感染2.3-2.4糖尿病2.2-2.3营养不良2.4氮质血症(肌酸酐2.0mg/dl)2.1-2.6输尿管支架2.5排出尿量2.0尿管放置低于膀胱且高于集尿袋1.9抗菌药物治疗0.1-0.4导尿管相关感染的危险度分析Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6更为少见通过淋巴管交通支直接感染十分罕见 外伤或邻近肾脏的脏器有感染时，细菌直接侵入肾脏尿路感染途径上行感染（逆行感染）最常见正常寄生菌机体抵抗力下降或尿道粘膜损伤细菌物毒力大血行感染：较为少见，比较多见于新生儿感染灶的细菌经血流到达肾脏（败血症）淋巴管感染导尿管伴随性菌尿发生的途径 腔外途径感染66%引起CAUTI的发生来自于腔外途径主要环节是细菌在尿道口的污染和定植只要导管存在，细菌很难排除 腔内途径感染导尿管与引流袋连接处细菌上行进入膀胱集尿袋放尿口污染膀胱冲洗引起外源性感染，促进耐药菌群的生成 不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危险因素Maki, Emerg Infect Dis 2001; 7: 1-6病原体进入留置尿导管的途径示意图腔内途径密封管路的破损集尿袋的污染腔外途径早期（插管时）晚期（毛细作用）男性常见女性常见CAUTI常见病原菌 Escherichia coli（大肠埃希菌） Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌） Proteus spp.（变形杆菌） Enterococcus spp.（肠球菌） Pseudomonas spp.（铜绿假单胞菌） Enterobacter spp.（肠杆菌） Serratia spp.（粘质沙雷菌） Candida spp.（念珠菌）CAUTI置管前感染预防要点 严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿 男性尿失禁患者可采用外收集装置，如尿套 脊髓损伤患者可采用间歇性导尿 非采用留置导尿时，缩短留置时间CAUTI置管前感染预防要点 仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应使用CAUTI置管前感染预防要点 根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染CAUTI置管前感染预防要点 对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置。 告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后注意事项。CAUTI置管时感染预防要点 医务人员严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。CAUTI置管时感染预防要点 严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。CAUTI置管时感染预防要点 充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。 男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。 女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。CAUTI置管时感染预防要点 导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入1015毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应重新更换尿管。CAUTI置管后感染预防要点 妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。CAUTI置管后感染预防要点 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。CAUTI置管后感染预防要点 应使用个人专用收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。日本尿壶与便盆的消毒CAUTI置管后感染预防要点 留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。 留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。膀胱穿刺术CAUTI置管后感染预防要点 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 膀胱冲洗本身可对膀胱壁产生机械性损伤，膀胱黏膜受损；加上操作时护理人员无菌操作不严，操作不当，导尿管腔内的尿液反流入膀胱，反而加重尿路感染。CAUTI置管后感染预防要点 保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应进行消毒。 留置导尿管期间，应每日清洁或冲洗尿道口。 患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。CAUTI置管后感染预防要点 长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。 若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应立即更换导尿管。 患者出现尿路感染时，应及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。CAUTI置管后感染预防要点 每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。CAUTI置管后感染预防要点 对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应训练膀胱功能。训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。每2小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促使膀胱功能的恢复。 医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。CAUTI Prevention Bundle核心策略尿管的适应征应尽早拔出尿管人员的无菌技术培训导尿系统的密闭尿液排出通畅手卫生和标准预防补充策略选择其他导尿管用超声评估尿量用抗菌剂处理导管定期更换集尿袋细菌培养的评估使用消毒液清洗尿道小结思考题导尿管相关尿路感染定义?导尿管相关尿路感染的预防措施?