分泌性中耳炎诊断与治疗指南讲诉

分泌性中耳炎诊断与治疗指南主要内容 分泌性中耳炎的定义 美国2004年分泌性中耳炎指南解读分泌性中耳炎的定义 分泌性中耳炎（分泌性中耳炎（secretory otitis mediasecretory otitis media，SOMSOM）：）：不伴有急性中耳炎的症状和体征的中耳积液。 同义词：同义词：渗出（液）性中耳炎（otitis media with effusion，OME），浆液性中耳炎（serous otitis media），粘液性中耳炎（mucoid otitis media），卡他性中耳炎（catarrhal otitis media），非化脓性中耳炎（non-suppurative otitis media）等等。 目前国内外文献中大多称为OME。新指南背景 该指南不适合12岁以上人群(12岁以上患儿OME发生率低，自然病程有别于12岁以下患儿，可能很快对发育造成影响。 该指南针对的是2月12岁的患者伴有或不伴有发育异常或对OME所造成的后果的易感人群，就诊断、检查和治疗提出建议和诊治的适宜途径。 其目的在于为儿童保健提供帮助，为基础护理及临床护理专家、医士、专科医师、言语病理学家、儿童发育方面的专家提供参考。该指南申明不作为OME儿童的评估的核心指南，仅仅为基础护理和临床医师在制定治疗方案时提供一个循证医学的框架。也不代替临床医师在临床中的处理意见，不规定所有OME患儿的诊治应该遵循此指南。新指南背景 1994年制定的分泌性中耳炎(OME)临床指南是针对13岁儿童，不伴有颅面及神经系统发育异常； 新的指南则针对2月12岁患儿，伴有或不伴有发育异常(言语语言发育)及其并发症。 参与新指南制定的机构：美国儿科协会(American Academy of PediatricsAAP)，美国家庭医师协会(American Academy of Family Physicians)，美国耳鼻咽喉头颈外科协会(American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery)，美国健康研究及质量委员会(Agency for Healthcare Research and Quality)。 参与制定新指南制定的人员由儿童初级保健、耳鼻喉科科学、传染病学、流行病学、听力及言语学、临床高级护理和医学情报专家组成。新指南背景 该指南从1 1个方面进行循证医学研究并提出建议，包括：鼓气耳镜、鼓室压图和筛查；病例记录；高危儿童确定；观察性等待；药物治疗；听力学及言语评估；严密随访；转院；外科治疗；补充及替代治疗；抗过敏治疗。气压耳镜、鼓室压图及筛查 气压耳镜和鼓膜切开术是诊断OME的金标准：由于气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94 ，特异性为80 ，并且方法简单可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊断方法，并以此进行OME与AOM鉴别。 由于基层人员培训的不同可造成诊断水平的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。气压耳镜、鼓室压图及筛查 气压耳镜：由于气压耳镜的敏感性和特异性高，敏感性为94 ，特异性为80 ，并且方法简单可靠，价格便宜，所以被强烈推荐作为OME的基本诊断方法，并以此进行OME与AOM鉴别。 由于基层人员培训的不同可造成诊断水平的差异。在诊断不肯定时，可进行鼓室压图检查。气压耳镜、鼓室压图及筛查Copyright 2003 American Academy of PediatricsJones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Jones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Fig 1. Performance of the 40 participants on videotaped otoendoscopic Fig 1. Performance of the 40 participants on videotaped otoendoscopic examination: static accuracy versus pneumatic accuracyexamination: static accuracy versus pneumatic accuracyCopyright 2003 American Academy of PediatricsJones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Jones, W. S. et al. Pediatrics 2003;112:510-513Fig 2. Correlation of the 40 participants pneumatic test scores on the Fig 2. Correlation of the 40 participants pneumatic test scores on the videotaped otoendoscopic examination with percent Absolute Improvementvideotaped otoendoscopic examination with percent Absolute Improvement气压耳镜、鼓室压图及筛查 鼓室压图(tympanometry)和声反射(acoustic reflectometry)：是气压耳镜方法的有效补充。与鼓膜切开相比，其敏感度为81 ，特异度为74 ，临床中被广泛应用于疗效评定。 对于不同年龄的患者，其检查的探测音和方法有所不同。建议：4月患儿：使用226的探测音；2岁儿童：使用分析频谱的声反射检查，该诊断方法的价格相对便宜。气压耳镜、鼓室压图及筛查气压耳镜、鼓室压图及筛查 筛查：一般适合筛查的是发病率高的疾病，并对该疾病有敏感和特异的检查方法，并且筛查对早期诊断和治疗有帮助。 该建议是由随机对照大样本人群研究中得出的结论，有新西兰和加拿大等机构的研究结果。主要认为OME虽然发病率高，但又是自限性疾病。筛查不能缩短病程，对患儿智力、语言学习和表达能力没有帮助。气压耳镜、鼓室压图及筛查ConclusionsThere is insufficient evidence ConclusionsThere is insufficient evidence to support to support attempts at early detection of OME in the first 4 attempts at early detection of OME in the first 4 years of life in the asymptomatic child to prevent years of life in the asymptomatic child to prevent delayed language development.delayed language development.(Arch Dis Child 2001;85:96103)85:96103)病例记录 病例记录的内容应该包括：侧别；持续时间；临床症状及相关症状；严重程度；家人对手术的态度；有无合并其他病症和需要同时手术的情况；全身状况和有无手术禁忌。 对于有症状患者，病例记录内容包括：轻微的间歇性耳痛耳胀满感；婴儿则表现为抓耳、易激惹和睡眠易醒；婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源；听力下降；反复发作AOM，并在发作间歇期持续的OME；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨拙、大运动系统发育迟缓；言语语言发育迟缓。高危儿童确定 该指南列举了影响言语语言发育的高危因素： (1)永久性听力下降； (2)言语语言发育迟缓或障碍； (3)自闭症； (4)与遗传有关的综合征、颅面发育异常 等所引起的认知、言语表达障碍及发 育迟缓；失明或不可逆视力严重损伤； (5)腭裂高危儿童确定观察等待 建议OME的患者应该严密观察3月，因为OME为自限性疾病，有一定的自愈率。 OME是否自愈取决于病因及积液时间的长短。 AOM发作后遗留的OME患者，约75 90在3月时可以自愈；约55OME患者可在3月时自愈； 约13的患儿可能加重。 在起病时间不祥的24岁患儿中，约25的患儿自愈时间为3个月。2岁以上双耳OME、病程在3月以上患儿，在6l2月时其自愈者约为30。观察等待 观察等待期间的处理：对于处于观察阶段的非高危患儿，无论是药物还是手术干预则百害而无一利，而观察等待对非高危患儿则无害处。 需要告知家人患儿听力差，尤其是双耳OME患者；制定改善患儿聆听和学习环境的措施和方案；定期复查，并进行气压耳镜和鼓室压图检查。 改善聆听环境的措施包括：说话时在3英尺内；将周围干扰的声响关掉如电视机、音乐；面对患儿说话时，做到口齿清晰等。药物治疗 药物疗效短暂而有限，副作用多，不推荐使用 不主张长期使用抗生素治疗OME。 鼓膜充血不应该成为抗生素应用的指征(有5OME患儿亦可表现为鼓膜充血)。 不主张联合使用抗组胺药及减充血剂，因为他们的副作用明显。 不主张普遍地长期使用口服激素治疗，鼻喷激素也无疗效。 尚无证据支持咽鼓管通气、口服或鼓室内注射粘液促排剂及其他药物的治疗作用。药物治疗Arch Pediatr Adolesc Med. 2001;155:641-647.听力学及言语评估 OME持续3月以上，严重的听力减退并出现了言语语言发育迟缓和学习障碍时，建议应该进行听力学及言语评估。 OME的筛查和监控对非高危患儿的言语语言发育无影响，但是，长期的听力下降对患儿的言语水平及智力水平将造成危害。 OME的听力损失水平一般为050dBHL (500，1 000，2 000和4 000Hz)，其中50为25dBHL，2o 的患儿听力损失大于35dBHL。严密观察 对于OME持续很长时间的非高危患儿，应该每隔36月复查一次，直到渗出液消失、没有明显的听力下降，鼓膜和中耳结构无异常。 无症状或能够自愈OME，既使OME持续时间超过3月，也无需干预。但是，在决定观察时需要确定有无引起不良后果的危险因素存在和估计能否自愈。 只要OME持续存在，则患儿就存在引起不良后果的风险。就需要再次考虑迅速进行干预。严密观察 将耳机给声或声场测试所得出的较好耳的听力水平分为3级，并根据不同的听力水平给出建议： (1)=40dB (至少为中度听力损失)全面的听力 学检查，如果听力一直保持此水平，则建议手术以避免此听力水平造成言语语言发育和学习困难； (2)2139dB(轻度听力损失)全面的听力学检查，根据个体情况处理，如积液的时间、严重程度、家人意见及改善患儿的聆听和学习环境；假如鼓膜没有置管，并且OME持续存在，每36月复查听力； (3)4岁)；鼓膜置管+腺样体切除(4岁)。 再次手术时，鼓膜置管尤其适合于高危患儿并且必须根治OME患儿，和鼓膜、中耳粘膜有明显炎症的患者。补充或替代性治疗 常见的补充及替代疗法包括推拿按摩、限制饮食(如限制奶制品)、中草药、补品、针灸、中药及同种疗法。抗过敏治疗 长期以来一直怀疑OME和过敏因素两者间存在着某种关系，在疗效和病因学上进行科学考证，认为抗过敏治疗的研究资料缺乏前瞻性、对照研究和足够的证据和数字证实。 OME患者中存在过敏的患者报道为10 80不等。 在报道时，病史、体格检查、皮肤划痕试验、鼻分泌物涂片、血浆的IgE检查、嗜酸细胞计数和渗出物中炎性介质检测也不十分统一。总 结 该指南是一个基于循症医学的临床指南。 该指南目的是为2月12岁儿童的分泌性中耳炎的诊断、监测及治疗提供参考。 着重强调OME适宜的诊断方法，并在选择各种治疗方案如观察等待、药物治疗、转入上级医院和手术治疗方面提出了建议。为基层医院的医师和其他儿保人员在处理儿童的OME方面提供帮助。结 语 由于医疗体制和模式的不同以及中国的国情，不建议完全照搬美国标准。 该标准是基于循症医学的研究结果，参与制定该标准的绝大多数人员为非耳鼻咽喉领域专家，仅仅对过去的文献加以总结和考证，同时针对基层医生的建议较多，不能完全适合我们三级甲等医院所遇到的情况。 该标准也不十分完美，如鼓膜置管应该留置多长时间并无建议和循症医学证据。但是对临床仍有参考价值。 对于我国的耳科医师今后如何进行前瞻性的随机对照的多中心临床研究有参考意义。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。