休克血流动力学

2022-6-291CASEv黄某， 男，47岁v“体检发现肝脏占位10天”入院v既往乙肝小三阳，HBV-DNAv22/8 左半肝切除术l 病理：HCC2022-6-292CASEv 术中：腹腔广泛粘连，失血1200mlv 术后：1小时内引流400mlv2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔 干纱加压、输血制品l 手术时间：7h；l 术中出血：2900ml；l 术中尿量：1000ml；l 术中补液：7850ml；v 术后顺利拔管，转回病房 Hb90g/L2022-6-293CASEv23/8 术后第一天l T 38.4 l腹腔引流多 Hb 50g/L lBP 70/40mmHg lSpO2 85%（ 4L/min鼻导管吸氧）l扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善2022-6-294CASE v转入情况 23/8 3:30Aml T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80 l 双肺粗湿啰音，右上腹压痛l Lac mmol/L，CVP 8mmHgv 气管插管 l PaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140 l 液体复苏v 2022-6-295CASE v转入情况l T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80 l 双肺粗湿啰音，右上腹压痛l Lac mmol/L，CVP 8mmHgv 气管插管、积极液体复苏 MAP仍 65mmHgv 诊断？ 休克2022-6-296诊断v低血容量性休克v感染性休克v心源性休克v梗阻性休克v过敏性休克2022-6-297CASEv低血容量性休克？v外科手术后v失血量大v腹腔引流多v血色素下降 50g/Lv感染性休克？v手术时间长v腹腔粘连v2次开腹v发热v双肺湿啰音vWBC 25 109/LvPCT 90ng/ml2022-6-298CASE心衰？血流动力学监测v漂浮导管v微截流vPiCCO2022-6-2992022-6-2910血流动力学监测v SWAN GANZ2022-6-2911诊断v失血性休克v肺部感染 + ARDSv腹腔感染？ 感染 + SIRS + 低血压 = 感染性休克 T HR RR WBC 难以逆转难以逆转CO SVR 2022-6-2912 复苏复苏目标： 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg SCVO2 70%或SVO265%？2022-6-2913治疗v 是否需要液体复苏？l 感染性休克l 组织灌注差l PAWP低v 是否有容量反应性？l PLR(+) SV？v 液体的选择？l 晶体或胶体扩容对病人预后的晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异影响并没有差异2022-6-2914治疗v 血管活性药物l ？特利加压素l YES 4mg/dv CVP达标，但SvO2 偏低l RBC 4u Hct 大于30%l 多巴酚丁胺2ug/kg/min液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素CVP已经达到目标，但是SvO2仍旧不能达到65%，输注浓缩红细胞悬液使Hct 30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20gkg-1min-1）2022-6-2915治疗v经验性应用泰能+稳可信v晶体+胶体 复苏v血管活性药物 去甲肾上腺素+特利加压素v输CRBC v多巴酚丁胺强心vCRRT清除炎性介质 治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）治疗v液体复苏2022-6-29162022-6-2917复苏2022-6-2918治疗v 第3天l 休克纠正l 停用特利加压素v 是否需要液体复苏l 休克纠正l PAWP升高v 是否有容量反应性l PLR （-）l SV102022-6-2919治疗v 8-25v 8-27入ICU第4天2022-6-2920治疗v 强心利尿，限制入量，控制出量l AKA l CRRT负平衡l 第 天 尿量恢复 ml/d2022-6-2921治疗v 8-28 第5天v 8-30 第7天2022-6-2922预后v 8-30 停用血管活性药v 9-2 脱机拔管v 9-5 转出ICUv 9-22 出院v 9-142022-6-2923诊断v低血容量性休克v感染性休克v心源性休克v梗阻性休克v过敏性休克2022-6-2924Surgical intensive care medicine 2ed.2022-6-2925致谢感谢中山一院重症医学科各位老师的悉心指导